張正紅 葛明建 楊 彥 鄭 劍 劉 春 盛 夏 楊 凡

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院胸外科，重慶 400054)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

*通訊作者，E-mail：mingjian_ge@126.com

① (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，重慶 400016)

腹腔鏡下空腸拖出造瘺在胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用

張正紅 葛明建*①楊 彥 鄭 劍 劉 春 盛 夏 楊 凡

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院胸外科，重慶 400054)

目的探討胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)同期行空腸拖出造瘺的可行性，及其在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法2013年7月～2016年12月，在78例胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)中，腹腔鏡下空腸定位并穿過(guò)標(biāo)記牽引線，自劍突下切口拖出腹腔，置入鼻胃管行空腸造瘺，術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察術(shù)后情況。結(jié)果78例食管癌手術(shù)均同期完成空腸造瘺，造瘺平均耗時(shí)10 min(8～12 min)。2例造瘺孔腐蝕性皮炎，予以氧化鋅換藥治愈。3例初期腹瀉，經(jīng)灌注蒙脫石散后緩解。1例拔管困難，延遲至術(shù)后50天順利拔管，其余77例保留造瘺管至術(shù)后1個(gè)月，無(wú)造瘺管堵塞、脫落及腸漏，無(wú)腸梗阻。結(jié)論腹腔鏡下空腸拖出造瘺術(shù)，造瘺孔定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，可應(yīng)用于胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。

空腸造瘺； 腹腔鏡； 食管癌； 營(yíng)養(yǎng)支持

食管癌為中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病及病死率位居前列[1]。食管癌術(shù)前多有進(jìn)食梗阻，加之腫瘤消耗大，故存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良。食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后高分解代謝會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良程度[2]。食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是保證手術(shù)成功的重要因素[3,4]。食管癌術(shù)后常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)方式分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[5]，相對(duì)于前者而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持腸黏膜的屏障功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、降低心肺并發(fā)癥、減少住院費(fèi)用等方面具有更為積極的意義[6,7]。目前空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要方式[8]。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管雖然操作簡(jiǎn)便，但患者有鼻咽部不適感，使用過(guò)程中易脫落，部分患者存在營(yíng)養(yǎng)液反流甚至誤吸，故適合于短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；空腸造瘺患者耐受性更好，適合長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。2013年7月～2016年12月，我科在78例胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)中同期腹腔鏡下空腸拖出劍突下切口行造瘺術(shù)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男64例，女14例。年齡50～82歲，平均65.8歲。體重指數(shù)(BMI)15.8～25.9，平均21.5。以吞咽梗阻為主訴73例，胸骨后異物感3例，體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶2例。均行食管鋇劑造影結(jié)合胃鏡檢查，腫瘤位于胸上段12例，中段48例，下段18例。胃鏡下病灶長(zhǎng)度1.5～8.5 cm，中位數(shù)3.2 cm，其中雙源灶1例。病理活檢提示食管鱗狀細(xì)胞癌72例，腺癌4例，重度不典型增生2例(梗阻癥狀嚴(yán)重，不能進(jìn)食，均復(fù)查胃鏡1次，患者拒絕第3次胃鏡，要求手術(shù))。術(shù)前均完善頭顱MRI、頸部和上腹部彩超、全身骨骼ECT掃描，基本除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前影像學(xué)分期Ⅰ期11例，Ⅱ期58例，Ⅲ期9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為食管癌，腫瘤無(wú)明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)腔鏡下能夠切除，同意選擇腔鏡食管切除同期行空腸造瘺術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 空腸拖出造瘺 均行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、管狀胃食管左側(cè)頸部吻合術(shù)[1,7]。腹腔操作孔位置無(wú)變更，完成胃的游離后，腹腔鏡監(jiān)視下找到屈氏韌帶(圖1)，距離韌帶25 cm處，分離鉗鈍性穿過(guò)空腸系膜緣(圖2)，將自左側(cè)操作孔置入的7號(hào)絲線一端拖回(圖3)，絲線兩端合攏打結(jié)(或用鈦夾夾閉)，此時(shí)絲線既作為空腸造瘺標(biāo)記點(diǎn)，又可作為空腸拖出牽引線，由分離鉗送至劍突下方(圖4)。擴(kuò)大劍突下切口至4 cm，拖出牽引線及空腸。拔除左側(cè)腹壁穿刺器，自穿刺孔插入德國(guó)愛(ài)譜力(Freka tube)經(jīng)鼻胃(腸)喂養(yǎng)管[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2660137號(hào)，CHPR15，100 cm通用漏斗接頭，外徑4.5 mm，內(nèi)徑3.5 mm]并自劍突下切口拖出，于空腸標(biāo)記點(diǎn)對(duì)系膜緣行雙重荷包縫合，荷包線中心電刀切開(kāi)，向空腸遠(yuǎn)端置入鼻胃管，置入深度30 cm，內(nèi)圈荷包線收緊打結(jié)并剪斷，外圈荷包線收緊包埋內(nèi)圈縫線后打結(jié)，并再次包繞鼻胃管打結(jié)固定。還納空腸，鼻胃管連同縫線自左側(cè)腹壁穿刺孔回拖直至空腸造瘺孔緊貼壁腹膜(圖5)，將拖出荷包線縫合固定于穿刺孔處皮下層，另采用7號(hào)絲線固定鼻胃管2針，造瘺完成。制作管狀胃，并完成管狀胃食管頸部吻合。

