武中林,李順宗,楊 光,吳勇超,榮小翠,李智崗

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放射介入科

·論著·

*通信作者:李智崗，教授；E-mail:fsklizhigang2013@163.com

數(shù)字減影血管造影下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管不同引流方式治療高位惡性膽管梗阻的臨床療效比較

武中林,李順宗,楊 光,吳勇超,榮小翠,李智崗*

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放射介入科

目的比較數(shù)字減影血管造影(DSA)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管不同引流方式治療高位惡性膽管梗阻(MHBO)的臨床療效。方法選取2010年1月—2014年1月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院收治的MHBO患者164例，根據(jù)治療方式不同將其分為膽管完全外引流組(A組)18例、優(yōu)勢側膽管外引流組(B組)34例、膽管單支架植入并對側外引流組(C組)48例、膽管雙支架植入組(D組)64例。記錄4組患者術前3 d內及術后3、7、14 d肝功能指標〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)〕差值及術后第21天TBIL；觀察患者近期并發(fā)癥發(fā)生情況以及其近、遠期療效。結果膽管不同引流方式與時間在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上存在交互作用(P<0.05)，膽管不同引流方式、時間在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上的主效應顯著(P<0.05)。D組膽心反射、膽管出血、穿刺點疼痛發(fā)生率高于其余A、B組，低于C組(P<0.05)，電解質紊亂發(fā)生率低于其余3組(P<0.05)。4組患者近期有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.70)。4組患者1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.62)。4組生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。C、D組中位生存期長于A組(P<0.05)；D組中位生存期長于B、C組(P<0.05)。結論MHBO減黃效果的關鍵在于膽管引流范圍，隨著膽管引流范圍的增加，減黃效果越好，且膽管內引流優(yōu)于外引流。膽管雙支架植入內引流恢復了膽汁的肝腸循環(huán)，不僅能夠迅速退黃并恢復肝功能，而且能提高患者的生存質量、延長生存期。

膽汁淤積；血管造影術,數(shù)字減影；引流術；治療結果；療效比較研究

隨著介入術的飛速發(fā)展，數(shù)字減影血管造影(DSA)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)已成為非手術治療高位惡性膽管梗阻(MHBO)的首選姑息性治療[1-4]。MHBO梗阻類型復雜，常引起左右肝管、匯管區(qū)及肝總管的多處狹窄或閉塞，DSA下選擇單側或優(yōu)勢側膽管引流，還是選擇雙側或多支多通道充分引流，目前尚存在較多爭議。有研究認為25%的正常肝實質體積得到有效引流即可獲得較滿意的臨床效果[5-6]；有研究主張行單側或優(yōu)勢側膽管引流[7-8]；另有研究認為多支多通道的充分引流是介入治療的原則[9-10]。因此，明確DSA下PTCD不同引流方式的近、遠期療效，具有十分重要的臨床意義，可為臨床膽管引流方式的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)將本文研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年1月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院收治的MHBO患者164例，其中男102例，女62例；年齡41～81歲，平均年齡(63.3±12.8)歲。患者術前MRI或CT顯示肝門以上膽管擴張，其中膽管癌68例、胃癌及胃癌術后肝門區(qū)淋巴結轉移32例、膽囊癌術后復發(fā)侵犯肝門區(qū)膽管30例、原發(fā)性肝癌并發(fā)梗阻性黃疸23例、其他惡性腫瘤肝門區(qū)淋巴結轉移11例。結合MRI或CT及經(jīng)皮肝穿膽管造影表現(xiàn)進行Bismuth-Corlette(Bismuth)分型[11]：Ⅱ型31例、Ⅲa型50例、Ⅲb型43例、Ⅳ型40例。根據(jù)治療方式將患者分為膽管完全外引流組(A組)18例、優(yōu)勢側膽管外引流組(B組)34例、膽管單支架植入并對側外引流組(C組)48例、膽管雙支架植入組(D組)64例。A組中Bismuth分型Ⅱ型2例、Ⅲa型9例、Ⅲb型7例；B組中Bismuth分型Ⅱ型5例、Ⅲa型8例、Ⅲb型5例、Ⅳ型16例；C組中Bismuth分型Ⅱ型9例、Ⅲa型12例、Ⅲb型14例、Ⅳ型13例；D組中Bismuth分型Ⅱ型15例、Ⅲa型21例及Ⅲb型17例、Ⅳ型11例。

