谷軍飛 任立新 張 勇 王 柱 李建興 趙 清

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

**通訊作者，E-mail：gjffjg123456@163.com

·臨床研究·

順行“掛鉤”法置入雙J管在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用*

谷軍飛**任立新 張 勇 王 柱 李建興 趙 清

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

目的探討以“掛鉤”的方式順行置入雙J管在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用。方法2014年10月～2016年5月對28例腎盂輸尿管連接部梗阻行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，在完成腎盂輸尿管連接部后壁的縫合后，雙J管以“掛鉤”的方式順行置入輸尿管內(nèi)，雙J管遠端進入膀胱內(nèi)，撤出導絲及推管，腹腔鏡彎鉗將雙J管近端放置腎盂內(nèi)，完成腎盂輸尿管連接部的前壁縫合。結(jié)果28例雙J管均以順行方式順利置入，圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。鏡下置管時間2 min 30 s～4 min 45 s，平均3 min 5 s。術(shù)后4～6周拔除雙J管，復(fù)查泌尿系超聲或靜脈腎盂造影，腎積水較術(shù)前減輕(術(shù)前中度17例，重度11例；術(shù)后中度9例，輕度13例，無腎積水6例)。結(jié)論順行“掛鉤”法置入雙J管安全、操作簡便，利用雙J管自身的優(yōu)勢，不需要額外輔助器械，為腹腔鏡腎盂成形手術(shù)中置入雙J管提供一種新的思路。

腎盂輸尿管連接部梗阻； 腎積水； 腹腔鏡腎盂成形術(shù)； 雙J管； 掛鉤

開放性離斷性腎盂成形術(shù)已經(jīng)成為治療腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)手術(shù)的金標準，成功率在90%以上[1]。1993年自Schuessler實施第1例腹腔鏡腎盂成形術(shù)后，有很多報道已經(jīng)證實腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療UPJO安全有效，能夠達到與開放手術(shù)相同的手術(shù)效果[2～4]。雙J管在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中起到引流尿液，預(yù)防吻合口再狹窄，因此，在泌尿外科中廣為應(yīng)用。腹腔鏡下放置雙J管是有一定技術(shù)難度的，對于順行或者逆行放置雙J管的方法仍是有爭議的[5～7]。2014年10月～2016年5月我們在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中以“掛鉤”的方式順行置入雙J管，此方法安全、操作簡便，效果良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男20例，女8例。年齡17～32歲，平均23.4歲。左側(cè)18例，右側(cè)10例。術(shù)前行腎臟超聲、靜脈腎盂造影或多層螺旋CT尿路成像和逆行造影檢查，明確診斷。腎臟超聲提示中度腎積水17例，重度腎積水11例。行同位素腎圖評估分腎功能，均提示輸尿管有不完全性梗阻。術(shù)前尿素氮、肌酐指標正常。

病例選擇標準：①患者一般情況良好，無手術(shù)禁忌；②腎盂、腎盞擴張明顯；③腎盂輸尿管連接部狹窄診斷明確；④同位素腎圖提示輸尿管有不完全性梗阻。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管全麻后留置尿管，夾閉尿管。取健側(cè)臥位，患側(cè)抬高 60°。采用經(jīng)腹腔入路，Veress 針穿刺建立氣腹，氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍旁2 cm 置入10 mm trocar，置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下在左(或右)鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點處分別放置10、5 mm trocar。置入腹腔鏡器械，實施腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)。4-0可吸收線間斷縫合腎盂輸尿管連接部的后壁，將導絲(Hi Wire，美國 COOK公司)置入準備好的雙J管和推管內(nèi)(圖1)，打開腹腔鏡吸引器旋鈕，吸引器工作通道表面覆蓋無菌貼膜，防止操作過程中出現(xiàn)漏氣。將導絲、雙J管及推管放入吸引器工作通道內(nèi)(圖2)，由鎖骨中線肋緣下的 trocar通道進入腹腔，鏡下可見雙J管及導絲，將導絲撤入雙J管內(nèi)，使雙J管在吸引器外顯露約1～1.5 cm(圖3)，呈鉤狀，對準輸尿管開口，雙J管外露部分以“掛鉤”的方式置于輸尿管管腔，并緊貼輸尿管管壁，順行推進導絲26～28 cm，助手固定導絲，同時推管沿導絲推進雙J管，當看到推管及雙J管末端時，腹腔鏡彎鉗鉗夾雙J管近端(圖4)，尿液自雙J管內(nèi)流出，證實雙J管遠端位于膀胱內(nèi)。撤出導絲、推管及吸引器工作通道(圖5)，更換腹腔鏡彎鉗，將雙J管近端放置腎盂內(nèi)，2把腹腔鏡彎鉗調(diào)整雙J管在輸尿管內(nèi)的位置(圖6)。4-0可吸收線間斷縫合腎盂輸尿管連接部的前壁。常規(guī)放置腹腔引流管。

