鄭 碩，邢 彤，楊寶鐘，李 鵬，顧漢程，胡 璇，李 鐵，曹建春*

1.100078北京市,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 2.100029北京市,北京中醫(yī)藥大學(xué)

·論著·

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

*通信作者：曹建春，副主任醫(yī)師；E-mail:caojiangchun01@163.com

中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療臁瘡的臨床療效研究

鄭 碩1，邢 彤1，楊寶鐘1，李 鵬1，顧漢程1，胡 璇2，李 鐵2，曹建春1*

1.100078北京市,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 2.100029北京市,北京中醫(yī)藥大學(xué)

目的探討中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療臁瘡的臨床療效及1年隨訪結(jié)局，為臨床治療提供借鑒。方法選取2014年11月—2016年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的臁瘡患者62例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組30例，對(duì)照組32例。兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療。觀察治療前、治療后1個(gè)月觀察指標(biāo)(分泌物、瘡周紅腫、創(chuàng)面不鮮、疼痛、皮膚瘙癢、下肢水腫、色素沉著、靜脈反流發(fā)生情況)，比較兩組患者臨床療效，治療后1年潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、疼痛、皮膚瘙癢、靜脈反流情況。結(jié)果治療后1個(gè)月觀察組患者分泌物多、瘡面不鮮、疼痛、皮膚瘙癢、下肢水腫、色素沉著、靜脈反流發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后1年觀察組患者潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、靜脈反流發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光可通過減輕靜脈反流、改善瘡面及瘡周濕熱瘀阻等達(dá)到促進(jìn)臁瘡潰瘍愈合、減少潰瘍復(fù)發(fā)的目的。

臁瘡；外治法；激光療法；治療結(jié)果

下肢靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿中下段，屬于中醫(yī)學(xué)的“臁瘡”“褲口瘡”“裙風(fēng)”等范疇，俗稱“老爛腿”。慢性靜脈功能不全是引起本病的主要原因之一，持續(xù)的靜脈高壓可導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張、水腫、色素沉著、淤積性皮炎、濕疹或潰瘍等，中醫(yī)辨證多責(zé)之于瘀血阻絡(luò)、水濕不化、郁久化熱，或小腿皮膚受損感受外邪，濕熱下注而成[1-2]。其潰瘍瘡面經(jīng)久難愈，常需數(shù)月乃至數(shù)年方能愈合，且易反復(fù)破潰，給患者帶來極大的身心痛苦。近年來本研究組采用中藥外敷化腐生肌改善并促進(jìn)瘡面愈合，中藥熏洗清熱活血、利濕改善瘡周環(huán)境，墊棉纏縛使皮膜連屬、氣血流暢等中醫(yī)綜合外治法治療臁瘡，并創(chuàng)新采用超聲藥物導(dǎo)入治療儀聯(lián)合外科手術(shù)環(huán)形激光閉合下肢靜脈治療臁瘡，取得了良好的臨床療效，有效縮短了潰瘍愈合時(shí)間、延遲了潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合慢性下肢靜脈功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，CEAP分級(jí)為C6級(jí)(即有皮膚改變及活動(dòng)性潰瘍)[3]。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[4]及《中醫(yī)外科學(xué)》[5]中臁瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以小腿內(nèi)側(cè)較為多見；局部初起常先癢后痛，色紅、糜爛、迅速轉(zhuǎn)為潰瘍，潰瘍大小不等，呈灰白色或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞，病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹，收口后易反復(fù)發(fā)作；多見于下肢患有筋脈橫解(靜脈曲張)的患者。中醫(yī)證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組臁瘡(下肢潰瘍)診療方案”[6]，分為濕熱毒蘊(yùn)證、濕熱瘀阻證、氣虛血瘀證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿參與本研究并能配合相關(guān)檢查、隨訪；(3)潰瘍瘡面<20 cm2，非急性炎癥期；(4)中醫(yī)辨證分型符合濕熱瘀阻證或者氣虛血瘀證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)動(dòng)脈缺血性潰瘍，免疫性血管炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病伴有皮膚潰瘍，特異性潰瘍?nèi)缟窠?jīng)性潰瘍、放射性潰瘍等；(2)合并有Cockett綜合征、下肢深靜脈血栓、下腔靜脈阻塞等疾?。?3)合并嚴(yán)重感染，體溫升高、局部紅腫熱痛明顯、血象明顯升高者；(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病和精神類疾病者；(5)已知對(duì)擬使用的中藥成分過敏，或有手術(shù)禁忌證者。

