邱 敏 田曉軍 盧 劍 唐興國 顏 野 侯小飛 馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

·臨床研究·

*通訊作者,E-mail:13511029003@163.com

后腹腔鏡腎部分切除術治療巨大(≥8 cm)腎錯構瘤的技巧探討

邱 敏 田曉軍*盧 劍 唐興國 顏 野 侯小飛 馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

目的探討巨大(≥8 cm)腎錯構瘤行后腹腔鏡腎部分切除術的技巧。方法2012年1月～2016年4月對14例≥8 cm腎錯構瘤行完全后腹腔鏡腎部分切除術，術中將腎臟游離后，尋找凸出腎臟表面的腫物，沿腎臟表面分離并將腫物翻起至基底部，分離并阻斷腎動脈，距腫瘤基底部0.5 cm用剪刀楔形切除腫物及部分腎組織，縫合腎實質(zhì)。結果手術順利完成，無中轉開放手術。手術時間113～312 min(平均176 min)，腎動脈阻斷時間7～44 min(平均26.7 min)，出血量20～600 ml(平均155 ml)，術后住院時間4～14 d(平均7 d)。術后病理均為腎血管平滑肌脂肪瘤。術后1例出現(xiàn)肺部感染，對癥治療后好轉。14例隨訪3～54個月(平均21.5月)，無復發(fā)。結論后腹腔鏡腎部分切除術治療巨大腎錯構瘤安全有效，手術中充分暴露術野，將腫物游離出基底部再阻斷腎動脈可以明顯縮短手術時間，采用帶倒刺的可吸收線縫合創(chuàng)面是有效的止血手段。

腎血管平滑肌脂肪瘤； 后腹腔鏡

腎錯構瘤，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是腎臟的常見腫瘤。傳統(tǒng)手術方法是開腹腎部分切除術，近年來，隨著腹腔鏡手術技術的提高，很多單位開展腹腔鏡腎部分切除術治療腎錯構瘤[1～4]。但對于巨大腎錯構瘤(≥8 cm)由于腫物大，容易破裂出血，保守治療風險較高，腹腔鏡操作空間較小，為盡量保留腎臟，多采用開放手術行腎部分切除術[5]。我科2012年1月～2016年4月對14例≥8 cm腎錯構瘤行完全后腹腔鏡腎部分切除術，無中轉開放手術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男3例，女11例。年齡32～68歲，平均49.7歲。BMI 17.8～36.0，平均24.9，其中>25.0 5例，超重2例，肥胖3例。3例腰痛，11例體檢發(fā)現(xiàn)。5例患側腎區(qū)有叩痛。左右側各7例。病程4 d～5年(中位時間1個月)。9例B超發(fā)現(xiàn)高回聲結節(jié)，2例行MRI考慮巨大錯構瘤，14例均行CT考慮腎錯構瘤，其中2例伴出血。腫瘤大小8～17 cm(平均10.2 cm)。腫瘤最大1例為女性，體檢發(fā)現(xiàn)，BMI 36.0，CTU示左腎外側巨大脂肪密度團塊影，增強后未見明顯強化，左腎巨大錯構瘤可能性大(圖1)。術前血肌酐及生化檢查未見明顯異常。ASA分級4例Ⅰ級，9例Ⅱ級，1例Ⅲ級。

病例選擇標準：術前診斷為腎錯構瘤，≥8 cm，外生型，術前檢查正常。

1.2 方法

全身麻醉，健側臥位。后腹腔入路，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。將腎臟游離后，尋找凸出腎臟表面的腫物。1例腫瘤從腎上極延續(xù)到腎下極，長軸約17 cm，沿腎臟表面分離并將腫物翻起至基底部，基底大小約2 cm。分離并阻斷腎動脈，距腫瘤基底部0.5 cm用剪刀楔形切除腫物及部分腎組織，腫瘤切除完整，2-0可吸收倒刺線縫合腎實質(zhì)。嚴密止血，將腫物裝入自制標本袋，經(jīng)腋后線5 cm小口將腫瘤取出(圖2)。放置引流，關閉切口。余13例手術處理較此例簡單，步驟同前。

2 結果

手術順利，后腹腔鏡下完整切除腫物并保留腎單位，無中轉開放或改為根治性腎切除術。最大1例腫物取標本切口僅5 cm大小。手術時間113～312 min(平均176 min)，腎動脈阻斷時間7～44 min(平均26.7 min)，出血量20～600 ml(平均155 ml)，術后住院4～14 d(平均7 d)。術后病理：腎血管平滑肌脂肪瘤(圖3)。術后1例肺部感染，對癥治療后好轉，余無并發(fā)癥。14例門診隨訪3～54個月(平均21.5月)，無復發(fā)。