圖1 導絲置入準備好的雙J管和推管內(nèi) 圖2 導絲、雙J管及推管放入吸引器工作通道內(nèi) 圖3 雙J管在吸引器外顯露1～1.5 cm 圖4 腹腔鏡彎鉗鉗夾雙J管近端 圖5 撤出導絲、推管及吸引器工作通道 圖6 彎鉗調(diào)整雙J管在輸尿管內(nèi)的位置

2 結(jié)果

28例雙J管均在腹腔鏡下以順行“掛鉤”的方式順行置入，鏡下置管時間2 min 30 s～4 min 45 s，平均3 min 5 s。術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片(KUB)顯示雙J管位置良好，未出現(xiàn)異位、扭曲等現(xiàn)象，圍手術(shù)期無相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后4～6周拔除雙J管，復(fù)查泌尿系超聲或靜脈腎盂造影，中度腎積水9例，輕度腎積水13例，無腎積水6例。

3 討論

雙J管在腎盂成形術(shù)中占非常重要的地位，因其能減少手術(shù)并發(fā)癥，特別是減少吻合口漏尿，治療腎積水，縮短住院時間，在泌尿外科廣泛應(yīng)用[8]。在腹腔鏡下腎盂成形術(shù)中，完成鏡下體內(nèi)縫合、打結(jié)和置入雙J管是難點，但因腹腔鏡手術(shù)具有很多優(yōu)勢，且有與開放手術(shù)相同的手術(shù)效果和較少的術(shù)后并發(fā)癥，因此，腹腔鏡腎盂成形術(shù)可取代開放性手術(shù)作為治療UPJO的手術(shù)方式[9]。

目前，在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中關(guān)于腎盂輸尿管連接部成形及縫合技術(shù)已達成共識，但是關(guān)于如何置入雙J管通過吻合口的方式仍有爭論[10]。通過膀胱鏡逆行方式放置雙J管的優(yōu)勢是除外UPJO遠端的輸尿管有無病理性梗阻[2，10～12]，但是逆行放置雙J管會存在一些手術(shù)過程中的缺陷：①如術(shù)前放入雙J管進行引流，手術(shù)過程中分離腎盂和輸尿管連接部時，因腎盂擴張不明顯，會影響手術(shù)操作分離。②提前放置的雙J管，對于體內(nèi)縫合、打結(jié)而言，特別是進行后壁的操作時，會增加手術(shù)難度[5]。③膀胱鏡下置管使用截石體位，而實施腹腔鏡手術(shù)時需要改變患者手術(shù)體位，增加手術(shù)時間，如必要時行影像學透視檢查以了解雙J管在體內(nèi)的位置，會增加放射線暴露的接觸。Chandrasekharam[6]在小兒后腹腔鏡腎盂成形術(shù)中比較順行和逆行置入雙J管的利弊，他們將順行置管方式逐步過渡到逆行置管方式，是因為在兒童患者中以順行置管方式會遇到輸尿管膀胱入口處畸形，從而導致置管失敗。他們認為逆行支架置入技術(shù)(24/25，96%)比順行支架置入技術(shù)(14/17，82%)的成功率要高。對小兒患者實施后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)中，順行方式置入雙J管可能相對不容易，因其后腹腔空間相對狹小，不便于手術(shù)操作。此外，術(shù)前不常規(guī)做逆行造影檢查，無法排除輸尿管膀胱入口處的畸形。逆行方式置入雙J管對于小兒患者來說，可能是相對安全的選擇，但在成人患者中，結(jié)果可能不盡相同。

