劉麗莉，馮 嵐，陶 陽，楊炳昂，景香香，劉秉彥，王東林

1.570311海南省?？谑校Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院超聲科 2.572000海南省三亞市，海南省第三人民醫(yī)院 海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院超聲科

·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

*通信作者：馮嵐，副主任醫(yī)師；E-mail:fenglan_88@163.com

剪切波彈性成像對橋本甲狀腺炎與Riedel甲狀腺炎的診斷價(jià)值研究

劉麗莉1，馮 嵐2*，陶 陽2，楊炳昂1，景香香1，劉秉彥1，王東林1

1.570311海南省?？谑校Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院超聲科 2.572000海南省三亞市，海南省第三人民醫(yī)院 海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院超聲科

目的探討剪切波彈性成像(SWE)對橋本甲狀腺炎(HT)與Riedel甲狀腺炎(RT)的診斷價(jià)值。方法收集2014年5月—2016年11月于海南省人民醫(yī)院行SWE檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的HT患者35例(HT組)及RT患者9例(RT組)，選擇同期于本院體檢健康者30例作為對照組。對3組SWE彈性值均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制SWE彈性值均值診斷兩種甲狀腺炎的受試者工作特征(ROC)曲線。結(jié)果對照組SWE彈性值均值低于HT組及RT組(P<0.01)。RT組SWE彈性值均值高于HT組(P<0.01)。SWE彈性值均值診斷HT的ROC曲線下面積為0.90〔95%CI(0.86,0.95)〕，臨界點(diǎn)為65.45 kPa，靈敏度為88.9%，特異度為91.4%；SWE彈性值均值診斷RT的ROC曲線下面積為0.88〔95%CI(0.83,0.92)〕，臨界點(diǎn)為72.20 kPa，靈敏度為82.9%，特異度為88.5%。結(jié)論SWE對HT與RT具有較好的診斷價(jià)值，可以為臨床醫(yī)生提供重要的診斷依據(jù)。

甲狀腺炎；彈性成像技術(shù)；診斷

橋本甲狀腺炎(HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺疾病。Riedel甲狀腺炎(RT)又稱慢性纖維性甲狀腺炎、侵襲性纖維性甲狀腺炎、慢性木樣甲狀腺炎或慢性硬化性甲狀腺炎，是一種較為罕見的甲狀腺炎癥[1-2]。RT的常規(guī)二維超聲聲像圖及血流聲像圖無特異性，極易被誤診為HT或甲狀腺彌漫性病變合并占位性病變[3-5]。剪切波彈性成像(SWE)是新一代超聲彈性成像技術(shù)，其可以對組織的硬度進(jìn)行定量分析。目前，SWE在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用并不少見[6-7]，但其在RT方面的應(yīng)用尚未見報(bào)道。本研究側(cè)重分析SWE對HT與RT的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月—2016年11月于海南省人民醫(yī)院行SWE檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的HT患者35例(HT組)及RT患者9例(RT組)。HT患者中男7例，女28例；年齡15～52歲，平均年齡(32.4±10.1)歲；30例行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、5例行手術(shù)；18例患者的促甲狀腺激素(TSH)升高(5.5～7.1 mU/L),9例三碘甲狀腺原氨酸(T3)及四碘甲狀腺原氨酸(T4)稍低于參考范圍(T3：1.91～2.33 pmol/L,T4：7.91～8.33 pmol/L)，35例患者其甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)均升高(TGAb：370.11～654.72 U/ml,TMAb：17.91～48.33 U/L)。RT患者中男1例，女8例；年齡37～67歲，平均年齡(50.2±11.7)歲；5例行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、4例行手術(shù)；甲狀腺激素(T3、T4、TSH)及抗體(TGAb、TMAb)均無明顯變化。選擇同期海南省人民醫(yī)院健康體檢者30例作為對照組，均為女性；年齡22～59歲，平均年齡(40.1±10.6)歲；均行甲狀腺超聲檢查并且甲狀腺無明顯過大/小、無甲狀腺回聲異常變化、無甲狀腺結(jié)節(jié)存在；進(jìn)行血清學(xué)檢查且甲狀腺激素及其抗體均在參考范圍。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象均無明確甲狀腺結(jié)節(jié)，無甲狀腺藥物治療史及手術(shù)史。本研究已獲得海南省人民醫(yī)院倫理委員會審批，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用SuperSonic Imagine Aixplorer型實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀(法國聲科影像有限公司)，線陣探頭頻率：4～15 MHz，彈性值量程范圍：0～180 kPa，藍(lán)色表示硬度低，紅色表示硬度高。

