戴 凌 湯艷秋 鄧 偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院婦科，昆山 215300)

*通訊作者，E-mail:dailing9530@sina.com

① 病理科

·病例報告·

促排卵后的不同步雙側(cè)輸卵管妊娠1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

戴 凌*湯艷秋 鄧 偉①

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院婦科，昆山 215300)

雙側(cè)輸卵管妊娠是一種罕見的異位妊娠，在接受輔助生殖技術(shù)及促排卵治療的女性中發(fā)生率高。與單側(cè)輸卵管妊娠相比，雙側(cè)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)沒有特異性，術(shù)前難以確診。治療方式取決于異位妊娠的部位、輸卵管病變的程度、患者的生育要求。本文報道2016年7月1例手術(shù)確診的促排卵后的不同步雙側(cè)輸卵管妊娠，并討論對雙側(cè)輸卵管妊娠患者的管理與治療。

1 臨床資料

患者27歲，因“停經(jīng)39天，外院促排卵治療后26天，下腹隱痛伴陰道少量出血2天”于2016年7月23日急診入院。身高160 cm，體重70 kg，既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3～4天，周期30～40天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。孕0產(chǎn)0。2016年3月30日曾因“未避孕半年余未孕”至上海某醫(yī)院診斷為“多囊卵巢綜合征”。末次月經(jīng)6月14日。6月27日上海某醫(yī)院給予醋酸曲普瑞林注射液(達(dá)必佳)、注射用絨促性素等治療。7月18日查血β-hCG 1028 mIU/ml，予口服地屈孕酮片(達(dá)芙通)。7月23日我院查血β-hCG 10 761 mIU/ml。陰道B超：子宮前位，子宮形態(tài)正常，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)見37 mm×11 mm液性暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則；右卵巢33 mm×22 mm，內(nèi)見15 mm×12 mm液性暗區(qū)，左卵巢38 mm×33 mm，內(nèi)見26 mm×23 mm液性暗區(qū)，前陷窩積液29 mm，后陷窩積液18 mm；提示宮腔內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，宮腔積液？請結(jié)合臨床，盆腔積液，雙卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)。陰道后穹隆穿刺抽出3 ml暗紅色不凝血。婦科檢查：外陰：已婚型；陰道：暢，見少量暗紅色血；宮頸：輕度炎癥，舉痛(2+)；宮體：前位，正常大小，邊界清，無壓痛，活動度可；附件區(qū)：左側(cè)附件區(qū)壓痛(+)，未觸及明顯腫塊；右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。入院診斷：腹痛待查，異位妊娠？

入院后腹痛無緩解。7月25日復(fù)查陰道B超：子宮前位，子宮體49 mm×41 mm×56 mm，形態(tài)正常，肌層回聲均勻，宮腔液性分離4 mm，單層內(nèi)膜厚5 mm，宮內(nèi)未見孕囊；右卵巢36 mm×23 mm，內(nèi)見17 mm×16 mm混合性結(jié)構(gòu)，邊緣見環(huán)形彩色血流信號，阻力指數(shù)0.36，左卵巢36 mm×28 mm，內(nèi)見25 mm×18 mm混合性回聲，邊緣見環(huán)狀彩色血流信號，阻力指數(shù)0.58，左卵巢旁見69 mm×50 mm混合性回聲，邊緣見點條狀彩色血流信號，阻力指數(shù)0.71，前陷窩積液25 mm，后陷窩積液24 mm；提示左卵巢旁混合性包塊伴盆腔積液，考慮異位妊娠，宮腔少量積液，雙卵巢混合性結(jié)構(gòu)，考慮黃體。診斷：異位妊娠破裂內(nèi)出血。急診行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：盆腔積血及凝血塊約500 ml，子宮前位，正常大小，表面充血，見纖維素性粘連束帶；左側(cè)輸卵管壺腹部明顯增粗，大小約4 cm×3 cm，表面呈暗紫色，輸卵管傘端見凝血塊，右側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢表面充血，形態(tài)未見明顯異常(術(shù)中未留影像資料)。行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：(左側(cè))輸卵管妊娠(圖1)。

