金 蕾，楊耀芳，魏新萍，儲(chǔ)繼志，陳家儀(.上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 2002； 2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 2099)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與用藥分析。E-mail：jinlei_612@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥理學(xué)。E-mail：yang.yao.fang@126.com

1 398張門(mén)診高齡患者抗高血壓藥處方用藥分析Δ

金 蕾1*，楊耀芳1,2#，魏新萍1，儲(chǔ)繼志1，陳家儀1
(1.上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201102； 2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 201199)

目的：探討門(mén)診高齡患者抗高血壓藥處方用藥情況，為合理用藥提供參考。方法：選取上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2017年1—6月門(mén)診高齡患者(年齡≥85歲)抗高血壓藥處方1 398張，采用用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)分析法，對(duì)高齡患者抗高血壓藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：1 398例高齡患者中，85～90歲患者所占比例最大(79.40%，1 110/1 398)；女性患者所占比例(62.80%，878/1 398)高于男性(37.20%，520/1 398)。DDDs排序居前3位的抗高血壓藥種類分別為鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑和β受體阻斷劑；DDDs排序居前3位的藥品依次為苯磺酸左旋氨氯地平片、纈沙坦膠囊(國(guó)產(chǎn)藥)和酒石酸美托洛爾片(非國(guó)產(chǎn)藥)。結(jié)論：我院門(mén)診高齡患者抗高血壓藥的使用基本合理，但也存在一些問(wèn)題。臨床不僅應(yīng)根據(jù)高齡患者的特點(diǎn)選擇合適的抗高血壓藥種類，而且需要考慮藥物效能，選擇正確的劑量。

抗高血壓藥； 高齡患者； 用藥頻度； 藥物利用指數(shù)； 用藥分析

目前，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，去各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的高齡患者也隨之增多。高血壓病為老年人群最常見(jiàn)的慢性病之一，老年高血壓病患者占高血壓病總患者數(shù)的60%～70%；同時(shí)，高血壓病又是引發(fā)腦卒中、冠心病等的重要誘因[1-2]。據(jù)報(bào)道，全世界每年有1 200萬(wàn)人死于與高血壓病有關(guān)的疾病，其中老年高血壓病作為高血壓病的特殊類型而受到越來(lái)越多的關(guān)注[3-4]。高血壓病的治療應(yīng)以藥物治療為基礎(chǔ)，結(jié)合新技術(shù)、新方案，共同控制血壓至目標(biāo)水平[3]?，F(xiàn)對(duì)上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門(mén)診高齡患者抗高血壓藥處方用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床用藥提供可靠的參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源

2017年1—6月我院門(mén)診處方共176 808張，從中抽取每個(gè)月第2周(7 d)抗高血壓藥處方，共18 848張(占10.66%)。18 848張門(mén)診抗高血壓藥處方中，高齡患者(≥85歲)處方1 398張(占0.79%)，涉及高齡患者1 398例。其中男性患者520例(占37.20%)，女性患者878例(占62.80%)；年齡85～104歲，平均(88.16±2.93)歲。我院門(mén)診抗高血壓藥種類包括鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、β受體阻斷劑(β-receptor blocker，β-RB)、α1受體阻斷劑(α1-receptor blocker，α1-RB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)及其他類。

1.2方法

采用Excel軟件對(duì)門(mén)診高齡患者抗高血壓藥使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。限定日劑量(defined daily dose，DDD)即用于主要治療目的的成人藥物平均日劑量，依據(jù)《國(guó)家基本藥物處方集》(2012年版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)及藥品說(shuō)明書(shū)等，并結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)際情況確定。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，用以衡量藥物使用頻度的高低，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻度越高；限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，用來(lái)衡量該藥治療費(fèi)用的高低，DDC越低，表明日均治療費(fèi)用越低；藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間(d)；排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)[5-6]。