1.2.2 方法 所有研究對象去枕仰臥，充分暴露頸部。首先，使用二維超聲及彩色多普勒超聲觀察甲狀腺的大小、形態(tài)、腺體回聲、回聲均勻性及腺體內(nèi)血流情況。隨后應(yīng)用SWE選擇甲狀腺條件(量程范圍0～180 kPa)，涂足量耦合劑，取樣框大小使用儀器默認(rèn)設(shè)置。兩種甲狀腺炎患者雙側(cè)腺體回聲均明顯減低或高低不均時(shí)，測量時(shí)取樣框均置于一側(cè)腺體中部實(shí)質(zhì)或回聲明顯減低區(qū)；對于健康者，測量時(shí)將取樣框置于一側(cè)腺體中部實(shí)質(zhì)處。待圖像穩(wěn)定后，進(jìn)行彈性值測量，Q-BOX直徑3.0 mm。以上測量重復(fù)5～10次，每次測量均自動顯示最大值、最小值及平均值，本實(shí)驗(yàn)取彈性值的平均值。

2 結(jié)果

2.1 對照組、HT組、RT組的SWE彈性值均值 對照組、HT組、RT組甲狀腺腺體的SWE彈性值均值分別為：(16.86±6.10)、(45.47±17.93)、(88.76±31.35)kPa。3組SWE彈性值均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=68.68，P<0.01)；對照組SWE彈性值均值低于HT組及RT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=9.72，P<0.01；q=15.99，P<0.01)；RT組SWE彈性值均值高于HT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=9.79，P<0.01)。

2.2 HT組與RT組的二維超聲、彩色多普勒超聲、SWE聲像圖表現(xiàn) 二維超聲聲像圖表現(xiàn)：29例HT患者甲狀腺體積不同程度增大，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低，分布不均勻；23例患者甲狀腺內(nèi)可見不規(guī)則分布的線樣高回聲帶，甲狀腺組織呈蟲蝕樣或網(wǎng)格樣改變，其中有5例患者甲狀腺內(nèi)各可見數(shù)枚強(qiáng)光斑回聲，后無明顯聲影；8例患者甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)類結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)；6例患者甲狀腺組織表現(xiàn)為不規(guī)則灶性回聲減低，甲狀腺大小形態(tài)尚正常，甲狀腺單側(cè)葉或雙側(cè)葉內(nèi)可見不規(guī)則、邊界不清的片狀低回聲區(qū)，病灶外甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，其中1例患者在回聲減低區(qū)內(nèi)可見數(shù)枚小強(qiáng)光斑。5例RT患者甲狀腺體積增大，1例正常；5例患者甲狀腺形態(tài)欠規(guī)則、表面不光滑,實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低,分布不均,內(nèi)可見線樣、網(wǎng)格樣高回聲，其中有1例患者甲狀腺內(nèi)可見數(shù)枚強(qiáng)光斑回聲，后無明顯聲影；4例患者甲狀腺組織內(nèi)見欠規(guī)則邊界不清晰的片狀低回聲區(qū)。

彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)：11例HT患者甲狀腺內(nèi)血流信號不同程度增多，9例患者血流信號無明顯改變，8例患者血流信號減少；6例局灶性病變的HT患者中3例低回聲區(qū)內(nèi)血流信號比周邊組織稍增多，3例見少許血流信號；5例RT患者腺體內(nèi)見少許血流信號，4例局灶性病變的RT患者低回聲區(qū)內(nèi)見少許血流信號，周邊甲狀腺組織血流信號正常。

SWE聲像圖表現(xiàn)：HT患者多表現(xiàn)為綠色為主的藍(lán)、綠、黃三色相間的圖像，其中黃色以淡黃為主(見圖1，本文圖1～2彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)；RT患者多表現(xiàn)為黃色為主的藍(lán)、綠、黃三色相間的圖像，其中黃色以深黃為主，并常伴少許淡紅色(見圖2)。

2.3 SWE彈性值均值診斷HT與RT的ROC曲線及診斷臨界點(diǎn) 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制SWE彈性值均值診斷HT與RT的ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)(約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1)確定SWE彈性值均值診斷HT及RT的臨界點(diǎn)。SWE彈性值均值診斷HT的ROC曲線下面積為0.90〔95%CI(0.86,0.95)〕，臨界點(diǎn)為65.45 kPa，靈敏度為88.9%，特異度為91.4%(見圖3)；SWE彈性值均值診斷RT的ROC曲線下面積為0.88〔95%CI(0.83,0.92)〕，臨界點(diǎn)為72.20 kPa，靈敏度為82.9%，特異度為88.5%(見圖4)。

