王靜靜 劉雅紅 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

·臨床論著·

*通訊作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

卵巢創(chuàng)面電凝和縫合對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

王靜靜 劉雅紅 應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的探討腹腔鏡下單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中創(chuàng)面采用不同止血方法對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響。方法回顧性分析2011年1月～2015年6月118例腹腔鏡單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫資料，按不同術(shù)者的習(xí)慣采用不同方式進(jìn)行創(chuàng)面止血，其中雙極電凝53例，縫合65例，比較2組術(shù)前和術(shù)后1、6個(gè)月促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)及竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)的變化。結(jié)果2組術(shù)前FSH、LH、E2水平及AFC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月2組FSH均較術(shù)前上升(P<0.05)，E2及AFC均下降(P<0.05)，電凝組比縫合組變化更明顯(P<0.05)，LH無明顯變化(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月2組FSH、E2均有所恢復(fù)，縫合組與術(shù)前比較已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，電凝組仍與術(shù)前有差異(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)均可致卵巢儲(chǔ)備功能下降，創(chuàng)面電凝止血法比縫合止血法更易致卵巢儲(chǔ)備功能損傷，應(yīng)盡量采用縫合止血法。

腹腔鏡手術(shù)； 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫； 創(chuàng)面止血； 卵巢儲(chǔ)備功能

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)患病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]，卵巢是最常受累的器官。異位內(nèi)膜可在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)、周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，即卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(卵巢巧克力囊腫)，并引起盆腔粘連。30%～50%的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者合并不孕癥[2]。對(duì)于年輕患者，腹腔鏡囊腫剝除術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因反復(fù)出血、破裂，局部組織增生、纖維化粘連，囊腫壁與卵巢皮質(zhì)層次不清，分離困難，且病灶周圍血管豐富，囊腫剝除時(shí)可造成卵巢、盆壁剝離面廣泛滲血。常用止血方式有單、雙極電凝，超聲刀，單純縫合等。不同止血方式對(duì)卵巢功能的影響尚存在爭(zhēng)論[3，4]。本研究選取2011年1月～2015年6月患有一側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的年輕(<40歲)患者118例，術(shù)中采用雙極電凝或縫合方法止血，探討實(shí)施不同的止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查血清腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均在正常范圍，糖類抗原125(CA125)<150 U/ml，選擇腹腔鏡下卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)中證實(shí)為單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后病理明確為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：有卵巢手術(shù)史；有子宮內(nèi)膜異位癥GnRH-a和達(dá)那唑藥物治療史；伴有其他內(nèi)分泌以及全身疾?。幻绹?guó)生育學(xué)會(huì)(American Fertility Society，AFS)分期Ⅲ期及以上，合并腹膜內(nèi)異癥、深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥和子宮肌腺癥；患側(cè)卵巢囊腫與盆壁致密粘連。按不同術(shù)者的習(xí)慣采用不同方式進(jìn)行創(chuàng)面止血，其中雙極電凝53例，縫合65例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)。頭低臀高位，四孔法，CO2氣腹壓力<15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分離盆腔粘連，選擇遠(yuǎn)離卵巢門、囊壁薄、血管少的區(qū)域，對(duì)>5 cm囊腫先行囊腫穿刺抽液，平行于卵巢縱軸方向于囊腫壁無血管較厚處剪開，或于穿刺口處撐開卵巢皮質(zhì)至囊壁，尋找卵巢與囊腫壁界限，鈍性分離囊腫壁，術(shù)者與助手分別用抓鉗抓住卵巢正常組織與囊腫壁，反向撕拉、翻卷囊壁直至全部剝離。電凝組確認(rèn)滲血部位，等離子雙極電凝(Olympus，功率35 W)止血，邊剝離邊沖洗創(chuàng)面，邊沖水邊在確認(rèn)出血部位后鉗夾雙極電凝，以避免盲目電凝損傷過多的卵巢組織?？p合組根據(jù)創(chuàng)面出血情況，用2-0可吸收線(美國(guó)強(qiáng)生公司)采用間斷、連續(xù)、“8”字或鎖邊縫合止血，使皮質(zhì)和髓質(zhì)分別相對(duì)應(yīng)，不使卵巢皮質(zhì)卷曲以避免影響排卵，并盡量將縫線包埋在卵巢皮質(zhì)內(nèi)。若仍有少許滲血，可用速即紗局部覆蓋。止血完成后2組均用2-0可吸收線縫合切緣使卵巢成形。經(jīng)10 mm trocar置入標(biāo)本袋取出囊壁。復(fù)方氯化鈉溶液反復(fù)沖洗盆腔，觀察沖洗液澄清，在卵巢創(chuàng)面及粘連分離面分別噴灑醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠或覆蓋醫(yī)用可吸收膜。