2 結(jié)果

2.1高齡患者的年齡分布

1 398例高齡患者中，85～90歲患者所占比例最大，為79.40%(1 110例)；其次為>90～95歲患者，占18.31%(256例)；另外，>95～100歲患者26例(占1.86%)，>100歲患者6例(占0.43%)。

2.2各類抗高血壓藥總體使用情況

我院門(mén)診18 848張抗高血壓藥處方總金額為205.408 5萬(wàn)元，其中高齡患者抗高血壓藥處方金額為14.952 9萬(wàn)元。ARB、CCB及ACEI銷售金額占門(mén)診高齡患者抗高血壓藥處方金額的比例依次為31.22%、28.06%、2.52%；ARB銷售金額占門(mén)診高齡患者抗高血壓藥處方金額及其占門(mén)診抗高血壓藥處方總金額的比例均居首位；CCB的DDDs排序居首位，見(jiàn)表1。

2.3國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥各品種使用情況

我院門(mén)診26個(gè)國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥品規(guī)中，CCB有9種，ARB有8種，其他類有3種，其余2類各有1種。DDDs排序居前3位的藥品分別為苯磺酸左旋氨氯地平片、纈沙坦膠囊和厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片；氯沙坦鉀片和富馬酸比索洛爾片的DDC>3.00元，硝苯地平片和復(fù)方利血平片的DDC<0.10元，其DDC相差高達(dá)30多倍；拉西地平片、吲達(dá)帕胺膠囊、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、門(mén)冬氨酸氨氯地平片的DUI=1.00；纈沙坦膠囊的使用率最高，馬來(lái)酸依那普利片的使用率最低，見(jiàn)表2。

表1 1 398張門(mén)診高齡患者處方各類抗高血壓藥總體使用情況Tab 1 Whole application of antihypertensive drugs for elderly patients in 1 398 outpatient prescriptions

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”indicates no relevant data available

2.4非國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥各品種使用情況

我院門(mén)診10個(gè)非國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥品規(guī)中，酒石酸美托洛爾片(25 mg)的DDDs排序居首位，苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片分列第2、3位；纈沙坦膠囊的DDC最高，酒石酸美托洛爾片(50 mg)的DDC最低，其DDC相差10倍；各藥品的DUI均在0.98～2.02之間；酒石酸美托洛爾片(25 mg)與苯磺酸氨氯地平片的使用率較高(均>8%)，其余品種的使用率均<6%，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1銷售金額及使用率排序居前3位的抗高血壓藥使用情況

我院門(mén)診銷售金額及使用率排序居前3位且同步的為國(guó)產(chǎn)纈沙坦膠囊、苯磺酸左旋氨氯地平片和厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，處方診斷除“高血壓病”外，還合并其他診斷，如“冠心病”“缺血性心臟病”“心功能不全”及“心房顫動(dòng)”等心血管病和“糖尿病”，高血壓病特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群?！吨袊?guó)高血壓基層管理指南》明確指出，老年(≥65歲)高血壓病患者常伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施，選用合適的抗高血壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓[7]。纈沙坦降壓起效較快、半衰期長(zhǎng)，具有保護(hù)心腎等特點(diǎn)，尤其對(duì)高血壓病合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿及蛋白尿患者有益[7]。研究結(jié)果顯示，苯磺酸左旋氨氯地平在治療老年高血壓病的同時(shí)可縮小頸動(dòng)脈硬化斑塊[8]；其通過(guò)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶3的表達(dá)，增加兔腹主動(dòng)脈球囊內(nèi)皮損傷斑塊的穩(wěn)定性，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[9]。厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片為ARB/利尿劑復(fù)方制劑，可明顯降低老年高血壓病伴2型糖尿病患者的血壓，并能協(xié)助降糖[10]。因此，上述藥品是治療高血壓病的理想藥物。雖然《中國(guó)高血壓基層管理指南》常用抗高血壓藥中未列入厄貝沙坦氫氯噻嗪，但還是符合《中國(guó)高血壓基層管理指南》中ARB可與小劑量噻嗪類利尿劑合用的治療原則。非國(guó)產(chǎn)藥中，CCB類藥物苯磺酸氨氯地平片的銷售金額排序居第1位，其DDC為4.69元，為國(guó)產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片(0.90元)的5.21倍，且其DDDs為1 855，為后者(1 204)的1.54倍。國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口氨氯地平治療原發(fā)性高血壓病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，雖然兩者療效相似，不良反應(yīng)發(fā)生率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但國(guó)產(chǎn)藥更具價(jià)格優(yōu)勢(shì)[11]。本調(diào)查中，非國(guó)產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片、國(guó)產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片的使用率分別為8.66%、2.93%(相差近3倍)。由此可見(jiàn)，我院醫(yī)師有選用昂貴藥品的傾向，如非國(guó)產(chǎn)的CCB類藥物苯磺酸氨氯地平片，此現(xiàn)象與三級(jí)醫(yī)院相仿[12]。