圖1 橋本甲狀腺炎SWE聲像圖

圖2 Riedel甲狀腺炎SWE聲像圖

圖3 SWE彈性值均值診斷橋本甲狀腺炎的ROC曲線

Figure3 ROC curve of the mean elasticity values of HT diagnosed by SWE

圖4 SWE彈性值均值診斷Riedel甲狀腺炎的ROC曲線

Figure4 ROC curve of the mean elasticity values of RT diagnosed by SWE

3 討論

HT與RT均多見于中年女性，前者在臨床中極為常見，并有年輕化趨勢，屬于自身免疫性甲狀腺疾??；后者在臨床中較為罕見，至今病因尚不明確，有研究認(rèn)為其發(fā)病可能與自身免疫相關(guān)[8]。HT與RT二維超聲、彩色多普勒超聲聲像圖無相對特異性，且二維超聲聲像圖與彩色多普勒聲像圖相似，常表現(xiàn)為腺體回聲減低不均，血流可有可無[9-10]。因此，常規(guī)二維超聲及彩色多普勒檢查難以明確區(qū)分二者。HT組織學(xué)類型主要分為淋巴樣型、纖維型、纖維-淋巴樣型，影像學(xué)檢查方法(包括超聲檢查)常不容易明確分辨。在病理上HT的纖維化主要限于甲狀腺內(nèi)，以小葉間的纖維組織增生為主，與周圍組織粘連輕微，甲狀腺小葉結(jié)構(gòu)尚存，濾泡上皮有嗜酸性變，淋巴細(xì)胞較彌漫地浸潤于甲狀腺濾泡及上皮細(xì)胞間，并有淋巴小結(jié)；RT的纖維化亦可累及甲狀腺外的相鄰器官組織，鏡下可見甲狀腺正常組織破壞消失，大量纖維組織增生，濾泡上皮萎縮嚴(yán)重而無明顯的嗜酸性變，病變區(qū)小葉結(jié)構(gòu)不清楚，淋巴細(xì)胞呈灶性浸潤。目前已有的研究報(bào)道大多側(cè)重于兩種甲狀腺炎的獨(dú)立研究，即同一研究中單純研究HT或RT超聲聲像圖的表現(xiàn)，而沒有將兩種甲狀腺炎同時(shí)進(jìn)行對比研究。

盡管二者的發(fā)病原因可能均與自身免疫相關(guān)，但二者的病理變化各有特點(diǎn)。SWE作為一種功能成像技術(shù)可以對組織的硬度進(jìn)行測定，進(jìn)一步定量反映疾病的病理變化。本研究結(jié)果顯示，HT、RT患者SWE彈性值均值均高于健康者，并且RT患者SWE彈性值均值明顯高于HT患者。二者彈性值變化的根本原因在于其病理變化，HT的主要病理變化為甲狀腺組織中彌漫性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，淋巴小結(jié)形成，早期有部分濾泡增生，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)多，隨著病變進(jìn)展，濾泡變小和萎縮，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，上皮細(xì)胞嗜酸性變，間質(zhì)有纖維組織增生，并形成間隔，總體而言其纖維化程度較輕，淋巴細(xì)胞浸潤明顯；RT的主要病理變化為濃厚的纖維化，淋巴細(xì)胞浸潤較輕，早期有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤，晚期可見高度纖維化及大片致密膠原纖維形成的瘢痕，小葉結(jié)構(gòu)完全喪失，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，甲狀腺被膜消失，總體而言其纖維化明顯，淋巴細(xì)胞浸潤較輕[11]。由于目前就診的患者常處于病變中晚期，所以甲狀腺腺體的彈性值存在明顯差異。

HT與RT二維超聲及彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)缺乏明確的相對特點(diǎn)，因此要通過二維超聲及彩色多普勒聲像圖明確鑒別兩種甲狀腺炎是比較困難的。目前二維超聲診斷兩種甲狀腺炎的價(jià)值正處于研究階段，在臨床上HT更加常見且常表現(xiàn)為甲狀腺腺體回聲減低不均，伴有蟲蝕樣、網(wǎng)格樣、蜂窩樣改變，SWE是一種有效的定量診斷方法，并且檢查者可以通過顯示屏上組織顏色的變化及測量的彈性值來判斷組織的硬度；HT患者的SWE聲像圖多表現(xiàn)為以綠色為主的藍(lán)、綠、黃三色相間的圖像，其中黃色以淡黃為主；RT患者的SWE聲像圖多表現(xiàn)為以黃色為主的藍(lán)、綠、黃三色相間的圖像，其中黃色以深黃為主，并常伴少許淡紅色；隨著藍(lán)、綠、黃、紅色的變化，其代表的硬度逐漸變硬，因此可以說明RT患者甲狀腺的硬度要高于HT患者。