7月30日(術(shù)后4天)復(fù)查血β-hCG升高至34 814 mIU/ml，復(fù)查陰道B超：右卵巢24 mm×24 mm，外側(cè)見妊娠囊回聲，大小約26 mm×18 mm，內(nèi)見胚芽及胎心血管搏動，左卵巢大小41 mm×30 mm，內(nèi)見29 mm×21 mm混合回聲，周邊見環(huán)狀彩色血流信號，子宮后陷窩積液15 mm，肝腎間隙未見積液，右側(cè)髂窩見液性暗區(qū)，深度約14 mm，提示：右卵巢旁混合性包塊，考慮異位妊娠，宮腔少量積液，宮頸囊腫，左卵巢內(nèi)混合性結(jié)構(gòu)，考慮黃體可能，盆腔積液。分析患者為促排卵治療后不同步雙側(cè)輸卵管妊娠，與患者及家屬充分溝通后，行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：盆腔內(nèi)淡黃色積液約50 ml，子宮前位，正常大小，表面光滑；左側(cè)輸卵管缺如，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，大小約3 cm×2 cm，表面色澤正常，傘端無出血(圖2)；雙側(cè)卵巢外觀未見異常。行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)后病理診斷：(右側(cè)輸卵管)送檢物為絨毛組織(圖3)。

術(shù)后監(jiān)測血β-hCG，8月1日5770 mIU/ml，8月5日1813 mIU/ml，于8月5日出院，出院診斷：多部位異位妊娠(左側(cè)輸卵管妊娠，右側(cè)輸卵管妊娠)；促排卵治療后。9月9日月經(jīng)來潮，無特殊不適。10月7日來院復(fù)查陰道B超，提示子宮、卵巢聲像圖未見明顯異常，血β-hCG 0.83 mIU/ml。

圖1 左側(cè)輸卵管腔內(nèi)胎盤絨毛組織(HE染色 ×200) 圖2 再次腹腔鏡探查見右側(cè)輸卵管壺腹部增粗 圖3 右側(cè)輸卵管腔內(nèi)胎盤絨毛組織(HE染色 ×200)

2 討論

雙側(cè)輸卵管妊娠是一種罕見的異位妊娠，據(jù)報道其發(fā)生率占異位妊娠的1/(725～1580)[1]。雙側(cè)輸卵管妊娠的高危因素有盆腔炎性疾病、性傳播疾病、促排卵治療以及輸卵管手術(shù)史。其發(fā)生機制有卵巢排卵數(shù)目增加、受精卵游走、異期復(fù)孕等[1]。2013年袁寶花報道1例自發(fā)性雙側(cè)輸卵管同時妊娠破裂[2]。促排卵可能會增加雙側(cè)輸卵管妊娠風(fēng)險，一側(cè)輸卵管妊娠發(fā)生后，需要注意對側(cè)輸卵管是否也存在異位妊娠。國內(nèi)首例促排卵后的不同步雙側(cè)異位妊娠于2014年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院報道[3]。