圖1 確定屈氏韌帶 圖2 空腸系膜挫孔 圖3 通過(guò)標(biāo)記牽引線 圖4 牽引線送至劍突下 圖5 確認(rèn)造瘺孔與壁腹膜貼合緊密

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后首個(gè)24 h暫緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察是否存在腹膜炎、腸漏等表現(xiàn)。自24 h開(kāi)始，經(jīng)造瘺管泵入5%葡萄糖鹽水500 ml+氯化鉀3 g，速度50 ml/h，觀察2 h，若無(wú)腹痛、腹脹，速度提高到80～100 ml/h，一般6～8 h泵完，暫緩灌注。術(shù)后48 h開(kāi)始，自造瘺管泵入瑞先[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF)，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040188，能量1.5 kcal/ml]500 ml，初始速度50 ml/h，觀察1 h無(wú)腹脹等不適后，上調(diào)至80～120 ml/h，逐漸加至日全需要量(瑞先1000～1200 ml，能量1500～1800 kcal)，根據(jù)耐受程度，及時(shí)調(diào)整給藥劑量和滴速。術(shù)后第7天行食管碘水造影檢查，提示無(wú)吻合口漏及胸胃漏，開(kāi)始進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始減量，術(shù)后第10天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)停止。保留空腸造瘺管至術(shù)后1個(gè)月行第1次化療后拔除，不愿接受化療者術(shù)后1個(gè)月直接拔除。

2 結(jié)果

78例均順利完成腹腔鏡下空腸拖出造瘺術(shù)。造瘺耗時(shí)8～12 min，平均10 min(自確定屈氏韌帶開(kāi)始，至造瘺管妥善固定于皮膚結(jié)束，由專人記錄)。無(wú)腸壁穿孔、造瘺管置入困難、折疊現(xiàn)象。術(shù)后病理均為食管鱗狀細(xì)胞癌，TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期56例，Ⅲ期13例。3例首次灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)出現(xiàn)腹瀉，空腸灌注蒙脫石散6 g一日3次，并更換灌注液為牛奶后腹瀉停止，2日后再次灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，腹瀉未再發(fā)作。2例造瘺管周圍腐蝕性皮炎，予以氧化鋅加強(qiáng)換藥后皮炎愈合。77例保留造瘺管至術(shù)后1個(gè)月拔管，1例術(shù)后1個(gè)月拔管時(shí)阻力大，為防止暴力牽扯致空腸造瘺口撕裂出現(xiàn)腸液內(nèi)漏，延遲至術(shù)后50天順利拔管。全組無(wú)腸液外漏導(dǎo)致腹膜炎，無(wú)管腔堵塞、造瘺管脫落。術(shù)后隨訪2～40個(gè)月，中位數(shù)19個(gè)月，無(wú)腸梗阻。

3 討論

多數(shù)食管癌患者術(shù)前有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，且手術(shù)應(yīng)激后的高分解代謝會(huì)加重原有的營(yíng)養(yǎng)不良程度。因此，食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是保證手術(shù)成功的重要因素[9,10]。Mazaki等[11]的meta分析顯示，適宜的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間?？漳c造瘺不但可以早期、有效供給營(yíng)養(yǎng)，還可改善腸黏膜屏障功能，促使胃腸道激素分泌，減少腸道菌群失調(diào)，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液反流、誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。

胸、腹腔鏡食管癌根治同期行空腸造瘺大體分為兩種方式：①自劍突下切口伸手入腹腔拖出空腸，確定屈氏韌帶后行空腸造瘺；②腹腔鏡下空腸穿刺造瘺。前者需要擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)口至手掌寬度，由于是盲視下拖出腸管，為確定屈氏韌帶位置，往往需要來(lái)回牽扯空腸，對(duì)腸道干擾較大，也較為費(fèi)時(shí)；后者需要在腔鏡下完成腸壁荷包縫合，腸壁腹壁縫合固定，對(duì)術(shù)者腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)要求較高[13,14]，操作較為費(fèi)時(shí)，也需要專用的穿刺造瘺套件。