圖1 女，37歲，CT示錯構瘤最大徑17 cm A.CT平掃；B.CT增強；C.冠狀位；D.矢狀位 圖2 切下的標本圖3 血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤由多少不等畸形血管、梭形平滑肌細胞和脂肪組織構成(HE染色 ×100)

3 討論

腎錯構瘤組織學成分包括成熟脂肪組織、平滑肌細胞及畸形血管，所以又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤。WHO根據(jù)其預后的不同將其分為經(jīng)典型和上皮樣2種類型，前者為良性腫瘤，預后較好；后者組織學特征為上皮樣細胞聚集，為潛在惡性腫瘤。由于腎錯構瘤血供豐富，構成腎錯構瘤的血管是畸形血管,缺乏彈性，多呈動脈瘤樣改變，如動脈瘤較粗則容易破裂。Bishay等[6]認為當瘤體>4 cm或動脈瘤>5 mm時，建議手術切除。本病的診斷主要靠B超、CT及MRI，錯構瘤有多種成分，含有脂肪是其最重要的特點。B超的特征是可以看到高回聲，CT 圖像中脂肪組織CT值在-120～-10 HU，增強掃描脂肪不強化(圖1)，MRI脂肪成分在T1加權像呈高信號，T2加權像呈等至高信號，脂肪抑制像呈低信號。另外，診斷過程中應注意鑒別腎癌，是否有鈣化是一個重要的鑒別點，有鈣化考慮腎癌，錯構瘤鈣化少見。

手術的目的是去除病灶、明確診斷，同時預防腫瘤破裂出血。傳統(tǒng)的方法是開放手術行腎錯構瘤剜除或腎部分切除術，可以同時行腎動脈栓塞或冷循環(huán)射頻消融治療[7]，特點是創(chuàng)傷大、切口疼痛明顯、術后恢復時間長。隨著外科技術的發(fā)展，越來越多單位開展腹腔鏡手術治療腎錯構瘤，但對于巨大腎錯構瘤采用腹腔鏡治療的報道較少。巨大腎錯構瘤患者的特殊情況主要包括以下幾個方面：患者體形肥胖、腫物大、合并血腫等，以下探討這幾方面的手術技巧。

3.1 肥胖患者的后腹腔鏡手術技巧

WHO認為BMI>30.0為肥胖，本組3例BMI>30，其中1例BMI 36.0。肥胖本身是腹腔鏡手術的相對禁忌證，因為脂肪組織過多使手術野暴露有限，難以準確定位解剖部位，器械長度不夠、活動范圍較小等都會影響手術操作。本組3例肥胖者手術時間分別為116、216、228 min，平均186.7 min,另11例平均手術時間173.8 min，肥胖者手術時間略長，但由于病例數(shù)較少，不便于統(tǒng)計學比較。國外學者[8，9]比較BMI>30與<30行腹腔鏡腎部分切除術或根治性腎切除術的難易情況及手術并發(fā)癥，結果表明肥胖者的手術時間較長、出血量更多、輸血率更高。隨著肥胖程度的增加，手術時間延長，術中并發(fā)癥也可能增加[10]。隨著腹腔鏡手術技術的提高，我們處理肥胖患者也逐步積累了一些經(jīng)驗：①患者取健側臥位，擺體位時一定要把腰枕放好，充分墊高及舒展腰部；②為便于操作，可以適當增加3個trocar的距離，特別是腋前線的trocar可以盡量往前移；③為保證足夠大的手術空間，需要將腹膜外脂肪清理干凈，并取出體外，不要因為節(jié)約時間就不清理脂肪或清理的不夠，工欲善其事必先利其器，充分的暴露是手術的關鍵；④手術過程中按照解剖層次進行，如果腎周脂肪過多，也應該進行清理，以更好地暴露手術視野；⑤必要時可增加1個trocar，一般在髂前上棘前上方增加1個5 mm trocar，助手可幫忙擋開腹膜，便于操作。