Fishback[4]于1939年首次提出雙側(cè)輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：雙側(cè)輸卵管內(nèi)均有胎兒、胚胎或胎盤組織。Norris[5]于1953年認(rèn)為只要在顯微鏡下于雙側(cè)輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛即可做出診斷。因此，雙側(cè)輸卵管妊娠需經(jīng)手術(shù)確診。臨床表現(xiàn)及血β-hCG均不能鑒別雙側(cè)輸卵管妊娠與單側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)前超聲也很難判斷雙側(cè)輸卵管妊娠，由于單側(cè)輸卵管妊娠或附件區(qū)包塊與雙側(cè)輸卵管妊娠有相同的臨床表現(xiàn)，所以超聲不能作為雙側(cè)輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雙側(cè)輸卵管妊娠的處理方式取決于患者發(fā)病時的情況、輸卵管病變的范圍、患者的生育要求等[1]?？梢圆捎藐幍莱曇龑?dǎo)下雙側(cè)輸卵管內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)[6]，但是，如果術(shù)前不能準(zhǔn)確診斷雙側(cè)輸卵管妊娠，將會導(dǎo)致單側(cè)注射MTX而治療失敗[7]。MTX 50～75 mg/m2肌注可以治療雙側(cè)輸卵管妊娠以及雙側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)后的持續(xù)性異位妊娠[6]。手術(shù)可以選擇一側(cè)輸卵管切除及另一側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)，選擇保留輸卵管的手術(shù)方式時要權(quán)衡將來發(fā)生重復(fù)異位妊娠的風(fēng)險[7]，首選腹腔鏡手術(shù)[8]。如果患者生命體征不穩(wěn)定，也可以選擇開腹手術(shù)[9]。醫(yī)生要有雙側(cè)輸卵管妊娠的意識，以防在腹腔鏡手術(shù)中漏診雙側(cè)輸卵管妊娠。本例1周內(nèi)經(jīng)歷2次腹腔鏡手術(shù)，與患方經(jīng)過充分細(xì)致的溝通，患方能夠理解并配合治療。但面對該類促排卵治療后發(fā)生的異位妊娠，在第一次手術(shù)前溝通時，并未提及“雙側(cè)輸卵管妊娠”的可能，暴露了我們對“雙側(cè)輸卵管妊娠”缺乏認(rèn)識和警惕性。第一次手術(shù)選擇直接切除妊娠之左側(cè)輸卵管，卻未留存右側(cè)輸卵管外觀正常的影像，這也有所欠缺。所幸術(shù)后復(fù)查血β-hCG異常升高提示了妊娠的持續(xù)存在。

術(shù)后需隨訪血β-hCG至少4周，尤其是在輸卵管開窗取胚術(shù)后，以發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。如果血β-hCG沒有下降或臨床癥狀持續(xù)無緩解，可以再次行腹腔鏡探查或剖腹探查，也可以選擇肌注MTX殺滅殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞而避免再次手術(shù)[9]。

1 Andrews J,Farrell S.Spontaneous bilateral tubal pregnancies:a case report.J Obstet Gynaecol Can,2008,30(1):51-54.

2 袁寶花.雙側(cè)輸卵管同時異位妊娠破裂1例.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,29(2):3,9.

3 Bo ZHU,Gu-feng XU,Yi-feng LIU，等.促排卵后的不同步雙側(cè)異位妊娠.浙江大學(xué)學(xué)報(英文版)(B輯：生物醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)),2014,15(8):750-755.

4 Fishback HR.Bilateral simultaneous tubal pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1939,37(6):1035-1037.

5 Norris S.Bilateral simultaneous tubal pregnancy.Can Med Assoc J,1953,68(4):379-381.

6 Sentilhes L,Bouet PE,Jalle T,et al.Ultrasound diagnosis of spontaneous bilateral tubal pregnancy.Aust NZJ Obstet Gynaecol,2009,49(6):695-696.

7 Marcovici I,Scoccia B.Spontaneous bilateral tubal ectopic pregnancy and failed methotrexate therapy:a case report.Am J Obstet Gynecol,1997,177(6):1545-1546.

8 Mol F,van Mello NM,Strandell A.European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) study group.Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study):an open-label,multicentre,randomised controlled trial.Lancet,2014,383(9927):1483-1489.

9 Fukuda T,Inoue H,Toyama Y,et al.Bilateral tubal and intrauterine pregnancies diagnosed at laparoscopy.J Obstet Gynaecol Res,2014,40(10): 2114-2117.

D

1009-6604(2017)10-0954-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.028

2016-10-09)

(修回日期：2017-02-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

編者按本文報道雙側(cè)輸卵管妊娠1例值得促排卵治療后嚴(yán)密觀察的危重并發(fā)癥，作者認(rèn)為本例是不同步雙側(cè)輸卵管妊娠，有待商榷。第一次術(shù)后4天復(fù)查B超提示右卵巢外側(cè)見妊娠囊回聲26 mm×18 mm，內(nèi)見胚芽及胎心血管搏動，這是停經(jīng)7～8周表現(xiàn)，表明第一次術(shù)前B超漏診，術(shù)中漏診，其原因有待分析。