向 暉 冷景興 劉如恩

(江西省人民醫(yī)院神經外科，南昌 330006)

**通訊作者，E-mail：xianghui1991@163.com

·臨床研究·

顯微血管減壓治療椎基底動脈相關性三叉神經痛*

向 暉**冷景興 劉如恩

(江西省人民醫(yī)院神經外科，南昌 330006)

目的探討原發(fā)性三叉神經痛顯微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術中對以椎基底動脈為責任血管或主要責任血管的處理方法。方法回顧性分析2008年10月～2016年6月我院28例以椎基底動脈為責任血管或主要責任血管的原發(fā)性三叉神經痛患者行MVD的臨床資料。行MVD 25例，MVD+感覺根部分離斷3例。結果28例術后疼痛均立即消失。3例行MVD+感覺根部分離斷者術側面部麻木。隨訪3～24個月，平均18.6月，無復發(fā)。結論對于以椎基底動脈為責任血管或主要責任血管的原發(fā)性三叉神經痛，MVD術中充分神經減壓并恢復神經的自然走行是術后療效的保證，對于張力大、無法一次性推移的血管，可以采用多點減壓的方法完成。

原發(fā)性三叉神經痛； 顯微血管減壓術； 椎基底動脈； 多點減壓

隨著血管壓迫被廣泛認識為原發(fā)性三叉神經痛的主要病因，顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)已成為治療原發(fā)性三叉神經痛的首選方法。在原發(fā)性三叉神經痛中，以椎基底動脈為責任血管的約占2%～12%[1]，這其中有一部分為椎基底動脈擴張延長癥(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)，即由遺傳性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁異常所致椎動脈或基底動脈的異常擴張、延長或迂曲，進而導致椎基底動脈系統(tǒng)血流動力學改變，對毗鄰的腦神經造成壓迫[2,3]。我院2008年10月～2016年6月對225例原發(fā)性三叉神經痛行MVD治療，其中以椎基底動脈為責任血管或主要責任血管的有28例。本文回顧性分析此28例資料，評估MVD對椎基底動脈相關三叉神經痛的療效，并將體會總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男21例，女7例。年齡49～71歲，(55.3±1.2)歲。病程8個月～7年，平均5.6年。右側16例，左側12例。主訴發(fā)作性一側面部劇烈疼痛，呈過電樣、針扎刀割樣，起始于面部某一部位并向其他部位放射。1例疼痛位于眉弓、顳部，診斷為三叉神經第一支痛；15例疼痛位于上頜、上齒、上顎、上齒及上齒齦、嘴角、鼻翼，診斷為三叉神經第二支痛；12例疼痛位于下頜、下齒及齒齦、舌前2/3，診斷為三叉神經第三支痛。術前均行MRA幕下薄層掃描，均可見粗大椎基底動脈與三叉神經關系密切。21例伴高血壓病，1例有中后顱底骨折病史。所有患者均服用卡馬西平，服藥時間6個月～7年，平均5.7年，藥量逐漸增加，其中1例最大劑量達到1.6 g/d，仍不能明顯緩解疼痛。

入選標準：病史>3個月，口服卡馬西平治療無效或劑量>400 mg/d無法有效緩解疼痛，疼痛影響正常生活及睡眠，或對卡馬西平過敏及不能耐受藥物副作用；頭顱MRA薄層掃描提示三叉神經與椎基底動脈關系密切，無腫瘤性占位；無嚴重心肺功能障礙等手術禁忌證。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，健側臥位，使乳突位于最高點。在耳后以乳突根部為中心，做4～5 cm長直切口，逐層切開皮膚肌肉達顱骨，分離肌肉附著處，牽開器牽開，乳突根部后方1 cm導靜脈孔下方2 cm處鉆孔，銑刀銑開骨窗直徑約2 cm，骨蠟封閉乳突氣房及板障出血處，外上方暴露橫竇與乙狀竇轉角下緣，“T”形剪開硬膜，尖端指向橫竇乙狀竇角，懸吊后顯露小腦幕下緣。腦壓板沿小腦與顱壁間隙逐步深入探查至環(huán)池，釋放腦脊液，分離局部蛛網膜，顯露三叉神經，對三叉神經根從進入腦橋端至鄰近Mekel囊行全程探查，見基底動脈粗大迂曲，對三叉神經造成壓迫，三叉神經受壓變形，神經干扁平。使用神經剝離子輕柔推開基底動脈，使動脈與三叉神經干分離，在基底動脈與三叉神經干之間墊以大小約3 mm×3 mm×3 mm的Teflon棉團。沿血管與三叉神經之間的間隙繼續(xù)向血管近心端探查，并每間隔2 mm左右在血管神經之間墊覆Teflon棉團，直至將血管完全墊起，血管與三叉神經入腦橋區(qū)及神經干無接觸(圖1、2)。37 ℃溫鹽水沖洗術腔確認無出血，用6-0薇喬線嚴密連續(xù)縫合硬膜，如硬膜有缺損，自體肌肉或筋膜瓣嚴密修補。再次確認乳突氣房嚴密封閉，骨瓣予以復位，逐層縫合肌肉皮膚。