1.3 隨訪方法和觀察指標(biāo)

選擇月經(jīng)第3天測(cè)血促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)及竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)作為判斷卵巢功能的指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)第3天抽血測(cè)FSH、LH、E2(電發(fā)光法)，并于當(dāng)天(除術(shù)后6個(gè)月外)由專人操作行陰道彩色多普勒超聲檢查測(cè)AFC(直徑2～9 mm)。

卵巢儲(chǔ)備功能判斷標(biāo)準(zhǔn)[2，5]：FSH>10 U/L或FSH/LH>3.6，符合兩者之一為卵巢儲(chǔ)備功能降低；FSH>40 U/L且E2<10 ng/L為卵巢功能衰竭。AFC為0個(gè)為卵巢功能衰竭，1～4個(gè)為卵巢儲(chǔ)備功能降低，5～15個(gè)為卵巢功能正常，>15個(gè)為卵巢多囊樣改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)前2組FSH、LH、E2及AFC比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月2組均出現(xiàn)不同程度的血清E2降低，F(xiàn)SH增高，AFC減少，電凝組比縫合組變化更明顯(P<0.05)，LH無明顯變化(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組FSH、E2均有所恢復(fù)，縫合組與術(shù)前比較已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，電凝組仍與其術(shù)前及縫合組有差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月FSH、LH、E2、AFC比較

2組術(shù)前卵巢儲(chǔ)備功能均正常?？p合組術(shù)后1個(gè)月8例卵巢儲(chǔ)備功能降低，術(shù)后6個(gè)月3例恢復(fù)至正常；電凝組術(shù)后1個(gè)月15例卵巢儲(chǔ)備功能降低，2例患側(cè)卵巢功能衰竭(AFC為0)，術(shù)后6個(gè)月3例卵巢儲(chǔ)備功能降低者恢復(fù)至正常，2例卵巢功能衰竭無變化。2組術(shù)后卵巢功能差異有顯著性，見表3。

表3 2組術(shù)后1、6個(gè)月卵巢儲(chǔ)備功能變化

3 討論

3.1 卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)

卵巢儲(chǔ)備功能主要是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育以及形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，是女性生育能力的重要指標(biāo)，卵巢儲(chǔ)備功能下降說明卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，或卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，卵巢的反應(yīng)性有所降低[6]。預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能有多種方法，但目前尚無一項(xiàng)試驗(yàn)可100%預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。AFC是月經(jīng)周期中早卵泡期的直徑不足9 mm的小卵泡，與患者年齡及基礎(chǔ)FSH相比，AFC預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性在實(shí)際應(yīng)用中更有意義，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能和反應(yīng)性的最佳單一指標(biāo)[7]，依據(jù)AFC，將<5個(gè)卵泡定為卵巢儲(chǔ)備功能下降，5～15個(gè)定為卵巢儲(chǔ)備功能正常，>15個(gè)定為多囊卵巢[5]。但AFC的測(cè)定具有較強(qiáng)的主觀性，醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、超聲設(shè)備的條件等對(duì)AFC的判定具有非常大的影響，故聯(lián)合基礎(chǔ)激素(FSH、LH、E2)測(cè)定可提高對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)定的敏感性及特異性[8]。卵巢功能衰退時(shí)，卵巢內(nèi)E2分泌減少，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔孟?，?dǎo)致FSH和LH升高，基礎(chǔ)FSH>10 U/L或FSH/LH>3.6，符合兩者之一為卵巢儲(chǔ)備功能降低，基礎(chǔ)FSH>40 U/L、AFC為0表示卵巢功能衰竭[1,2]。

3.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)兩種止血方法均致卵巢功能下降的原因，可能與疾病本身因素有關(guān)：內(nèi)膜異位囊腫壁有浸潤(rùn)卵巢皮質(zhì)的生物學(xué)行為，破壞卵巢組織，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能為種植于卵巢表面的子宮內(nèi)膜組織向卵巢皮質(zhì)內(nèi)陷形成的假囊[2]，因此囊壁與卵巢關(guān)系密切，囊壁與卵巢皮質(zhì)的界限不明顯，在手術(shù)過程可引起濾泡丟失。Busard等[9]的研究顯示，在剝離的囊腫組織中，附近囊壁存在正常的卵巢組織，特別是在病灶與卵巢門粘連時(shí)，層次不清，術(shù)中不僅可對(duì)大量正常卵巢濾泡造成損傷，還可造成此部位出血，任何止血措施均能對(duì)卵巢的血液供應(yīng)造成影響，從而進(jìn)一步影響卵泡的生長(zhǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥感染、術(shù)后粘連及局部瘢痕化均影響卵巢的血液供給，易影響卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)的卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟、排卵及黃體形成等任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，使卵巢儲(chǔ)備功能下降[10]。本研究縫合組和電凝組術(shù)后1個(gè)月分別有8例和15例卵巢儲(chǔ)備功能下降，其余患者FSH雖然尚在正常范圍，但與術(shù)前相比均出現(xiàn)了不同程度的上升，電凝組更明顯。

