張?zhí)烀?支 濤 繆佳蓉 尹春賢 楊 剛 譚 英 南 瓊

(云南省消化疾病研究所 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650031)

*通訊作者，E-mail:nanqiong75@163.com

·臨床研究·

內(nèi)鏡下治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤40例

張?zhí)烀?支 濤 繆佳蓉 尹春賢 楊 剛 譚 英 南 瓊*

(云南省消化疾病研究所 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650031)

目的評價超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)的臨床價值。方法我院2011年5月～2016年5月采用ESD治療GI-NENs 40例(食管1例，胃2例，十二指腸1例，闌尾1例，結腸2例，直腸33例)，先在內(nèi)鏡下對病灶邊緣進行環(huán)形標記，然后用甘油果糖靛胭脂腎上腺素稀釋液黏膜下注射后環(huán)周切開，最后沿固有肌完整剝離切除腫物。結果40例術前超聲內(nèi)鏡檢查病變均局限于黏膜層至黏膜下層，術后病理示1例侵及肌層，超聲內(nèi)鏡術前判斷病變累及層次的正確率為97.5%(39/40)。術中術后無出血、穿孔等并發(fā)癥。術后病理完整切除率為97.5%(39/40)，G1級34例，G2級6例。33例隨訪平均30.4月(2～56個月)，均未見局部復發(fā)和遠處轉移。結論GI-NENs好發(fā)于直腸，以G1和G2級常見。ESD是治療高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤安全有效的方法，超聲內(nèi)鏡能有效指導手術方案的選擇。

病理學分級； 內(nèi)鏡下黏膜剝離術； 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 胃腸道

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)是起源于消化道的胺前體攝取與脫羧酶細胞的異質(zhì)性腫瘤，包含從惰性緩慢生長、低度惡性，直至高轉移性等明顯惡性的一系列生物學行為[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡下治療技術的不斷成熟，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)被廣泛用于消化道早期癌和癌前病變的治療。本研究回顧性分析我院2011年5月～2016年5月40例GI-NENs的臨床資料，評價內(nèi)鏡治療GI-NENs的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男22例，女18例。年齡31～76歲，平均55歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、大便性狀改變。僅表現(xiàn)腹痛5例，腹痛伴大便性狀改變或便血25例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤10例。40例均在術前行超聲內(nèi)鏡檢查以確定病變起源、大小、浸潤深度：均為單發(fā)；病變局限于黏膜至黏膜下層；均無固有肌層和周圍組織血管浸潤，無周圍淋巴結腫大；病灶多呈低回聲或中低回聲團塊影，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻或不均勻；病變在食管1例，胃2例，十二指腸1例，闌尾1例，結腸2例，直腸33例；36例腫瘤直徑<1 cm，直徑1～2 cm 4例。超聲內(nèi)鏡診斷：39例NENs，1例直腸脂肪瘤(經(jīng)病理學檢查證實為NENs)。

病例選擇標準：腫瘤位于胃腸道，且無合并其他惡性腫瘤病史，術前超聲內(nèi)鏡檢查確定病變局限于黏膜下層，直徑<2 cm。

1.2 方法

靜脈注射丁溴東莨菪堿解痙、地西泮鎮(zhèn)靜、地佐辛鎮(zhèn)痛下進行手術。左側臥位。內(nèi)鏡下確定病灶范圍，Dual刀在病灶外0.5 cm處環(huán)形標記，甘油果糖靛胭脂腎上腺素稀釋液黏膜下注射使病變黏膜下組織與肌層充分剝離，然后以IT刀沿標記線周圍黏膜做環(huán)周切開，最后沿固有肌完整剝離切除腫物送檢，創(chuàng)面用鈦夾封閉(圖1)。

圖1 直腸ENES行內(nèi)鏡下黏膜剝離術 A.直腸腫瘤；B.超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤局限于黏膜下層；C.Dual刀環(huán)形標記；D.切開病變外側緣黏膜；E.剝離病變；F.剝離后創(chuàng)面，鈦夾固定；G.切除的腫瘤

