沈 薦 李敏哲 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

·臨床論著·

*通訊作者，E-mail:leeminzhe@hotmail.com

腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析

沈 薦 李敏哲*杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的探討腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的影響因素。方法回顧性分析2008年7月～2016年12月我科腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)568例的臨床資料。對(duì)可能影響吻合口漏發(fā)生的因素進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析。結(jié)果出現(xiàn)吻合口漏22例(3.9%)，其中A級(jí)10例，B級(jí)8例，C級(jí)4例。單因素分析結(jié)果顯示年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示腫瘤距肛緣距離≤5 cm是腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.054，95%CI0.005～0.556，P=0.014)，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈是吻合口漏的保護(hù)因素(OR=31.950，95%CI2.804～364.056，P=0.005)。結(jié)論低位腫瘤是腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈是吻合口漏的保護(hù)因素。

腹腔鏡； 直腸癌； 吻合口漏； 多因素分析

結(jié)直腸癌在中國人的發(fā)病率及死亡率均位居惡性腫瘤第5位，2015年預(yù)估新增37.63萬例，預(yù)估死亡19.10萬例[1]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且生存率不低于開腹手術(shù)[2]，已成為直腸癌的首選手術(shù)方式。吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3，4]。本研究回顧性分析2008年7月～2016年12月我科腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)568例的臨床資料，出現(xiàn)吻合口漏22例(3.9%)，探討術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防與治療提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡病理確診為直腸腺癌，行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；②腹腔鏡下不能完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹；③術(shù)后病理示切緣有腫瘤細(xì)胞殘存；④資料不全。

共568例納入本研究，男335例，女233例，年齡(50.9±13.9)歲。首發(fā)癥狀：便血173例，腹痛151例，大便次數(shù)增多98例，腹脹79例，血癌胚抗原高于高限(5.0 ng/ml)36例，無癥狀體檢(直腸指診或腸鏡)發(fā)現(xiàn)31例。術(shù)前均行腸鏡病理檢查確診為直腸腺癌，腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm者156例，>5 cm者412例。術(shù)前行全腹部增強(qiáng)CT及盆腔MRI檢查，中低位直腸癌如臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，建議術(shù)前行新輔助放化療，根據(jù)患者意愿決定。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈全麻，頭低腳高右傾分腿位。于臍上1 cm建立觀察孔，右下腹建立12 mm主操作孔，左下腹建立10 mm操作孔，兩側(cè)臍旁各建立5 mm操作孔一個(gè)。于右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)打開乙狀結(jié)腸系膜漿膜，分離至結(jié)腸后間隙。向頭側(cè)游離至腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部，徹底剔除IMA根部至左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)起始部間的淋巴脂肪組織。在LCA的遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷IMA[5]，或直接在IMA根部結(jié)扎、切斷血管。余步驟遵循腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除原則[6]進(jìn)行手術(shù)操作，于腫瘤下緣至少2 cm遠(yuǎn)使用腔鏡直線或弧形切割閉合器離斷直腸[7]。做左下腹斜行輔助切口，將腫瘤及其系膜提出至腹壁外切除。近端乙狀結(jié)腸埋置管型吻合器釘砧，放回腹腔，重建氣腹，經(jīng)肛放置管型吻合器器身，端端吻合重建消化道。吻合后觀察吻合口腸壁血運(yùn)，如血運(yùn)欠佳，則將末端回腸經(jīng)左下腹輔助切口提出，做保護(hù)性造口，曠置吻合口。

1.3 吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下任一條即可診斷為吻合口漏[3]：①術(shù)后腹部炎癥和體征提示吻合口漏，包括反復(fù)發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征；②腹腔引流液突然增多，呈混濁、糞樣或膿液，手術(shù)切口有腸內(nèi)容物溢出；③影像學(xué)檢查提示吻合口漏，或于吻合口旁有膿腫形成；④直腸指診觸及吻合口缺損；⑤再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開。