目前手術(shù)常用的止血方式有電凝、超聲刀和縫合止血等。電凝止血因簡(jiǎn)單、易操作、見效快而使用較普遍。電凝是利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使受熱的組織局部溫度升高，致使組織細(xì)胞變性、壞死、干燥、汽化、碳化，達(dá)到止血和分離的作用。電凝止血時(shí)熱損傷破壞了正常卵巢組織和卵巢血供，尤其當(dāng)囊腫較大、位置較深時(shí)。囊腫剝離過程中容易撕拉損傷卵巢門的重要血管，此部位的血管破裂出血常導(dǎo)致止血困難，長(zhǎng)時(shí)間廣泛電灼使卵巢床布滿焦痂，腹腔鏡抓持鉗換為電灼時(shí)，鉗尖又將焦痂扯開，焦痂脫落增加新的出血?jiǎng)?chuàng)面，反復(fù)過度電灼導(dǎo)致殘留卵巢皮質(zhì)損傷，破壞殘留卵泡及皮質(zhì)的血供，影響術(shù)后卵巢功能[11]。并且術(shù)后粘連、局部瘢痕形成，影響卵巢的血液循環(huán)，影響卵巢血液供應(yīng)，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育障礙，表現(xiàn)為卵巢反應(yīng)性較低，儲(chǔ)備功能下降甚至卵巢早衰[12]。本研究電凝組2例卵巢衰竭，術(shù)后1個(gè)月AFC為0，該2例剝離點(diǎn)均近卵巢門，止血困難，反復(fù)電凝止血時(shí)間較長(zhǎng)，波及較大范圍的正常皮質(zhì)且導(dǎo)致卵巢血供嚴(yán)重受損?？p合止血作為常規(guī)的止血方式，可能不利于出血的迅速控制，但止血牢固，由于沒有外延效應(yīng)且對(duì)組織循環(huán)狀況影響較小，操作相關(guān)的損傷較小，在一定程度上能保護(hù)卵巢功能，同時(shí)將卵巢塑形，減少與周圍組織粘連，利于術(shù)后排卵及輸卵管拾卵。本研究結(jié)果顯示雖然2種止血方式術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能均有下降，但電凝組下降更明顯，這與馬建婷等[13]和Mohamed等[14]的研究一致。

隨著側(cè)支循環(huán)的建立，卵巢血供逐漸恢復(fù)，一般需6個(gè)月左右的時(shí)間。本研究術(shù)后6個(gè)月2組激素水平均有所恢復(fù)，縫合組能恢復(fù)至術(shù)前水平，電凝組與術(shù)前比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15]表明，卵巢電凝的組織病理改變?yōu)槭軗p區(qū)可見大片嗜曙紅細(xì)胞，其周圍見多量巨噬細(xì)胞反應(yīng)，中央可見不同程度的小片狀或大片狀壞死區(qū)域，失去細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)；縫合組表現(xiàn)為間質(zhì)水腫，見多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)周圍小血管擴(kuò)張伴紅細(xì)胞外滲，并可見多量成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞反應(yīng)，形成異物肉芽腫。以上可以說明電凝可導(dǎo)致卵巢組織的損傷壞死, 以致術(shù)后卵巢縮小, 與縫合組相比該損傷為不可逆的。