根據(jù)兩種甲狀腺炎的SWE彈性值均值繪制ROC曲線，以SWE彈性值均值65.45 kPa及72.20 kPa作為診斷HT及RT的臨界點(diǎn)，二者曲線下面積近0.90，靈敏度及特異度均達(dá)80.0%以上，在二維超聲及彩色多普勒聲像圖區(qū)分困難的情況下，SWE對HT及RT有較好的診斷價(jià)值。

由于RT患者臨床罕見，所以納入的病例數(shù)較少，本研究發(fā)現(xiàn),RT患者SWE彈性取樣框內(nèi)顏色變化較大，時(shí)而充盈欠佳，導(dǎo)致取樣點(diǎn)內(nèi)彈性值測值差異較大，影響診斷的準(zhǔn)確性，分析原因可能為RT患者伴有較明顯的纖維化，其纖維成分增多，組織內(nèi)的相對各向異性增大，進(jìn)而影響剪切波分布及傳播。此外，由于疾病進(jìn)展速度的差異、疾病的亞型及個(gè)體因素的影響，給疾病的診斷增加一定難度。在應(yīng)用SWE診斷RT時(shí)，還應(yīng)注意與纖維型HT[12]及淋巴瘤(甲狀腺浸潤)[13]相鑒別。

綜上所述，本研究初步探討SWE診斷HT與RT的價(jià)值，結(jié)果證實(shí)SWE可以為二者的診斷提供定量依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：劉麗莉進(jìn)行選題、設(shè)計(jì)，收集部分研究對象資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，撰寫論文，對文章負(fù)責(zé)；馮嵐對本文選題及試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法進(jìn)行指導(dǎo)，參與資料分析，完善文章結(jié)論，進(jìn)行質(zhì)量控制；陶陽參與選題、設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析，對文章內(nèi)容及英文部分給予建議及補(bǔ)充；楊炳昂對本研究選題與設(shè)計(jì)、試驗(yàn)方法、數(shù)據(jù)分析給予重要建議，指導(dǎo)并協(xié)調(diào)研究順利進(jìn)行，指導(dǎo)本文內(nèi)容修改；景香香、劉秉彥收集部分研究對象資料及并進(jìn)行分析，指導(dǎo)本文內(nèi)容；王東林收集部分研究對象資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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DiagnosticPerformanceofShearWaveElastographyforEvaluationofHashimoto′sThyroiditisVersusRiedelThyroiditis

LIULi-li1，F(xiàn)ENGLan2*，TAOYang2，YANGBing-ang1，JINGXiang-xiang1，LIUBing-yan1，WANGDong-lin1

1.DepartmentofUltrasonography,HainanGeneralHospital,Haikou570311,China2.DepartmentofUltrasonography,theThirdPeople′sHospitalofHainanProvince(HainanNongkenSanyaHospital),Sanya572000,China

*Correspondingauthor:FENGLan,Associatechiefphysician;E-mail:fenglan_88@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic performance of shear wave elastography(SWE) for evaluation of Hashimoto′s thyroiditis(HT) versus Riedel thyroiditis(RT).MethodsThe enrolled participants were all from Hainan General Hospital,including 35 cases underwent SWE and were confirmedly diagnosed with HT pathologically(HT group),and 9 cases underwent SWE and were confirmedly diagnosed with RT pathologically(RT group),and 30 cases underwent physical examination(control group) from May 2014 to November 2016.The mean elasticity values from SWE in all the groups were analyzed and assessed by the gold standard(results of pathological examination).ROC analysis was performed to investigate the diagnostic accuracy of SWE for HT and RT.ResultsAmong the groups,the mean elasticity values for the control group were found to be the lowest(P<0.01),while those for the RT group were the highest(P<0.01).For the diagnosis of HT,the AUC of SWE was 0.90,with a cut-off point of 65.45 kPa,sensitivity of 88.89%,specificity of 91.43%,respectively.For the diagnosis of RT,the AUC of SWE was 0.88,with a cut-off point of 72.20 kPa,sensitivity of 82.86%,specificity of 88.52%,respectively.ConclusionSWE possesses high diagnostic accuracy for both HT and RT,which can provide important diagnostic information for clinicians.

Thyroiditis;Elasticity imaging techniques;Diagnosis

三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目(2015YW33)

R 581.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.140

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2017-04-14；

2017-09-12)

(本文編輯：崔莎)