1.3 術后病理分級

以Ki-67陽性指數(shù)分級[2]，G1：K67陽性指數(shù)≤2%；G2：Ki-67陽性指數(shù)為3%～20%；G3：Ki-67陽性指數(shù)>20%。

2 結果

所有病變均一次性整塊剝離，整塊切除率為100%。術中未發(fā)生內(nèi)鏡難以控制的大出血。術后未發(fā)生穿孔、出血并發(fā)癥。39例病灶完整切除(完整切除率為97.5%，39/40)，1例病灶基底切緣陽性 (直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G2級腫瘤)，該患者轉腫瘤外科行直腸腫瘤根治手術。術后病理：侵及黏膜和黏膜下層39例，黏膜肌層1例，該例超聲內(nèi)鏡下顯示局限于黏膜下層，超聲內(nèi)鏡判斷病變累及層次的陽性預測值97.5%(39/40)。G1級腫瘤34例，其中33例腫瘤直徑<1 cm，1例直徑1.5 cm；G2級腫瘤6例，其中直徑<1 cm 3例，1～2 cm 3例。2例發(fā)現(xiàn)脈管癌栓，40例初診時均未發(fā)現(xiàn)局部浸潤和遠處轉移。33例隨訪平均30.4月(2～56個月)，均未見局部復發(fā)和遠處轉移。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于胃腸道，流行病學調(diào)查結果顯示，GI-NENs的發(fā)病率呈上升趨勢[3]，GI-NENs的好發(fā)部位國內(nèi)外有所不同，國內(nèi)以直腸居多[4]，本組33例(82.5%)病變在直腸，符合國內(nèi)報道。本組男女發(fā)病無明顯差異，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診依靠術后及內(nèi)鏡下活檢病理檢查。

既往對GI-NENs的命名和病理診斷標準不統(tǒng)一。為此，WHO(2010)[2]消化系統(tǒng)腫瘤分類對GI-NENs的命名、分類和分級做了修訂，根據(jù)核分裂相和Ki-67增值指數(shù)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendorine tumor，NET)(G1、G2級)和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neruoendocrine carcinoma，NEC)(G3級)。本組顯示G1級NENs最多見，共34例，G2級NENs 6例，未見G3級腫瘤，不同分級的NENs的發(fā)病率與Niederle等[5]報道相符。不同病理分級的腫瘤其生物學行為有顯著差異，NET是高分化腫瘤，為低度或中度惡性，生物學行為良好，NEC屬于高度惡性腫瘤[6]。

目前，手術是唯一能實現(xiàn)治愈GI-NENs的手段，主要包括開腹手術和內(nèi)鏡手術，對于浸潤深度不超過黏膜下層且直徑較小的NENs，淋巴結轉移風險小，適合內(nèi)鏡下切除[7]。術前行超聲內(nèi)鏡可有效指導臨床決定治療方案，因其可清楚顯示消化管壁的層次結構和病變起源部位、大小、浸潤深度等，Ishii等[8]顯示超聲內(nèi)鏡術前判斷病灶浸潤深度的準確性可達100%，本組40例術前超聲內(nèi)鏡檢查結果顯示NET病變均未浸潤肌層或漿膜層，術后病理檢查顯示1例病變浸潤肌層，超聲內(nèi)鏡檢查與術后病理檢查相符合率為97.5%(39/40)。

一般認為NET(G1、G2級)惡性程度較低，很少發(fā)生淋巴結侵犯及遠處轉移，腫瘤直徑多數(shù)<1 cm，且一般局限于黏膜下層，適合內(nèi)鏡下局部切除[9]。ESD被廣泛運用于消化道早期腫瘤的治療，能一次性切除較大病灶；切除病灶的深度達到固有肌層，不僅實現(xiàn)大面積病變的整塊切除，并且提供準確的病理分期以預防復發(fā)[10，11]。整塊切除指內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變，本組整塊切除率為100%。完整切除指整塊切除標本在病理學水平上水平、垂直切緣均為陰性，本組完整切除率97.5%(39/40)，術中均未見難以控制的出血或穿孔，隨訪均未見局部復發(fā)和遠處轉移征象。ESD作為一種微創(chuàng)治療技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，對局限于黏膜下層的腫瘤能實現(xiàn)整塊切除，完整切除率高，術后復發(fā)率低，對于分化良好的G1、G2級GI-NENs是一種安全有效的治療選擇。

