彭志強(qiáng)，唐燕飛，劉秋英

528467廣東省中山市大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

·熱點(diǎn)關(guān)注·

*通信作者：彭志強(qiáng)，主治醫(yī)師；E-mail:578730227@qq.com

中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況及有效簽約方式探討

彭志強(qiáng)*，唐燕飛，劉秋英

528467廣東省中山市大涌鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的探索中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)最有效的簽約方式，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)在中山市的推廣與發(fā)展。方法2015年10月—2016年3月對中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)內(nèi)的65歲以上老年人、育齡婦女、0～6歲兒童，重癥精神病患者以及殘疾人共996人在自愿、免費(fèi)的簽約原則上進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約。簽約方式包括集體簽約、門診簽約以及下戶簽約。在居民進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的同時(shí)對簽約居民進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括簽約后的首診率、對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率和滿意度。統(tǒng)計(jì)3種簽約方式的簽約效率。結(jié)果簽約居民255人，簽約率為25.6%，其中集體簽約22.7%(58/225)、門診簽約61.2%(156/255)、下戶簽約16.1%(41/255)。門診簽約的首診率、知曉率和滿意度均高于集體簽約、下戶簽約(P<0.05)。門診簽約和集體簽約平均耗時(shí)基本相同，分別是15 min/人和10 min/人，而下戶簽約平均耗時(shí)為30 min/人。結(jié)論門診簽約是中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)最有效的簽約方式。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生；家庭醫(yī)生服務(wù)

近年來，家庭醫(yī)生服務(wù)是我國醫(yī)療改革的一個(gè)新方向，各大社區(qū)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，開展家庭醫(yī)生服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)是指以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核、注重激勵(lì)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，對居民進(jìn)行疾病的首診和轉(zhuǎn)診，為居民提供可及、連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合、個(gè)性化的健康責(zé)任制管理服務(wù)。家庭醫(yī)生制度的實(shí)施首要任務(wù)是轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，著力構(gòu)建以家庭為單位、社區(qū)為載體、電子健康檔案為基礎(chǔ)、契約服務(wù)為形式的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。開展家庭醫(yī)生服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策，也是承擔(dān)居民健康“守門人”職責(zé)的現(xiàn)實(shí)要求[2]。實(shí)行家庭醫(yī)生服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，其最終目的為使社區(qū)醫(yī)生與居民的聯(lián)絡(luò)渠道暢通，建立穩(wěn)定、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

全科醫(yī)生與居民簽約并建立固定的診療關(guān)系是落實(shí)全科醫(yī)生制度、實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)。簽約方式以及服務(wù)質(zhì)量的好壞直接影響簽約居民的人數(shù)以及建立的診療關(guān)系是否牢固。所以根據(jù)不同社區(qū)的不同情況選擇最有效的簽約方式是實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的關(guān)鍵。目前家庭醫(yī)生服務(wù)簽約方式主要有門診簽約[3]、集體簽約和下戶簽約。

本研究主要探索中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的最有效簽約方式，分析不同簽約方式的簽約情況、簽約后的首診情況、對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉情況和滿意度、簽約效率，為周邊社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)簽約方式的選擇提供實(shí)踐與理論依據(jù)，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)在中山市的推廣與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約 2015年10月—2016年3月對中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)人群在自愿、免費(fèi)的簽約原則上，進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約。

1.2 家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約對象及規(guī)模 家庭醫(yī)生優(yōu)先覆蓋的重點(diǎn)人群為慢性病患者、老年人、育齡期孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、殘疾人等[4]。所以，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與青崗社區(qū)的具體情況，本次中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約對象是社區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、育齡婦女、0～6歲兒童、重癥精神病患者以及殘疾人5類重點(diǎn)人群，合計(jì)996人，總戶籍人口2 195人，65歲以

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

首次比較了3種家庭醫(yī)生服務(wù)簽約模式(集體簽約、門診簽約、下戶簽約)的簽約成效，分別從首診率、知曉率、滿意度及簽約效率4個(gè)方面進(jìn)行了比較，得出門診簽約為本地區(qū)更為合適的簽約方式，且其首診率、知曉率和滿意度均最高，簽約效率也較高，為后期本地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方式的選擇提供一定的理論基礎(chǔ)。

上老年人259人，育齡婦女668人(包括孕產(chǎn)婦8人)，0～6歲兒童67人，重癥精神病患者1人，殘疾人1人。

1.3 家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約方式和服務(wù)主體 本次中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約方式有集體簽約、門診簽約和下戶簽約。服務(wù)主體：以全科醫(yī)生為主，且其與公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)理人員組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

1.4 家庭醫(yī)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容 在為簽約家庭提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上向其家庭成員提供個(gè)性化服務(wù)：(1)為簽約家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施健康動態(tài)管理；(2)為簽約家庭提供合理膳食、控制體質(zhì)量、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素等健康教育；(3)為簽約家庭中65歲以上老年人每年免費(fèi)體檢1次(體檢項(xiàng)目包括血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖)；(4)為高血壓、糖尿病等慢性病和高危人群進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)；(5)為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、孕期保健指導(dǎo)和產(chǎn)后隨視服務(wù)；(6)為0～6歲兒童建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視服務(wù)；(7)每季度對簽約家庭成員的健康狀況進(jìn)行電話和上門跟蹤隨訪，實(shí)時(shí)制定健康生活指導(dǎo)方案；(8)根據(jù)簽約家庭需要，可提前預(yù)約就診，建立轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)；(9)為簽約家庭提供定期指導(dǎo)、整理家庭藥箱服務(wù)。