3.3 手術(shù)技巧的思考

基于本研究結(jié)果，為減輕卵巢儲(chǔ)備功能受損，可從手術(shù)技巧上著手：①正確選擇卵巢切口，術(shù)中兩把彎鉗依次交替鉗夾，找出囊腫與卵巢分界，剪開并擴(kuò)大切口，鈍、銳性剝離囊腫壁，或以破口為突破點(diǎn)，撕開并擴(kuò)大破口找到界限清楚的部位開始剝離。②正確判斷囊腫剝離層次，可順利地將囊腫壁自卵巢組織上剝離，出血量少。也避免由于層次不清，將黏附在囊腫壁上的卵巢組織一并剝除。正常卵巢組織多呈粉紅色，而囊腫壁一般呈灰色或灰黃色，囊腫剝離多從層次清晰的部位開始。如層次不清，可術(shù)者與助手反向撕拉，使卵巢表面形成新的裂口，這時(shí)往往能找到正常卵巢組織與囊腫的分界，從而發(fā)現(xiàn)正常的層次。③選擇正確的止血方式尤其重要?？梢岳玫鞍啄z、鏡下縫合進(jìn)行止血，利用防粘連劑減少術(shù)后粘連，盡最大可能避免破壞卵巢門，確保卵巢術(shù)后血供，為卵巢功能恢復(fù)提供良好的條件。對(duì)于囊腫位于卵巢門部位以外的，雙極電凝簡(jiǎn)便易行，對(duì)殘留卵巢功能影響小?？稍谛g(shù)中邊剝離囊腫壁邊用0.9%氯化鈉溶液沖洗囊腫剝離面，看清出血點(diǎn)后再用雙極鉗鼓點(diǎn)式電凝止血，這樣利用沖洗液可以降低局部電凝溫度，且能看清出血點(diǎn)，從而快速徹底止血，而不要將囊腫壁全部剝除后再止血，否則出血點(diǎn)多不易查找。如囊腫位于卵巢門部位，應(yīng)盡量采用縫合止血的方法，并注意縫合的深度，減少電凝止血，可采用局部留置蛋白凝膠或防粘連膜，既有利于止血，又預(yù)防粘連，可最大限度地為術(shù)后卵巢功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[16]。④盡可能多保留卵巢基底組織。殘留的卵巢基底組織有較正常的卵巢皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，多數(shù)可見始基卵泡，腫瘤表面被覆組織如較厚，也可見較正常的卵巢皮質(zhì)結(jié)構(gòu)及卵泡。剝除術(shù)后殘留的卵巢組織絕大多數(shù)是能發(fā)揮功能的，如基底組織很薄，也應(yīng)盡可能地保留被覆組織。因?yàn)榧词共荒芑謴?fù)排卵，保留的卵巢間質(zhì)仍有分泌激素的功能。⑤在囊腫剝除前在卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間注射稀釋的垂體后葉素形成水墊，能減少手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損害[17]。分析其原因可能是注射稀釋的垂體后葉素具有收縮血管作用，減少卵巢手術(shù)創(chuàng)面滲血，出血點(diǎn)易于識(shí)別，減少術(shù)中出血量，手術(shù)野清晰，減少電凝熱損傷。

總之，子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致不同程度卵巢皮質(zhì)丟失從而影響卵巢儲(chǔ)備功能，兩種創(chuàng)面止血方式對(duì)性激素水平存在一定的影響，可以造成卵巢功能的早期損害，其中尤以電凝更為顯著，故手術(shù)止血盡量采用縫合止血，對(duì)于少量滲血，可利用速即紗等止血膜局部止血，避免過度縫合造成組織局部缺血。單側(cè)卵巢囊腫手術(shù)單用激素水平來評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)卵巢的損傷有一定的局限性。近來，對(duì)抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、抑制素B(inhibin B，INHB)的研究顯示兩者與基礎(chǔ)FSH、E2以及FSH/LH都是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的血清學(xué)指標(biāo)。AMH及INHB水平與AFC、FSH水平關(guān)系密切，可以將AMH、INHB聯(lián)合AFC及基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)提高對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估[18]，故在下一步我們將對(duì)雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行研究，并加入AMH、INHB的測(cè)定，提高結(jié)果的特異性，也將在手術(shù)技巧上做進(jìn)一步的探討。

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EffectsofTwoDifferentHemostaticMethodsofElectricCoagulationorSutureHemostasisaonOvarianReservationFunctionAfterLaparoscopicOvarianSurgery

WangJingjing,LiuYahong,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

ObjectiveTo evaluate the effects of electric coagulation or suture hemostasis on ovarian reservation function in laparoscopic ovarian cyst removal for ovarian endometriomas.MethodsA total of 118 patients receiving laparoscopic ovarian cystectomy in our hospital from January 2011 to June 2015 were enrolled in this study. According to the habit of different operators, the patient were devided into either electric coagulation group (n=53) or suture group (n=65). The follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2) and antral follicle count (AFC) of the two groups were observed and compared before surgery and one and six months after surgery.ResultsThere were no differences in the levels of the FSH, LH, E2and AFC between the two groups before the surgery (P>0.05). The level of FSH was increased and those of E2and AFC were declined in both groups at 1 month after the operation compared with those before operation (P<0.05). Moreover, there were more significant differences in FSH, E2, and AFC in the electric coagulation group (P<0.05). There was no significant difference in LH (P>0.05). The levels of FSH and E2recovered in both groups at 6 months after operation. There was no difference in FSH and E2compared with the level before operation in the suture group (P>0.05), however, there was significant difference in the electric coagulation group (P<0.05).ConclusionsThe laparoscopic ovarian cystectomy for ovarian endometriomas leads to decreased ovarian reserve. As compared to bipolar coagulation, suture hemostasis can effectively reduce the damage of ovarian function, which should be applied as possible as we can.

Laparoscopic surgery; Ovarian endometrioma; Hemostasis of the wound surface; Ovarian reserve

A

1009-6604(2017)10-0877-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.004

2016-03-29)

(修回日期：2017-01-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)