1.5 治療方法 兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括口服邁之靈、抬高下肢改善靜脈回流，瘡面碘伏消毒換藥等。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療：(1)瘡面及瘡周熏洗或塌漬療法：予淤積性皮炎洗劑(為本科自制劑，組成為黃柏、大黃、桃仁、薏苡仁、杏仁、桑白皮、白鮮皮等)水煎2 000 ml，37 ℃泡洗，1～2次/d，20 min/次；潰瘍瘡面較大或膿性分泌物較多、下肢水腫較重不宜泡洗時(shí)應(yīng)用塌漬療法，將上述藥物制成顆粒劑，以甘油調(diào)和為5 ml糊狀物，選擇瘡面附近皮損相對(duì)較輕處用超聲藥物導(dǎo)入治療儀靶向給藥。(2)根據(jù)瘡面局部辨證給予中藥外敷瘡面：濕熱瘀阻證用清熱化瘀煎外敷(主要成分為黃柏、土茯苓、連翹、蒲公英、桃仁、蛤蟆草等)，氣虛血瘀證用生肌散外敷(自制劑，主要成分為生黃芪、花粉、炙甘草、赤芍、血竭等)。(3)墊棉纏縛療法：以厚度約為2 cm的紗布?jí)K墊壓于膝下交通支靜脈反流處，外用繃帶加壓纏縛，壓力以不影響足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)為度，每日換藥1次，小腿下段用纏縛法，踝上交通支靜脈反流處墊棉壓迫。(4)1 470 nm環(huán)形激光閉合大隱靜脈主干及潰瘍周圍交通支靜脈：使用意大利EUFOTON(優(yōu)福通Lasemar1500)環(huán)形激光手術(shù)治療儀，于大隱靜脈根部雙重結(jié)扎主干、離斷，根據(jù)環(huán)形激光光導(dǎo)纖維頭端紅光定位，插入光纖到達(dá)膝內(nèi)側(cè)下方；設(shè)定GSV連續(xù)脈沖模式(根據(jù)不同大隱靜脈選擇功率6～8 W)，緩慢后撤光纖，同時(shí)用鹽水紗布沿大隱靜脈走行壓迫；在小腿靜脈曲張明顯處延皮紋做0.3～0.5 cm點(diǎn)式切口，蚊式鉗抽剝；術(shù)前B超或靜脈造影定位交通支靜脈，重度反流者予結(jié)扎或激光凝閉；各切口用可吸收線皮內(nèi)縫合[7]。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前、后潰瘍面積。治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)每周門診隨訪，觀察兩組患者治療前、治療后1個(gè)月觀察指標(biāo)(分泌物、瘡周紅腫、創(chuàng)面不鮮、疼痛、皮膚瘙癢、下肢水腫、色素沉著、靜脈反流發(fā)生情況)。1個(gè)月時(shí)患者行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查以明確靜脈反流情況；半年、1年時(shí)分別進(jìn)行電話隨訪，截至2015年11月觀察組12例、對(duì)照組17例完成1年隨訪，觀察治療后1年潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、疼痛、皮膚瘙癢、靜脈反流情況。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：瘡面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：瘡面縮小≥75%；好轉(zhuǎn)：瘡面縮小25%～74%；無效：瘡面縮小<25%，甚至擴(kuò)大。

2 結(jié)果

2.1 潰瘍面積 治療前兩組患者潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組潰瘍面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 治療前、治療后1個(gè)月觀察指標(biāo) 治療前兩組患者觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月觀察組患者分泌物多、瘡面不鮮、疼痛、皮膚瘙癢、下肢水腫、色素沉著、靜脈反流發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者瘡周紅腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者潰瘍面積比較

表2 兩組患者治療前、治療后1個(gè)月觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕

注：-為Fisher′s確切概率法

2.3 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.4 治療后1年潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、疼痛、皮膚瘙癢、靜脈反流情況 治療后1年觀察組患者潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、靜脈反流發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1年兩組患者疼痛、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療后1年潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、疼痛、瘙癢、靜脈反流發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：-為Fisher′s確切概率法