圖1 男，56歲，疼痛位于三叉神經第二支(嘴角、鼻翼疼痛) A.術前MRA見椎基底動脈向左側移位；B、C.減壓前探查見椎基底動脈異常粗大，橫亙于面聽及三叉神經腹側，三叉神經嚴重受壓；D.通過多點減壓使椎基底動脈完全推離神經，三叉神經恢復自然走行 圖2 女，45歲，疼痛位于三叉神經第三支(下頜、下齒疼痛) A、B.術前CT、MRI平掃，箭頭所示可見椎基底動脈向右側移位，對三叉神經根部造成壓迫。C.減壓前探查見粗大扭曲的椎基底動脈將三叉神經壓迫于天幕，三叉神經移位、變薄(1.椎基底動脈；2.三叉神經；3.聽神經；4.巖靜脈)。D.小腦上動脈于天幕下緣壓迫三叉神經(1.天幕；2.小腦上動脈；3.三叉神經；4.巖靜脈；5.外展神經；6.椎基底動脈)。E.從聽神經上方減壓(1.巖靜脈；2.三叉神經；3.Teflon棉；4.椎基底動脈)。F.從聽神經下方減壓(1.巖靜脈；2.三叉神經；3.聽神經；4.椎基底動脈)。G.椎基底動脈下方的結構(1.巖靜脈；2.外展神經；3.椎基底動脈；4.小腦前下動脈分支)

25例行單純顯微血管減壓術，其他3例均為第三支疼痛，基底動脈異常粗大，顱內間隙狹小，血管張力高，血管減壓后仍對三叉神經有明顯壓迫，在血管全程減壓后將三叉神經第三支行神經離斷。

2 結果

25例行MVD，3例行MVD+感覺根部分離斷術。手術順利，術后所有患者面部疼痛完全消失，3例同時行感覺根部分切斷者術側面部麻木(三叉神經第三支支配區(qū)域感覺減退)。術后第2日正常飲食，正?；顒樱g后5～6天拆線出院。28例術后隨訪3～24個月，平均18.6月，疼痛無復發(fā)，3例行神經根部分切斷者面部感覺減退有所減輕，但未恢復正常。

3 討論

以椎基底動脈為責任血管或主要責任血管的情況雖然在原發(fā)性三叉神經痛的患者中所占比例不高，但由于椎基底動脈的張力大，難以移位，而且常伴有椎基底動脈扭曲移位，造成減壓困難，影響手術療效。我們認為術前影像學檢查非常重要，這不但可以在術前明確責任血管的類型，對術中處理做好充分的心理準備，還能提供責任血管的走行方向，為術中血管減壓提供正確的指引。

對于術中操作，我們的經驗如下：①探查發(fā)現(xiàn)椎基底動脈時，不能簡單地在血管與神經之間墊入Teflon棉，原因一是由于血管未能有效推移，使神經沒得到減壓反而增加了神經的壓迫，二是可能遺漏血管與神經之間的小血管，達不到減壓的目的。我們的經驗是，發(fā)現(xiàn)椎基底動脈時，首先嘗試從多個方向將其完全推離神經，充分暴露其與三叉神經之間的間隙，探查有無其他血管，在椎基底動脈的下方常有小腦前下動脈或其分支，如有其他血管，必須與椎基底動脈一起推離三叉神經(圖2G)。②當發(fā)現(xiàn)單純從三叉神經表面無法將椎基底動脈有效推離時，對于椎基底動脈從外側壓迫三叉神經的情況，可以從面聽神經，甚至后組腦神經層面開始將椎基底動脈松解并向中線顱壁以及枕骨大孔的方向推離并用Teflon棉將其固定，再將椎基底動脈推離三叉神經并固定(圖2E、F)。對于椎基底動脈從內側壓迫三叉神經的情況，可以先從中線方向將椎基底動脈推離并用Teflon棉將其固定，再將椎基底動脈推離三叉神經并固定。我們將這種多點推離減壓稱為“架橋”。③Teflon棉的放置往往不是直接在血管和神經之間，因為這樣可能造成新的壓迫，也可能導致材料不穩(wěn)脫落，影響手術效果。應該充分利用顱壁與顱腔內的自然結構，如血管與顱壁之間、血管與橋腦小腦裂間隙等。④當椎基底動脈與三叉神經減壓完成后，必須探查三叉神經與天幕之間的間隙，因為小腦上動脈常被壓迫在此，必須將其與三叉神經有效隔離才能保證手術的效果(圖2D)。⑤外展神經常受椎基底動脈推擠上抬，分離血管神經及減壓時一定要辨認清楚(圖2D、G)，以免損傷導致術后復視。⑥在手術過程中，巖靜脈常是困擾術者的一個問題，大多數情況下離斷巖靜脈外側支不會導致嚴重的并發(fā)癥，但我們認為通過充分松解蛛網膜，有效利用各神經血管間隙(巖靜脈內側間隙，巖靜脈-三叉神經-小腦間隙，三叉神經-聽神經-小腦裂間隙)，完全可以避免離斷巖靜脈。本組均未離斷巖靜脈。