表2 1 398張門(mén)診高齡患者處方國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥各品種使用情況

表3 1 398張門(mén)診高齡患者處方非國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥各品種使用情況

3.2抗高血壓藥的DUI

我院門(mén)診使用的抗高血壓藥包括26個(gè)國(guó)產(chǎn)藥、10個(gè)非國(guó)產(chǎn)藥。國(guó)產(chǎn)拉西地平片、吲達(dá)帕胺膠囊、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、門(mén)冬氨酸氨氯地平片與非國(guó)產(chǎn)硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利片的DUI=1.00，說(shuō)明上述藥品的日均劑量基本合理。尤其在《中國(guó)高血壓基層管理指南》口服抗高血壓藥“適應(yīng)證”中，吲達(dá)帕胺是唯一用于“高齡老年高血壓病”的藥品，硝苯地平控釋片是用于“老年高血壓病”的藥品。國(guó)產(chǎn)富馬酸比索洛爾片、鹽酸特拉唑嗪片的DUI較低，分別為0.53、0.61，其原因可能是使用日劑量偏小。國(guó)產(chǎn)苯磺酸左旋氨氯地平、復(fù)方卡托普利片、復(fù)方利血平片和非國(guó)產(chǎn)替米沙坦片、氯沙坦鉀片的DUI>2.00，表明其使用的日均劑量>DDD，可能為因高血壓病患者的個(gè)體差異和病情嚴(yán)重程度而調(diào)整用藥劑量所致[13]。

3.3抗高血壓藥的DDC

26個(gè)國(guó)產(chǎn)藥中，ARB類藥物氯沙坦鉀片的DDC最高(3.46元)，DUI為1.05，DDDs為882；10個(gè)非國(guó)產(chǎn)藥中，氯沙坦鉀片的DDC為3.75元，DUI為2.07，DDDs為868。雖然上述兩藥的使用率均約為2.00%，但非國(guó)產(chǎn)氯沙坦鉀片的DUI>國(guó)產(chǎn)氯沙坦鉀片，表明其使用日劑量偏大。可見(jiàn)，在DDC幾乎相同的情況下，醫(yī)師并非首選國(guó)產(chǎn)藥。此外，氯沙坦需長(zhǎng)期用藥，應(yīng)告知有基礎(chǔ)腎臟病的高齡患者其可能會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)，如有異常情況應(yīng)及時(shí)減量或暫停用藥，并盡快檢查腎功能[14]。雖然我院國(guó)產(chǎn)富馬酸比索洛爾片的DDC(3.10元)明顯高于馬來(lái)酸依那普利片(0.45元)，價(jià)格較貴，但研究結(jié)果顯示其療效優(yōu)于后者[15]，故我院國(guó)產(chǎn)富馬酸比索洛爾片的使用率也明顯高于后者。