3 討論

徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》有云：“外科之法，最重外治”。全身癥狀不典型時(shí)可根據(jù)疾病局部的腫、痛、癢、膿、麻木、潰瘍等癥狀辨疾病的成因、病位經(jīng)絡(luò)歸屬和八綱屬性，進(jìn)而施治。臁瘡的辨證與諸多疾病一樣是個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，濕、瘀、虛、熱為其病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切不可一證到底、一方到底。而對(duì)于諸多久病臁瘡者，全身癥狀多不明顯，而以局部疼痛、腫脹、皮膚瘙癢、皮膚顏色改變等為主訴，又以瘡面肉芽組織顏色、分泌物性質(zhì)、氣味及瘡周腫勢(shì)、顏色等局部特征為審證求因之關(guān)鍵。故臁瘡之病，在注重整體內(nèi)治的同時(shí)，尤應(yīng)注重在局部辨證基礎(chǔ)上施以中西醫(yī)結(jié)合外治之法[8]。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，臁瘡早期多存在濕熱、血瘀，瘡面有較多膿性分泌物且與周圍組織界限欠清，此時(shí)尚不宜使用中藥熏洗；經(jīng)清熱、利濕、化瘀等藥物瘡面外敷，配合局部纏縛治療后，瘡面分泌物減少，與周圍組織界限清晰，此時(shí)使用中藥熏洗，可明顯改善瘡周皮膚干燥皸裂、結(jié)痂脫屑、皮膚瘙癢、滲液等濕瘀阻絡(luò)之征，減少了患者因皮膚瘙癢、結(jié)痂而搔抓導(dǎo)致的新發(fā)皮損潰破。筆者多采用散劑、洗劑而不用油膏，蓋因其輕薄，可使分泌物充分引流，使邪有出路。待潰瘍較穩(wěn)定后，以環(huán)形激光閉合重度反流的大隱靜脈及瘡周交通靜脈，減輕靜脈壓力、改善瘡面及周圍組織血液循環(huán)[9]，采用該手術(shù)方法小腿下段無手術(shù)切口，術(shù)后可繼續(xù)對(duì)瘡面及瘡周使用中藥外敷、熏洗等治療。研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合外治法可明顯縮短臁瘡患者潰瘍愈合時(shí)間、減少潰瘍復(fù)發(fā)[10-11]。

與對(duì)照組相比，治療1個(gè)月后觀察組的潰瘍面積顯著縮小，分泌物多、瘡面不鮮、疼痛、皮膚瘙癢、下肢水腫、色素沉著、靜脈反流發(fā)生率降低。治療后1年觀察組患者潰瘍復(fù)發(fā)、下肢水腫、靜脈反流發(fā)生率低于對(duì)照組。在中西醫(yī)綜合治療過程中重視外治，重視瘡周四畔，重視整體與局部辨證相結(jié)合是取得良好療效的重要原因；在中醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，積極采用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)如環(huán)形激光治療靜脈曲張、超聲藥物導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入中藥至瘡周等技術(shù)，給傳統(tǒng)治療方法提供了有力補(bǔ)充。對(duì)于瘡周四畔的觀察與維護(hù)，我國現(xiàn)存最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》中即有描述“下焦發(fā)為流注虛損之候……四畔浮腫，相并伏硬，色青黑”，并提出“宜收毒散外貼四畔，中心用治肉血藥無害”的瘡面用藥與瘡周四畔用藥相結(jié)合的中醫(yī)特色療法。瘡周使用中藥熏洗、塌漬，可以通過溫?zé)峒八幮愿纳漂徶芙M織微循環(huán)，提高組織血流灌注及含氧量，減輕瘡周組織炎性反應(yīng)[12]，減輕瘡周濕瘀阻絡(luò)即為瘡面愈合提供了良好基礎(chǔ)[13]，故治療上并不拘泥于有潰瘍便不能泡洗。超聲藥物離子導(dǎo)入技術(shù)結(jié)合辨證在瘡周給予中藥導(dǎo)入，可增加藥物透皮率，使藥物達(dá)到靶組織深度并維持較高濃度，更有效地作用于瘡面及瘡周病變組織，而對(duì)全身的影響降到最小，從而提高外治中藥的效力。臨床經(jīng)常見到臁瘡局部辨證為濕熱瘀阻，舌脈象與之相符，然全身濕熱之象并不顯著；且患者多為高齡，氣血已衰、脾腎不足，如予苦寒清利之品內(nèi)服恐傷其正而變證叢生。故綜合外治法更重視局部辨證[14]：瘡面雖有濕熱之象但仍不宜過用寒涼，以防寒凝氣血、毒邪難散，而以活血、透膿、生肌斂瘡為主；因足靴區(qū)皮膚大量結(jié)痂、皮膚干燥皸裂，但伴有滲液，故中藥熏洗在清熱利濕的同時(shí)又注重潤燥，以免燥濕之品更傷陰津。環(huán)形激光是近年的新技術(shù)，國內(nèi)研究報(bào)道尚不多見，其1 470 nm環(huán)形光纖對(duì)水和血紅蛋白的吸收率相比980/810傳統(tǒng)光纖高出近百倍，配合光纖環(huán)形出光，能量直接作用于血管壁，與普通光纖相比對(duì)血管壁產(chǎn)生更加徹底、均質(zhì)的作用，使曲張靜脈的內(nèi)膜完全壞死，同時(shí)避免周圍組織熱損傷，減少術(shù)后組織疼痛和淤青[15]。與傳統(tǒng)靜脈剝脫方法相比，環(huán)形激光利用光熱作用將光能轉(zhuǎn)化為熱能作用于內(nèi)膜細(xì)胞，組織蛋白質(zhì)和膠原蛋白變性導(dǎo)致細(xì)胞壞死和組織凝固，從而閉合曲張靜脈，避免了在瘡面及其附近皮損處進(jìn)行切口所致的難以愈合，雖為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，但亦與中醫(yī)保護(hù)瘡周護(hù)場(chǎng)的理論有異曲同工之妙。