本研究創(chuàng)新點：

高位惡性膽管梗阻(MHBO)類型復雜，常引起肝總管、匯管區(qū)及左右肝管多處狹窄或閉塞，數(shù)字減影血管造影(DSA)下選擇單側或優(yōu)勢側膽管引流，還是雙側或多支多通道充分引流，目前尚存在較多爭議。明確DSA下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管不同引流方式的近、遠期療效，具有十分重要的臨床指導意義，可為臨床膽管引流方式的選擇提供理論依據(jù)。

1.2 介入治療 于DSA檢查床上，患者取仰臥位，設計穿刺入路及穿刺路徑，所有患者首選右側穿刺入路，右側季肋區(qū)及劍突區(qū)常規(guī)消毒鋪單，盡量采用右側入路單通道膽管雙支架植入技術，再選劍突下穿刺入路。

1.2.1 膽管雙支架植入 右側入路穿刺成功，經(jīng)導絲植入擴張管，放出一定量膽汁后，經(jīng)擴張管緩慢注入稀釋后對比劑，動態(tài)觀察及全面評價右-左肝管間角度及肝門梗阻程度；經(jīng)擴張管置入超滑黑泥鰍導絲，經(jīng)導絲引入8F導管鞘，經(jīng)右側入路借助5F單彎導管及超滑黑泥鰍導絲配合，仔細探尋右肝管與左肝管、右肝管與膽總管間的潛在腔隙；在右肝管與左肝管及右肝管與膽總管間成功留置導絲后，部分患者可經(jīng)留置導絲送入球囊導管擴張狹窄段；先行右肝管與膽總管間支架植入，再行右肝管與左肝管間支架植入，兩枚膽管支架在肝內呈反“7”字形，最后經(jīng)右肝管與左肝管間留置導絲，置入8.5F膽管外引流管。若經(jīng)右側穿刺入路反復探尋狹窄的左肝管不成功或右-左肝管間角度過小，在右肝管與膽總管間成功留置導絲后，再選擇劍突下穿刺入路；穿刺成功后，經(jīng)左側入路仔細探尋左肝管與膽總管間的潛在腔隙，在左肝管與膽總管間成功留置導絲后，部分患者可經(jīng)留置導絲送入球囊導管擴張狹窄段；先行左肝管與膽總管間支架植入，再行右肝管與膽總管間支架植入，兩枚膽管支架在肝內呈“Y”字形，最后經(jīng)右肝管與膽總管間留置導絲，置入8.5F膽管外引流管。

1.2.2 膽管單支架植入并對側外引流、膽管完全外引流及優(yōu)勢側膽管外引流 若經(jīng)右側穿刺入路反復探尋不到狹窄段間的潛在腔隙，或患者不能耐受膽管支架植入及雙側穿刺入路時的痛苦，或患者因其他因素不能耐受手術時，視情況行膽管單支架植入并對側外引流，或膽管完全外引流，或優(yōu)勢側膽管外引流。

1.2.3 術后處理 介入術后常規(guī)給予減黃、抑酸、保肝及營養(yǎng)支持等對癥治療，嚴密觀察膽管外引流管內引流液顏色及數(shù)量，待患者一般情況改善后出院。

1.3 檢測指標 記錄4組患者術前3 d內肝功能指標〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)〕及術后3、7、14 d肝功能指標差值(與術前3 d內的差值)及術后第21天TBIL；術后膽心反射、膽管出血、膽管感染、穿刺點疼痛、電解質紊亂、引流管脫落、引流管滲液、膽汁漏合并膽汁性腹膜炎等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 臨床療效判定標準 比較4組患者術前3 d內、術后3、7、14 d肝功能指標差值，差值越大提示膽管引流方式越好；以術后第21天TBIL降至參考范圍或均值下降超過50%為有效。