3.2 巨大腎錯構瘤的處理技巧

腎錯構瘤一般為外生性，巨大腫物可表現(xiàn)為蘑菇狀，一般基底比較窄且表淺，實體瘤部分表現(xiàn)為帽狀覆蓋在腎表面，在腫瘤底部和腎表面間有一個潛在的腔隙，瘤體與正常腎組織質(zhì)地不同, 脂肪成分多的腫瘤質(zhì)地軟, 血管纖維成分多的腫瘤質(zhì)地硬, 都能分離開一定的界限。術中應注意以下幾點：①打開腎周筋膜后首先游離背側，并將腎動脈游離出來以便于阻斷。②將腎臟背側及腹側游離，去除并取出腎周脂肪，最大限度的提供操作空間，暴露腫物。③超聲刀和雙極電凝小心分離腫瘤底部和腎表面的潛在腔隙，由于腫瘤組織較脆，易出血，分離時注意動作輕柔，切忌使用暴力，避免出血，如果出血時可用雙極電凝止血。④將腫物完全游離，充分暴露基底部，盡量避免基底部斷裂，此部位一般有小動脈滋養(yǎng)瘤體，如損傷容易出血。⑤為縮短熱缺血時間，可沿腫瘤底部游離至基底部再阻斷腎動脈，然后用剪刀楔形切除腫瘤基底部，完整切下腫瘤。⑥處理創(chuàng)面：一般采用倒刺線縫合腎臟創(chuàng)面，如果創(chuàng)面較深，可用3-0可吸收倒刺線縫合基底部，然后用2-0可吸收倒刺線縫合全層，由于縫線自帶的倒刺在腎組織內(nèi)的單向固定作用，每次縫合收緊后縫線不回縮，省去更換器械及夾小Hem-o-lok的時間，最大限度地縮短腎熱缺血時間，保護腎功能，極大地提高縫合的效率。對于需要縫2層的病人，我們的經(jīng)驗是縫完第1層可以放開阻斷鉗，再開始縫合外層，這樣也可以縮短腎動脈阻斷時間。如果基底表淺，深度<1 cm，甚至可以考慮不阻斷腎動脈，單側縫合創(chuàng)面甚至僅用雙極電凝處理創(chuàng)面，即所謂的“不阻斷不縫合零缺血腎部分切除術”。⑦如術前評估腫物較深在，集合系統(tǒng)累及面較大，應預留輸尿管支架管，以免術后尿漏。

3.3 合并血腫的處理技巧

腎錯構瘤破裂出血是常見的并發(fā)癥，對于巨大的錯構瘤更易出血。常規(guī)的處理為抗炎、補液等保守治療，如需手術者多為開放手術治療，甚至會將患側腎臟同時切除[11]。陳放等[12]比較后腹腔鏡與開放手術處理腎錯構瘤伴血腫，9例后腹腔鏡手術，14例開放手術，2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，后腹腔鏡組術中出血量、止痛藥應用時間、靜滴抗生素時間、術后腸功能恢復時間、恢復工作時間、術后住院時間均顯著優(yōu)于開放手術組(P<0.05)。本組2例合并血腫，腫瘤直徑分別為8、9 cm，加上血腫的最大徑線為14 cm，手術時間分別為130、203 min。對于血腫的處理我們的經(jīng)驗是：術中充分清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜后將血腫吸凈，然后迅速游離并阻斷腎動脈，這樣可以使術野清楚并減少出血，最后楔形切除腫物，縫合創(chuàng)面。

綜上，后腹腔鏡腎部分切除術治療巨大腎錯構瘤安全有效，術中充分暴露術野，將腫物游離出基底部再阻斷腎動脈可以明顯縮短手術時間，采用帶倒刺的可吸收線縫合創(chuàng)面是有效的止血手段，同時可以縮短熱缺血時間，最大限度地保護腎功能。對于腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，巨大腎錯構瘤可以考慮采用后腹腔鏡腎部分切除術來處理。

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OnSkillsofRetroperitonealLaparoscopicNephron-sparingSurgeryforGiant(≥8cm)RenalAngiomyolipoma

QiuMin,TianXiaojun,LuJian,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

TianXiaojun,E-mail: 13511029003@163.com

ObjectiveTo discuss the skills of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery for giant(≥8 cm) renal angiomyolipoma.MethodsA total of 14 cases of giant (≥8 cm) renal angiomyolipoma were given retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery from January 2012 to April 2016. In operation, we dissociated the kidney and found the tumor, then separated along the surface of the kidney to the base of tumor. We blocked the renal artery, cut the tumor beyond the base 0.5 cm, and sutured the renal parenchyma.ResultsThe surgery was performed successfully without conversion to open surgery. The operation time was 113-312 min (mean, 176 min), the renal artery occlusion time was 7-44 min (mean, 26.7 min), the blood loss was 20-600 ml (mean, 155 ml), and the postoperative hospitalization time was 4-14 d (mean, 7 d). Postoperative pathological report found renal angiomyolipoma in all the cases. Postoperative pulmonary infection occurred in 1 case, and was improved after symptomatic treatment. All the patients were followed up for 3-54 months (mean, 21.5 months) without recurrence.ConclusionsRetroperitoneal laparoscopic nephron-sparing sugery for giant renal angiomyolipoma is safe and effective. Fully exposing the operative field is very important for the operation. Dissociating the tumor to its basilar part and then blocking the renal artery can significantly shorten the operation time. Using barbed absorbable suture to close renal incision wound is effective.

Renal angiomyolipoma; Retroperitoneal laparoscopy

A

1009-6604(2017)10-0905-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.012

2017-01-23)

(修回日期：2017-04-18)

(責任編輯：李賀瓊)