吻合口漏的嚴(yán)重程度分為三級(jí)[3]：A級(jí)，不需要積極干預(yù)治療；B級(jí)，需要繼續(xù)干預(yù)治療但不需要再次手術(shù)；C級(jí)，需要再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。對(duì)可能影響吻合口漏的危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素分析，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量按臨床經(jīng)驗(yàn)分段轉(zhuǎn)化為分類變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后吻合口漏情況

22例(3.9%)術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，其中A級(jí)10例，經(jīng)盆腔持續(xù)引流，未行其他特殊處理自行愈合；B級(jí)8例，經(jīng)局部沖洗、禁食、靜脈營養(yǎng)、抗感染等治療后愈合；C級(jí)4例，再次行手術(shù)治療，2例行Hartmann術(shù)，2例行漏口修補(bǔ)聯(lián)合腸造口術(shù)。

2.2 影響吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果見表1，年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中是否保留LCA與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏有關(guān)(P<0.05)。

多因素分析結(jié)果見表2，腫瘤距肛緣距離≤5 cm是腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)中保留LCA是腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的保護(hù)因素(P<0.05)。

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，器械的改進(jìn)，以及術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用，越來越多的低位直腸癌可以接受保肛手術(shù)，避免永久性造口，從而顯著提高生活質(zhì)量[8]。吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～23%[3]，文獻(xiàn)報(bào)道的吻合口漏發(fā)生率差別較大，主要原因是對(duì)吻合口漏的定義不一致。國際直腸癌研究小組[3]將直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏定義為：結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管吻合位置腸壁完整性缺失(包括釘合線和新直腸儲(chǔ)袋)，導(dǎo)致腸腔內(nèi)外相通，吻合口附近的盆腔膿腫也被認(rèn)為是吻合口漏。術(shù)后吻合口漏將延長住院時(shí)間，導(dǎo)致再次手術(shù)，甚至死亡；吻合口漏遠(yuǎn)期可造成吻合口狹窄、排便障礙，同時(shí)因延遲術(shù)后輔助化療，增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率，降低術(shù)后生存率[3，9，10]。

吻合口漏的發(fā)生是多因素的，包括患者本身的內(nèi)在因素、手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理。研究報(bào)道吻合口漏的高危因素有高齡[9]，男性[4，10～12]，肥胖[12]，低蛋白血癥[12]，高ASA評(píng)分[9，13]，低位腫瘤[4，10，11，13]，晚期腫瘤[11]，術(shù)前放療[10，11]，急診手術(shù)[9]，手術(shù)時(shí)間過長[13]，術(shù)中出現(xiàn)不良事件[4，10～12]，術(shù)中高位結(jié)扎IMA[4]，離斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管時(shí)使用多個(gè)切割閉合器[11]，抗凝治療[12]。

表1 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的單因素分析

表2 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的多因素分析

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對(duì)吻合口漏影響的看法并不一致，大多數(shù)研究表明其與開腹手術(shù)沒有差異[14，15]，也有報(bào)道證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后吻合口漏的比例低于開腹手術(shù)[16]。一項(xiàng)來自丹麥結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)的全國范圍前瞻性隊(duì)列研究[17]顯示，腹腔鏡手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率高于開腹手術(shù)，但是這項(xiàng)研究包含了多家完成腹腔鏡手術(shù)例數(shù)較少的醫(yī)院，那里的醫(yī)生正處于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)的初級(jí)階段。美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃[18]收集全美國2012年及2013年23 568例結(jié)直腸手術(shù)資料，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3.4%，其中腹腔鏡手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為2.8%，遠(yuǎn)低于開腹手術(shù)的4.5%(P<0.0001)，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)是降低吻合口漏的重要因素。