1.5 隨訪 主要通過電話或微信或QQ方式隨訪，每月隨訪1次，以首次介入治療為起點，以截至隨訪時間(隨訪截止時間為2015-12-31)或患者死亡為終點。

2 結果

2.1 4組患者不同時間點肝功能指標比較 膽管不同引流方式與時間在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上存在交互作用(P<0.05)，膽管不同引流方式、時間在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上的主效應顯著(P<0.05)。術后3、7、14 d 4組患者ALT、AST、TBIL、DBIL值低于術前3 d內，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7 d A、C、D組ALT、AST、TBIL、DBIL差值高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后14 d D組ALT、AST、TBIL、DBIL差值高于其余3組，其中C組高于A、B組，A組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 4組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 4組患者膽心反射、膽管出血、穿刺點疼痛、電解質紊亂發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4組患者膽管感染、引流管脫落、引流管滲液、膽汁漏合并膽汁性腹膜炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組患者膽心反射、膽管出血、穿刺點疼痛發(fā)生率高于A、B組，低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D組電解質紊亂發(fā)生率低于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 4組患者近期有效率比較 A、B、C、D組患者術后第21天有效率分別為83.3%(15/18)、91.2%(31/34)、91.7%(44/48)、92.2%(59/64)。4組患者近期有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.40，P=0.70)。A、B、C、D組患者術后第21天TBIL均值較術前分別下降了76.02%(190.19/250.19)、74.88%(199.02/265.78)、82.81%(249.88/301.75)、90.92%(315.93/347.48)。4組患者第21天TBIL均值下降率比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=69.29，P<0.01)；D組患者第21天TBIL均值下降率大于A、B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(t=75.74、94.36、24.37，P均<0.01)；C組患者第21天TBIL均值下降率大于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義(t=53.29、57.46，P均<0.01)；A患者第21天TBIL均值下降率大于B組，差異有統(tǒng)計學意義(t=30.65，P<0.05)。

2.4 4組患者生存率比較 A、B、C、D組患者1年生存率分別為11.1%(2/18)、26.5%(9/34)、22.9%(11/48)、25.0%(16/64)。4組患者1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.80，P=0.62)。4組生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=159.90，P<0.01，見圖1)。A、B、C、D組患者中位生存期分別為(159.0±7.5)d、(147.0±5.9)d、(245.0±12.1)d、(355.0±22.2)d。4組患者中位生存期比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=169.42，P<0.01)，C、D組患者中位生存期長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(t=42.57、103.52,P均<0.01)；D組患者中位生存期長于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(t=102.17、17.06,P均<0.01)。

表1 4組患者介入術前、后肝功能指標差值比較

注：ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，TBIL=總膽紅素，DBIL=直接膽紅素；A組=膽管完全外引流組，B組=優(yōu)勢側膽管外引流組，C組=膽管單支架植入并對側外引流組，D組=膽管雙支架植入組；與術前3 d內比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05；與C組比較，dP<0.05

表2 4組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05;與C組比較，cP<0.05

注：A組=膽管完全外引流組，B組=優(yōu)勢側膽管外引流組，C組=膽管單支架植入并對側外引流組，D組=膽管雙支架植入組

圖1 4組患者生存曲線比較

Figure1 Comparison of the survival curve between the 4 groups

3 討論

MHBO梗阻類型復雜，常引起左右肝管、匯管區(qū)及肝總管的多處狹窄或閉塞，Bismuth分型Ⅰ型由于右、左肝管仍有互通，DSA下可選擇膽管單支架或膽管外引流管植入[4，12]，對于Bismuth分型Ⅱ型以上的MHBO的膽管引流，目前尚存較多爭議。有研究認為，25%的正常肝實質體積得到有效引流即可獲得相對較滿意的臨床效果[5-6]；亦有研究認為，引流>50%正常肝實質體積的患者臨床減黃效果更佳，中位生存期更長，引流<30%正常肝實質體積的患者更易發(fā)生膽管炎[13]；還有研究認為，對于Bismuth分型Ⅱ型以上MHBO，可行單側或優(yōu)勢側膽管引流，既可以減黃，又不影響中位生存期[7-8]；另有研究認為，多支多通道的充分引流是介入治療原則，盡量采取雙支架甚至多支架植入治療MHBO[9-10]。因此，本研究重點分析比較DSA下PTCD不同引流方式的近、遠期療效是否存在差異，為臨床膽管引流方式的選擇提供理論依據(jù)。