綜上所述，中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療臁瘡的臨床療效較理想，在縮小潰瘍面積，改善疼痛、皮膚瘙癢、下肢水腫及減輕靜脈反流等方面有顯著優(yōu)勢(shì)，1年潰瘍復(fù)發(fā)率明顯將低，值得在今后的治療中進(jìn)一步應(yīng)用及研究。

作者貢獻(xiàn)：鄭碩進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李鵬、顧漢程進(jìn)行中醫(yī)部分研究實(shí)施；邢彤、楊寶鐘進(jìn)行手術(shù)部分研究實(shí)施；胡璇、李鐵進(jìn)行資料收集及隨訪觀察；曹建春進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文不足：

本文觀察病例數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短，有待在今后臨床診療中進(jìn)一步觀察實(shí)踐，以完善方法及結(jié)論。

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AClinicalStudyoftheCombinedTreatmentforEcthyma:UsingComprehensiveExternalTreatmentwithChineseMedicineandEndovenousLaserAblation

ZHENGShuo1,XINGTong1,YANGBao-zhong1,LIPeng1,GUHan-cheng1,HUXuan2,LITie2,CAOJian-chun1*

1.DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China2.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China

*Correspondingauthor:CAOJian-chun,Associatechiefphysician;E-mail:caojiangchun01@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of ecthyma at one month,one year after treatment by comprehensive external treatment with Chinese medicine and endovenous laser ablation(EVLA),in order to provide a reference for clinical treatment of the disease.MethodsSixty-two cases were recruited from Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine between November 2014 and October 2016 and divided into the treatment group(30 cases) and the control group(32 cases) based on the treatment regimen.Both groups were given regular western medicine treatment,the treatment group additionally

comprehensive external treatment with Chinese medicine and EVLA.The efficacy were examined by the ulcer area,status of secretion,the degree of red and swollen around ulcer,unhealthy granulation tissue,pain,itching,lower limb edema,pigmentation and venous reflux at one month after the treatment and the recurrence rate of ulcer,the degree of lower limb edema,pain,itching,and venous reflux at one-year follow-up after treatment.ResultsAt one month after treatment,although patients in the treatment group exhibited significantly larger amount of secretion,they had smaller ulcer areas,and they were less likely to have unhealthy granulation tissue,pain,itching,lower limb edema,pigmentation and venous reflux compared with the control group(P<0.05);the recurrence rate of ulcer,incidence of lower limb edema and venous reflux were significantly lower for the treatment group at one year after the treatment(P<0.05),which indicated that better efficacy was achieved in the treatment group(P<0.05).ConclusionThe comprehensive external treatment with Chinese medicine and EVLA can promote ulcer healing and reduce the recurrence risk by reducing the damp-heat and blood stasis on and around ulcer as well as the degree of venous reflux.

Ecthyma;External therapies;Laser therapy;Treatment outcome

北京中醫(yī)藥大學(xué)2015年度基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目(2015-JYB-JSMS131)

R 364.16

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.137

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2017-05-14；

2017-09-28)

(本文編輯：崔莎)