3.4抗高血壓藥的品種

《中國(guó)高血壓基層管理指南》載入的常用口服抗高血壓藥包括CCB(8個(gè)品規(guī))、ACEI(5個(gè)品規(guī))、ARB(4個(gè)品規(guī))、噻嗪類利尿劑(2個(gè)品規(guī))、β-RB(3個(gè)品規(guī))及復(fù)方制劑(11個(gè)品規(guī))，共33個(gè)品規(guī)。我院使用的26個(gè)國(guó)產(chǎn)藥和10個(gè)非國(guó)產(chǎn)藥的銷售金額分別為55 852.54和33 917.28元，DDDs分別為29 712.83和12 080.00，國(guó)產(chǎn)藥品種多，選用概率也高。目前我院沒(méi)有的品種共9個(gè)，包括CCB類藥物尼群地平、硝苯地平緩釋片，ACEI類藥物卡托普利，β-RB類藥物阿替洛爾及復(fù)方制劑(尼群地平阿替洛爾、纈沙坦氫氯噻嗪等)。我院在用的《中國(guó)高血壓基層管理指南》中未載入的品種均為國(guó)產(chǎn)藥，共5個(gè)品規(guī)，其DDDs排序由高到低依次為厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片(第3位)>非洛地平片(第7位)>坎地沙坦酯片(第8位)>鹽酸特拉唑嗪片(第21位)>地爾硫緩釋片(第24位)，銷售金額合計(jì)10 593.08元，占國(guó)產(chǎn)藥銷售金額的18.97%。總之，我院最常用的抗高血壓藥種類為CCB和ARB。

綜上所述，高齡高血壓病患者用藥應(yīng)使血壓達(dá)標(biāo)，主要目的為減少心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。臨床不僅應(yīng)根據(jù)高齡患者的特點(diǎn)選擇合適的抗高血壓藥種類，而且需要考慮藥物效能，選擇正確的劑量，使血壓達(dá)標(biāo)及24 h均勻降壓。

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AnalysisonApplicationofAntihypertensiveDrugsforElderlyPatientsin1398PrescriptionsΔ

JIN Lei1，YANG Yaofang1，2, WEI Xinping1, CHU Jizhi1, CHEN Jiayi1
(1.Shanghai Minhang District Gumei Community Health Center, Shanghai 201102, China; 2.Shanghai Minhang District Health and Family Planning Commission, Shanghai 201199, China)

OBJECTIVE: To probe into the application of antihypertensive drugs for elderly patients in 1 398 outpatient prescriptions, so as to provide reference for the rational drug application. METHODS: 1 398 outpatient prescriptions from elderly patients(aged ≥85 years old) admitted from Jan. to Jun. 2017 in Shanghai Minhang District Gumei Community Health Center(hereinafter referred to as “our hospital") were extracted, statistical analysis was conducted on application data of antihypertensive drugs by using defined daily dose system (DDDs) and drug utilization index (DUI). RESULTS: Of the 1 398 elderly patients, patients aged 85-90 years old took the lead(79.40%, 1 110/1 398). The ratio of female patients (62.80%，878/1 398) was higher than the male patients(37.20%，520/1 398). The top three antihypertensive drugs ranked by DDDs were respectively calcium channel blockers, angiotensin Ⅱ receptor blockers and β-adrenoceptor blocker. The top three drugs ranked by DDDs were respectively Levamlodipine besylate tablets, Valsartan capsules(domestic) and metopolol of tartaric acid (non-domestic). CONCLUSIONS: The application of antihypertensive drugs in outpatients of our hospital is basically rational, yet there are still some irrational problems. The clinic are suppose to take the drug efficacy into consideration and select the rational category and dosage of antihypertensive drugs according to the characteristics of elderly patients.

Antihypertensive drugs; Elderly patients; DDDs; DUI; Analysis of drug application

上海交大閔行公共衛(wèi)生管理研究中心科研項(xiàng)目(No.2014-JM-07)

R972+.4

A

1672-2124(2017)10-1391-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.034

2017-06-11)