PTCD的主要目的是引流膽汁、改善肝功能，盡量解除膽管梗阻及恢復膽汁的肝腸循環(huán)。由于MHBO梗阻類型復雜，膽管引流方式較多，常用于治療MHBO的膽管引流方式包括：優(yōu)勢側膽管內或外引流、膽管完全外引流、膽管單支架植入并對側外引流、膽管雙支架或多支架植入內引流等，無論采用何種膽管引流方式，建立有效的膽汁引流通道，是PTCD成功減黃的關鍵。楊偉利等[14]研究顯示，肝門區(qū)梗阻性黃疸不同引流方式在近期緩解肝功能指標(ALT、AST、TBIL、DBIL)及術后腎功能損害發(fā)生率方面無差異。本研究結果顯示，雖然4組患者術后肝功能指標(ALT、AST、TBIL、DBIL)均較介入術前明顯降低，但4組患者術后近期有效率無差異；說明Bismuth分型Ⅱ～Ⅳ型MHBO無論采用何種膽管引流方式，短期內均可迅速有效退黃并恢復肝功能，是MHBO姑息治療的有效方法。進一步研究顯示，D組患者術后14 d肝功能指標(ALT、AST、TBIL、DBIL)差值及術后第21天TBIL下降率高于其余3組，C組高于A、B組，A組高于B組；說明膽管不同引流方式對肝功能指標的改善不同，膽管內引流的減黃效果明顯優(yōu)于膽管外引流，且隨著膽管引流范圍的增加，肝功能指標的改善越好，減黃效果越好。膽管雙支架植入內引流不僅增加了膽管引流范圍，而且恢復了膽汁的生理代謝，較其他膽管引流方式具有明顯的優(yōu)越性。本研究結果顯示，D組患者生存期明顯高于其余3組，說明膽管雙支架植入不僅能夠迅速退黃、恢復肝功能，而且能延長患者生存期。筆者認為MHBO減黃效果的關鍵在于膽管引流范圍，隨著膽管引流范圍的增加，肝功能指標的改善越好，減黃效果越好，且膽管內引流的減黃效果明顯優(yōu)于膽管外引流，對于Bismuth分型Ⅱ型以上MHBO患者，PTCD術中應盡可能地增加膽管引流范圍，因為充分的膽汁引流是影響患者預后的重要因素[9-10，15-16]。

PTCD術后并發(fā)癥較多，近期并發(fā)癥主要包括膽心反射、膽管出血、膽管感染、穿刺點疼痛、電解質紊亂、引流管脫落、引流管滲液、膽汁漏合并膽汁性腹膜炎等[17-19]。研究顯示，PTCD術后大部分并發(fā)癥是由介入操作引起的，其中膽管感染、膽管出血及由膽心反射引起的心血管意外是導致患者死亡的主要原因[10，20-22]。本研究結果顯示，D組膽心反射、膽管出血發(fā)生率明顯高于A、B組，低于C組。筆者發(fā)現(xiàn)膽心反射多出現(xiàn)于膽管造影，導絲、導管刺激梗阻部位，球囊擴張病變段、支架套裝通過梗阻部位及釋放支架時；提示術前精心準備、術中輕柔操作及仔細監(jiān)護和積極有效地治療是減少膽心反射發(fā)生的關鍵。引起膽管出血的原因多為穿刺時損傷肝內血管，尤其是反復穿刺[18,23]。CHOI等[24]研究發(fā)現(xiàn)，PTCD經(jīng)左側穿刺是肝動脈損傷的獨立危險因素。筆者發(fā)現(xiàn)膽管出血多發(fā)生于雙通道雙支架植入或單支架植入并對側外引流時，考慮可能由于雙側穿刺增加了穿刺到肝內動脈的風險。PTCD不僅要解除膽管梗阻所致黃疸及肝損害對全身的影響，而且要盡量解除膽管梗阻并恢復膽汁的肝腸循環(huán)。膽管外引流由于膽汁不能進入腸道造成體液及電解質流失，不僅影響腸道功能，而且可導致電解質紊亂及內毒素血癥[25]。本研究結果顯示，D組電解質紊亂發(fā)生率明顯低于其余3組，說明膽管雙支架植入實現(xiàn)了膽汁的充分內引流，同時體外無膽管引流管，提高了患者生活質量。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，以疾病為中心的生物醫(yī)學模式已被以人為中心的綜合治療模式所取代，如何使患者在最小的創(chuàng)傷代價下取得最大化的治療收益，是介入治療MHBO的重點探究項目。本研究結果顯示，MHBO減黃效果的關鍵在于膽管引流范圍，隨著膽管引流范圍的增加，肝功能指標的改善越好，減黃效果越好，且膽管內引流的減黃效果明顯優(yōu)于膽管外引流。對Bismuth分型Ⅱ～Ⅳ型MHBO患者，首選右側入路單通道或雙側入路雙通道膽管雙支架植入內引流；其次是膽管單支架植入并對側外引流；對無法耐受手術、一般條件較差及導絲無法通過梗阻段者可行膽管完全外引流或優(yōu)勢側膽管外引流，同樣可以達到改善患者生存質量的效果。筆者認為MHBO患者就診時已存在嚴重的黃疸，病情較重，同時合并腫瘤晚期表現(xiàn)，在膽管引流方式的選擇上需要綜合考慮患者的情況，選擇符合患者自身條件的膽管引流方式。