在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中順行方式放置雙J管的方法簡單、有效，被廣泛使用。但有可能出現(xiàn)放置雙J管失敗，最常見的原因是輸尿管膀胱入口處畸形，以致于雙J管遠端不能放置膀胱內(nèi)[6]。在腹腔鏡手術(shù)操作中，以順行方式盲視下置管會出現(xiàn)雙J管遠端異位[8]，而放置雙J管位置不當，術(shù)后需要行輸尿管鏡取出支架的發(fā)生率為5.8%[6]。為避免出現(xiàn)以上情況，我們做了以下應(yīng)對措施：①術(shù)前常規(guī)行靜脈腎盂造影或多層螺旋CT尿路成像和逆行造影檢查，既能明確UPJO，又能除外輸尿管下段有無畸形等病變。②常規(guī)使用超滑導絲(Hi Wire，美國 COOK公司)，其表面具有親水涂層，易于通過輸尿管管腔，減少與輸尿管黏膜的摩擦，保護輸尿管黏膜。③術(shù)前夾閉尿管，當雙J管遠端進入膀胱內(nèi)，鏡下可見尿液自雙J管內(nèi)流出，證實雙J管遠端位于膀胱內(nèi)。

在經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎盂成形術(shù)中，Arumainayagam等[7]報道順行方式比逆行方式放置雙J管的時間更短。Minervini等[13]報道順行方式置入雙J管，置管平均時間為7 min 30 s，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，在后12例中，置管平均時間減少至4 min 10 s，證實順行方式置入雙J管是一種安全、快速、可行的方法。在經(jīng)腹膜后入路的腹腔鏡腎盂成形術(shù)中，聯(lián)合順行和逆行方式置管，能夠避免置管失敗的風險[14]。Kocherov等[15]報道對小兒患者實施后腹腔鏡腎盂成形術(shù)中將輸尿管拉出體外，以順行方式置入雙J管，可獲得滿意的手術(shù)效果，其優(yōu)勢是不需要改變患者的體位。此種方法限于體型瘦弱的兒童，如患兒過胖或為成人患者，將輸尿管拉出體外會增加手術(shù)難度。有文獻[16,17]報道使用經(jīng)皮穿刺穿過腎實質(zhì)，進入腎集合系統(tǒng)放置雙J管。盡管這種方法可行，但在穿過腎實質(zhì)過程中有出血的風險，而且經(jīng)過腎盂的穿刺通道可能出現(xiàn)穿刺通道漏尿等并發(fā)癥。在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中，Kim等[18]報道需要借助其他手術(shù)器械用于順行放置雙J管。使用自制J管，將雙J管置入J管內(nèi)，以順行方式放置，是一種安全、省時的方法，在單孔腹腔鏡手術(shù)中同樣適用。將膀胱鏡操作器械制作而成的手術(shù)器械(BOGD)，其優(yōu)勢是器械可重復(fù)使用，防止術(shù)中CO2氣體的泄露，減少額外的穿刺通道，保證雙J管順利置入，內(nèi)鏡操作器械制作簡易[19]。此外，有報道使用Amplatz腎造瘺擴張器[20]，膽管造影導管[21]等各種手術(shù)器械用來輔助完成以順行方式放置雙J管。借助輔助器械以順行方式放置雙J管，使腹腔鏡下完成置入雙J管的技術(shù)變得容易、省時，且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，但前提需要準備或自購手術(shù)器械，如有特殊情況，需要增加額外的穿刺通道輔助完成手術(shù)。