我們采用腹腔鏡下空腸拖出造瘺，較上述兩種造瘺方式，有如下體會(huì)：①腔鏡下暴露屈氏韌帶，并測(cè)量近端空腸長(zhǎng)度，定位準(zhǔn)確，避免低位造瘺導(dǎo)致的短腸綜合征；②定位線同時(shí)作為腸管拖出之牽引線，避免采用分離鉗直接鉗夾牽拉腸壁，造成腸壁挫傷、血腫甚至穿孔；③拖出空腸段直接造瘺，為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，縫合、打結(jié)均牢靠，操作簡(jiǎn)單、方便，易于掌握；④造瘺管涂抹石蠟油，置入腸管順利，無(wú)需向腸管內(nèi)灌注鹽水以擴(kuò)張空間，減少腸液外漏，同時(shí)亦避免造瘺管前段打折，無(wú)腸管穿孔風(fēng)險(xiǎn)；⑤雙重荷包包埋造瘺管，在局部形成反向活瓣，減少腸液外漏，外層荷包線同時(shí)作為造瘺孔固定線，無(wú)需腔鏡下將腸壁及腹壁固定；⑥造瘺采用普通鼻胃管，不需要專用空腸造瘺套件，經(jīng)濟(jì)、方便，由于胃管管腔較大，不易發(fā)生管道堵塞。

本組2例造瘺口腐蝕性皮炎，除術(shù)后局部護(hù)理不到位外，我們認(rèn)為與造瘺方式存在一定關(guān)系：既往空腸造瘺，在完成荷包縫合包繞造瘺管外，多采用漿肌層縫合潛行包埋造瘺管3～5針，以盡量避免腸液外漏；本組僅行雙重荷包縫合，雖然局部形成一定的反向活瓣作用，但隨著局部組織水腫消退，造瘺孔變大，腸液經(jīng)瘺道侵蝕皮膚，形成腐蝕性皮炎。在本組78例之后，我們對(duì)5例在荷包縫合基礎(chǔ)上潛行縫合3針包埋造瘺管，暫未發(fā)現(xiàn)造瘺口皮炎，遠(yuǎn)期是否出現(xiàn)尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡下空腸拖出造瘺術(shù)，將腔鏡與開(kāi)放操作相結(jié)合，造瘺孔定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單方便，且較為經(jīng)濟(jì)、安全，尤其對(duì)于腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)尚不嫻熟的初學(xué)者而言，有一定的實(shí)用價(jià)值。

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ApplicationofLaparoscopicJejunumPullThroughOstomyinNutritionalSupportAfterThoracolaparoscopicResectionofEsophagealCarcinoma

ZhangZhenghong*,GeMingjian,YangYan*,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,SecondPeople’sHospitalofChongqingBananDistrict,Chongqing400054,China

GeMingjian,E-mail:mingjian_ge@126.com

ObjectiveTo explore the feasibility of jejunum pull through ostomy during thoracolaparoscopic resection of esophageal carcinoma and the value for postoperative nutritional support.MethodsFrom July 2013 to December 2016, there were 78 esophageal cancer patients who underwent thoracolaparoscopic resection. With the assistant of laparoscope, the jejunum was located and labelled with a traction stitch, and then was pulled through out the abdominal wall via the subxiphoid approach. A nasogastric tube was inserted and the jejunostomy was performed. Postoperative enteral nutritional support was conducted.ResultsAll the patients underwent jejunostomy during resection of esophageal carcinoma, with a mean time of jejunostomy of 10 min (range, 8-12 min). Two patients suffered from erosive dermatitis and were cured with zinc oxide dressing. Three patients had diarrhea and were relieved with montmorillonite powder irrigation. The ostomy tube could not be removed in 1 case and was given delayed removal at 50 days after operation. In the other 77 patients, the tube was retained for 1 month after operation. There were no complications such as tube obstruction, dropping, leakage, or intestinal obstruction.ConclusionLaparoscopic jejunum pull through ostomy has advantages of accurate orientation and simple performance for patients with esophageal cancer, being of value in the postoperative nutritional support.

Jejunostomy; Laparoscopy; Esophageal carcinoma; Nutritional support

B

1009-6604(2017)10-0936-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.021

2017-02-26)

(修回日期：2017-08-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)