作者貢獻：武中林進行課題設計與實施、撰寫論文并對文章負責；李順宗、楊光、吳勇超、榮小翠進行課題實施、臨床資料收集及整理、統(tǒng)計學分析；李智崗進行課題設計、質量控制、英文修訂及審校。

本文無利益沖突。

本研究不足：

本研究為未經(jīng)實驗設計分組的回顧性分析，需要進一步行前瞻性研究。MHBO患者病因復雜，包括原發(fā)性膽管癌、原發(fā)性肝癌合并梗阻性黃疸、胃癌及胃癌術后肝門區(qū)淋巴結轉移、膽囊癌術后復發(fā)侵犯肝門區(qū)膽管等，本研究借鑒了膽管癌的Bismuth-Corlette分型，但其是否適用于非膽管癌造成的MHBO，有待進一步探討與研究。

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ClinicalEffectivenessofPercutaneousTranshepaticBiliaryDrainageviaDifferentApproachesGuidedbyDigitalSubtractionAngiographyfortheTreatmentofMalignantHighBiliaryObstruction

WUZhong-lin,LIShun-zong,YANGGuang,WUYong-chao,RONGXiao-cui,LIZhi-gang*

DepartmentofInterventionalRadiology,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijazhuang050011,China

*Correspondingauthor:LIZhi-gang，Professor；E-mail：fsklizhigang2013@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effectiveness of percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) via different approaches guided by digital subtraction angiography(DSA) for the treatment of malignant high biliary obstruction(MHBO).MethodsOne hundred and sixty-four patients with MHBO who

treatment in Fourth Hospital of Hebei Medical University from January 2010 to January 2014 were enrolled and divided into 4 groups according to the treatment:18 cases received DSA-guided complete external drainage of biliary tract(group A),34 cases received DSA-guided external drainage of biliary tract via the site observed to bring the most favorable outcome(group B),48 cases received biliary single stent implantation combined with external drainage of biliary tract via the area contralateral to the stent implantation site(group C),and 64 cases received biliary double stent implantation(group D).Level of biochemical indicators of hepatic function,such as alanine transaminase(ALT),aspartate transaminase(AST),total bilirubin(TBIL) and direct bilirubin(DBIL) measured within 3 days before surgery and on the 3rd,7th,14th days after surgery,and TBIL measured at 21st day after surgery were recorded.Also,perioperative complications of therapy were recorded.According to the levels of biochemical indicators of hepatic function measured during the follow-up period,the short-term and long-term effects achieved in the groups were evaluated.ResultsBoth the approach and duration of biliary drainage produced interactive effects on the changes in the levels of biochemical indicators of hepatic function(ALT,AST,TBIL,DBIL)(P<0.05),and both of them exerted main effects on the changes in biochemical indicators of hepatic function(ALT,AST,TBIL,DBIL)(P<0.05).Biliary-cardiac reflex,bile duct bleeding and pain at the puncture site occurred more frequently in group D compared with group A,B,but lower than group C(P<0.05);while electrolyte disturbance occurred less frequently in group D rather than in other three groups(P<0.05).No significant difference was seen in the short-term effect(χ2=1.405,P=0.70).No obvious difference was found in 1-year survival rate(χ2=1.801，P=0.62).The survival curves of the 4 groups were compared,the difference was statistically significant(P<0.01).Median survival time was found to be longer in groups C and D than that in group A(P<0.05).Compared with group D,groups B and C demonstrated shorter median survival time(P<0.05).ConclusionThe effect of reducing MHBO-induced jaundice is determined by the size of drained area.The greater the drained area is the better effect of reducing jaundice will be achieved.Therefore,internal biliary drainage is better than external biliary drainage.Biliary double stent implantation used for internal biliary drainage can recover the bile enterohepatic circulation,rapidly reduce the MHBO-induced jaundice,recover the hepatic function,improve the quality of life and prolong the survival time.

Cholestasis;Angiography,digital subtraction;Drainage;Treatment outcome;Comparative effectiveness research

R 575

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.117

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2017-04-16；

2017-09-13)

(本文編輯：崔莎)