ESD應嚴格掌握手術適應證，術前應接受超聲內(nèi)鏡檢查，以確定病變位于黏膜層或黏膜下層，并且行血常規(guī)、生化及血型檢查，確定凝血功能為正常。手術過程中應盡可能減少術中出血，采用氬氣刀、熱活檢鉗、金屬鈦夾等止血方法處理巨大潰瘍創(chuàng)面，預防遲發(fā)性出血穿孔。另外，術中應對病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射使病灶明顯抬起，剝離時應當反復黏膜下注射維持病變充分抬舉，始終保持操作視野的清晰，可利用透明帽推開黏膜下層結締組織更好地顯露剝離視野，剝離困難時可直接用圈套器切除病變。

綜上所述，目前,我國以直腸NENs最為多見，并且我們發(fā)現(xiàn)的病灶多為NET(G1、G2級)，直徑多<1 cm，因此，消化內(nèi)鏡醫(yī)師在行結腸鏡檢查過程中應仔細觀察直腸，盡量避免對微小病灶的漏診。確診GI-NENs依靠病理檢查，手術是治愈的唯一方法，術前行超聲內(nèi)鏡檢查能有效判斷腫瘤的大小、起源、浸潤深度情況，有效指導臨床選擇合適的手術治療方式。NET生物學行為良好，直徑一般<1 cm，一般不發(fā)生遠處轉移和淋巴結轉移，ESD是治療NET安全有效的方手術方法。

1 CSCO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會.中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識.臨床腫瘤學雜志, 2013,18(9):815-832.

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EndoscopicSubmucosalDissectionofGastrointestinalNeuroendocrineNeoplasms:aReportof40Cases

ZhangTianmei,ZhiTao,MiaoJiarong,etal.

DepartmentofGastroenterology,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650031,China

NanQiong,E-mail:nanqiong75@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of endoscopic ultrasonography and endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal neuroendocrine tumors.MethodsA total of 40 patients with gastrointestinal neuroendocrine neoplasms between May 2011 and May 2016 were treated with endoscopic submucosal dissection. The submucosa was injected with glycerin fructose indigo carmine and adrenaline diluent. Subsequently, the mucosa was incised outside the marking dots. Direct dissection of the submucosal layer beneath the tumor was then performed under direct vision to achieve complete en bloc resection of the specimen.ResultsPreoperative endoscopic ultrasonography showed lesions located in the mucosa layer or submucosa layer in all the 40 cases and postoperative pathological examinations showed muscle layer involved in 1 case. The accuracy of the preoperative depth determination with endoscopic ultrasonography was 97.5% (39/40). No bleeding or perforation occurred during and after operation. The pathological complete resection rate was 97.5% (39/40). There were 34 cases of grade G1 and 6 cases of grade G2. Follow-up examinations for a mean of 30.4 months (range, 2-56 months) in 33 cases found no recurrence or distant metastasis.ConclusionsGastrointestinal neuroendocrine neoplasms are prone to locate in the rectum, usually at grade G1 and G2. Endoscopic submucosal dissection is an effective treatment for gastrointestinal neuroendocrine tumors. Endoscopic ultrasonography is helpful to determine appropriate treatment.

Pathological grading; Endoscopic submucosal dissection; Neuroendorine neoplasms; Gastrointestinal tract

A

1009-6604(2017)10-0890-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.007

2016-08-15)

(修回日期：2016-12-28)

(責任編輯：李賀瓊)