三叉神經感覺根部分離斷術雖然可以解決疼痛，但遺留術側面部麻木，而且對嚴重受壓變薄的神經難以區(qū)別其走行分支，可能誤傷運動支或眼支，不應作為首選術式。

針對以椎基底動脈為責任血管的三叉神經痛的顯微血管減壓術，對椎基底動脈的處理方法有多種報道，如使用尼龍線通過淺層血管壁然后縫合到硬腦膜進行血管懸吊[4]，用硬腦膜帶將血管懸吊后通過動脈瘤夾固定于顱底硬膜上[5]，用纖維蛋白膠將血管黏附固定在顱底硬膜上[6]等。我們認為手術的最終目的是解除神經壓迫，恢復神經自然走行。充分利用各間隙，多點減壓的手術效果確切、安全。

1 蔣 偉，孫守家，高 攀，等.異常椎基底動脈壓迫致三叉神經痛的臨床特點及顯微手術治療(附16例分析).中國臨床神經外科雜志，2016，21(2)：69-71.

2 Park JM,Koo JS,Kim BK,et al.Vertebrobasilar dolichoectasia as a risk factor for cerebral microbleeds.Eur J Neurol,2013,20(5):824-830.

3 Ikeda K,Nakamura Y,Hirayama T,et al.Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia.Cerebrovasc Dis,2010,30(1):23-28.

4 陸 川,孫 軍,陳獻東.內鏡配合顯微鏡微血管減壓治療三叉神經痛.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):53-55.

5 Lin CF,Chen HH,Hernesniemi J,et al.An easy adjustable method of ectatic vertebrobasilar artery transposition for microvascular decompression.Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):951-956.

6 Ichikawa T,Agari T,Kurozumi K,et al.“Double-stick tape” technique for transposition of an offending vessel in microvascular decompression: technical case report.Neurosurgery,2011,68(2 Suppl Operative):377-382.

MicrovascularDecompressionTreatmentofVertebrobasilarRelatedTrigeminalNeuralgia

XiangHui,LengJingxing,LiuRuen.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofJiangxiProvonice,Nanchang330006,China

XiangHui,E-mail:xianghui1991@163.com

ObjectiveTo summarize the microvascular decompression (MVD) surgery of vertebrobasilar blood vessel for primary trigeminal neuralgia patients.MethodsClinical data of 28 primary trigeminal neuralgia patients caused by vertebrobasilar blood vessel from October 2008 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 25 patients receving MVD and 3 patients receiving MVD and trigeminal sensory-root partial rhizotomy.ResultsThe neuralgia in all the 28 patients immediately disappeared after surgery. Facial hypesthesia on the operation side occurred in 3 patients receiving MVD and trigeminal sensory-root partial rhizotomy. During follow-ups for 3-24 months (mean, 18.6 months), none of the trigeminal neuralgia relapsed.ConclusionsFor primary trigeminal neuralgia patients caused by vertebrobasilar blood vessel, adequate nerve decompression and restoration of normal nerve anatomy are the guarantee for the efficacy of MVD surgery. For vessels with tensions and can not be passaged by one-time, multi-point decompression can complete the surgery.

Primary trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Vertebrobasilar; Multi-point decompression

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20165043)

A

1009-6604(2017)10-0930-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.019

2016-09-18)

(修回日期：2017-01-26)

(責任編輯：王惠群)