我們在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中以順行“掛鉤”的方式置入雙J管，利用雙J管自身柔軟的優(yōu)勢來完成手術(shù)操作，要點如下。①置管通道的選擇：置入通道需要從鎖骨中線肋緣下的trocar置入，因腹腔鏡吸引器與輸尿管管腔角度大，便于雙J管置入輸尿管管腔內(nèi)。②防止術(shù)中漏氣：打開腹腔鏡吸引器旋鈕，吸引器工作通道表面覆蓋無菌貼膜，防止操作過程中出現(xiàn)漏氣。③“掛鉤”法置管：雙J管在吸引器外顯露約1～1.5 cm，呈鉤狀，對準輸尿管開口，雙J管外露部分以“掛鉤”的方式置于輸尿管管腔，并緊貼輸尿管管壁，確保雙J管頭端位于輸尿管管腔內(nèi)。④標記導絲刻度：導絲表面做一標記，向輸尿管遠端留置26～28 cm，既能保證雙J管遠端位于膀胱內(nèi)，又能避免導絲在輸尿管內(nèi)位置過淺導致雙J管異位。導絲末端進入膀胱內(nèi)，呈弧形，避免進入尿道內(nèi)口。⑤固定導絲：助手使用推管沿導絲推進雙J管，避免導絲位置過度移動，防止雙J管位置過深或者過淺。

本組28例雙J管均在腹腔鏡下以“掛鉤”的方式順行置入，術(shù)后第1天復(fù)查KUB顯示雙J管位置良好，沒有出現(xiàn)異位、扭曲等現(xiàn)象。因此，順行“掛鉤”法置入雙J管安全、操作簡便，利用雙J管自身的優(yōu)勢，不需要額外輔助器械，為腹腔鏡腎盂成形手術(shù)中置入雙J管提供一種新的思路。

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The"HookMethod"AppliedforIntracorporealAntegradeDouble-JStentingDuringLaparoscopicPyeloplasty

GuJunfei,RenLixin,ZhangYong,etal.

DepartmentofUrology,SecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

GuJunfei,E-mail:gjffjg123456@163.com

ObjectiveTo evaluate a technique of "hook method" antegrade placement of double-J catheter in laparoscopic pyeloplasty.MethodsClinical data of 28 patients with ureteropelvic junction obstruction (UPJO) who underwent laparoscopic pyeloplasty from October 2014 to May 2016 were retrospectively analyzed. After the accomplishment of posterior suture of dismembered pyeloplasty, a double-J stent was antegraded inserted through the ureteral with "hook method", and the lower end of the stent was placed in the bladder. Then the guide wire and push tube were removed and the upper end of the stent was positioned in the renal pelvis. The anastomosis of the anterior suture was completed.ResultsThe stent was correctly placed in all these patients without any stent-related complications. The mean time of insertion was 3 minutes and 5 seconds (range, 2 minutes and 30 seconds - 4 minutes and 45 seconds). The double-J stent was removed at 4-6 weeks. Satisfactory drainage with decreased hydronephrosis was documented in all the cases with ultrasonography or intravenous urography postoperatively.ConclusionsThe "hook method" applied for intracorporeal antegrade double-J stenting during laparoscopic pyeloplasty is a safe and simple technique. There is no need of additional auxiliary equipments. It is a noval opetion for double-J stenting in laparoscopic pyeloplasty.

Ureteropelvic junction obstruction; Hydronephrosis; Laparoscopic pyeloplasty; Double-J stent; Hook method

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院科學研究基金項目(項目編號：2h1201623)

A

1009-6604(2017)10-0909-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.013

2016-11-21)

(修回日期：2017-03-15)

(責任編輯：李賀瓊)