在本研究中，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3.9%，低位腫瘤(距肛緣距離≤5 cm)是術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而術(shù)中保留LCA可以有效降低吻合漏的發(fā)生。消化道切除重建后，出現(xiàn)吻合口漏的根本原因是吻合口血運(yùn)差[19]。低位直腸癌行標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除時(shí)，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5 cm，腸管切除距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm[6]，無系膜組織包裹的裸露直腸殘端使得吻合口遠(yuǎn)端血供較差。而吻合口近端血供與LCA的保留與否有關(guān)，在腹腔鏡直腸癌低位前切除手術(shù)過程中，處理IMA有兩種方式：一種是保留LCA，在其起始部遠(yuǎn)端低位結(jié)扎IMA；另一種是不保留LCA，直接在IMA根部高位結(jié)扎血管。高位結(jié)扎IMA后，近端結(jié)腸只能由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的中結(jié)腸動(dòng)脈供血，邊緣動(dòng)脈弓的血流灌注減少，末端結(jié)腸血供變差[20]。低位結(jié)扎IMA，保留LCA，可以改善近端腸管末端血運(yùn)，但沒有清掃到IMA根部淋巴結(jié)，即直腸癌淋巴引流的第3站淋巴結(jié)[21]。我們?cè)谠缙谑中g(shù)中選擇高位結(jié)扎IMA，由于阻斷了LCA，多次出現(xiàn)近端腸管缺血性改變，故不得不擴(kuò)大切除范圍，如切除腸段過長，會(huì)導(dǎo)致吻合口張力過大或不能吻合，而需進(jìn)一步游離結(jié)腸脾曲。為解決近端腸管血運(yùn)與第3站淋巴結(jié)清掃的矛盾問題，我們改進(jìn)了手術(shù)方式，保留LCA，廓清IMA根部淋巴結(jié)。我們之前的研究[5]證實(shí)，在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中仔細(xì)解剖IMA及其分支，保留LCA，剔除IMA起始部到LCA起始部之間的淋巴脂肪組織，清掃出的IMA根部淋巴結(jié)數(shù)目與高位結(jié)扎時(shí)無明顯差異，且由于保留LCA，改善近端腸管末端血運(yùn)，減少吻合口漏的發(fā)生幾率。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)，腫瘤距肛緣距離≤5 cm是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)中保留LCA是預(yù)防吻合口漏的保護(hù)因素。綜合多種因素分析腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，有助于篩選高危人群，采用合理的預(yù)防措施，減少吻合口漏的發(fā)生，改善直腸癌患者的預(yù)后。

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RiskFactorsAnalysisofAnastomoticLeakageAfterLaparoscopicLowAnteriorResectionofRectalCancer

ShenJian,LiMinzhe,DuYanfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

LiMinzhe,E-mail:leeminzhe@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection of rectal cancer.MethodsClinical data of 568 cases of laparoscopic low anterior resection in our department form July 2008 to December 2016 were retrospectively analyzed. Single factor analysis and multivariate logistic regression analysis were used to analyze the factors that might affect the occurrence of anastomotic leakage.ResultsPostoperative anastomotic leakage occurred in 22 (3.9%) patients, with grade A in 10 cases, grade B in 8 cases, and grade C in 4 cases. The results of univariate analysis showed that the age, body mass index(BMI), tumor from the anal margin distance, and preservation of the left colonic artery were related to anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection of rectal cancer (P<0.05). The multivariate analysis showed that tumor from the anal margin distance ≤5 cm was an independent risk factor of anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection for rectal cancer (OR=0.054, 95%CI0.005-0.556,P=0.014), and the intraoperative retention of left colonic artery was a protective factor of anastomotic leakage (OR=31.950, 95%CI2.804-364.056,P=0.005).ConclusionTumor from the anal margin distance ≤5 cm is an independent risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection for rectal cancer, and the intraoperative retention of left colonic artery is a protective factor of anastomotic leakage.

Laparoscopy; Rectal carcinoma; Anastomotic leakage; Multivariate analysis

A

1009-6604(2017)10-0873-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.003

2017-03-21)

(修回日期：2017-05-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)