1.5 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的宣傳 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約前，有計(jì)劃地在中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)內(nèi)對家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容和實(shí)施政策進(jìn)行大力宣傳，通過鎮(zhèn)電視臺、社區(qū)宣傳欄、健康講座、慢病隨診等宣傳手段進(jìn)行宣傳，讓青崗社區(qū)的居民了解并熟悉家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容以及相關(guān)簽約信息，引導(dǎo)社區(qū)居民進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約。

1.6 簽約效率及效果調(diào)查 在居民進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約同時(shí)對簽約居民進(jìn)行問卷調(diào)查，主要是對本次家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約效果，包括簽約后的首診情況(以簽約后居民首次就診選擇簽約社區(qū)定義為首診)、對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉情況和滿意度進(jìn)行調(diào)查。此外，統(tǒng)計(jì)3種簽約方式的簽約效率。

居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉情況調(diào)查表包括：(1)您是否聽說過我們社區(qū)正在進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約工作？(2)我們社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度是從哪一年開始？(3)您是從哪些途徑了解到家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度的？(4)現(xiàn)階段家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的主要對象有哪些？(5)家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容包括下面哪幾項(xiàng)？居民選項(xiàng)正確數(shù)≥4個(gè)定義為知曉。

居民滿意度調(diào)查量表包括：(1)您覺得簽約家庭醫(yī)生服務(wù)后看病較以前方便嗎？(2)您對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？(3)您對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的解釋、交流、服務(wù)內(nèi)容滿意嗎？(4)您對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)技術(shù)水平滿意嗎？(5)您覺得家庭醫(yī)生服務(wù)能解決您的健康問題，您對這一項(xiàng)制度整體服務(wù)滿意嗎？居民選擇“滿意”≥4個(gè)定義為滿意。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約情況 簽約居民255人，簽約率為25.6%，其中集體簽約22.7%(58/225)，門診簽約61.2%(156/255)，下戶簽約16.1%(41/255)，5類人群簽約情況詳見表1。5類人群簽約方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況〔n(%)〕

表2 5類人群簽約方式比較〔n(%)〕

2.2 簽約效果 3種簽約方式的首診率、知曉率、滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。門診簽約的首診率、知曉率和滿意度均高于集體簽約、下戶簽約，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)不同簽約方式簽約效果 〔n(%)〕

注：與集體簽約比較，aP<0.001；與下戶簽約比較，bP<0.001

2.3 簽約效率 集體簽約平均耗時(shí)10 min/人，門診簽約平均耗時(shí)15 min/人，下戶簽約平均耗時(shí)30 min/人。

3 討論

2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1 號)[5]，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展明確了目標(biāo)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上升到國家戰(zhàn)略層面，作為分級診療的關(guān)鍵點(diǎn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策的體現(xiàn)，是基層服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。而我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正處于探索階段，各地差異化較大，不利于形成統(tǒng)一的規(guī)范化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。不同地區(qū)內(nèi)不同簽約模式的效果比較尤為重要，因此本研究探索中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的最有效簽約方式，以為周邊社區(qū)開展家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)簽約方式的選擇提供實(shí)踐與理論依據(jù)，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)在中山市的推廣與發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，門診簽約居民最多，為61.2%，其次為集體簽約22.7%，下戶簽約16.1%；從不同的人群來看，57.9%的65歲以上老年人，79.4%的0～6歲兒童以及全部育齡婦女和殘疾人采取門診簽約方式，在各自人群中占比最大。所以，無論是整體來看還是各人群來看，門診簽約是大多數(shù)居民選擇的簽約方式。

此外，門診簽約的簽約效果最好，首診率、知曉率和滿意度均在3種簽約方式中最高；簽約效率方面，門診簽約和集體簽約平均耗時(shí)基本相同，分別是15 min/人和10 min/人，而下戶簽約耗時(shí)多、效率低，平均耗時(shí)30 min/人。所以，門診簽約是大部分居民愿意采取的簽約方式，能夠在簽約過程中提供更高的權(quán)威性和安全可靠性，是中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)最有效的簽約方式。

本次中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約中，簽約率僅為25.6%，一方面可能是社區(qū)居民對于新的服務(wù)模式尚未完全理解，家庭醫(yī)生服務(wù)理念尚未完全形成，對家庭醫(yī)生信任度不高。雖然已經(jīng)在社區(qū)通過鎮(zhèn)電視臺、社區(qū)宣傳欄、健康講座、慢病隨診等宣傳手段進(jìn)行宣傳，但是居民的知曉率仍有提升空間，需要在社區(qū)繼續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳，建議相關(guān)部門多種宣傳手段多管齊下，提高宣傳力度，利用好社區(qū)居委會的宣傳平臺，注意新媒體、新宣傳渠道的應(yīng)用；同時(shí)在宣傳過程中使用淺顯易懂、有趣且可接受度高的講解內(nèi)容和講解方式，讓居民能夠聽得懂且樂于關(guān)注，以提高宣傳效果。另一方面可能是簽約醫(yī)生展示出的專業(yè)度和服務(wù)質(zhì)量有待提高。從心理學(xué)角度分析，門診簽約提供的簽約服務(wù)較集體簽約和下戶簽約兩種方式對于居民而言具有更高的權(quán)威性和安全可靠性。因?yàn)?5歲以上老年人和0～6歲兒童這兩種人群是本次簽約的主體，簽約耗時(shí)的重要程度對于這兩種人群而言影響較小，這兩種人群更看重簽約過程中的權(quán)威性以及簽約環(huán)境的安全可靠性和舒適感，門診簽約的耗時(shí)較短，對于簽約居民而言影響較低，而其權(quán)威性和安全可靠性更顯優(yōu)勢。成都市溫江區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀調(diào)查也發(fā)現(xiàn)居民不愿與家庭醫(yī)生簽約，首先是對家庭醫(yī)生的技術(shù)問題持懷疑態(tài)度，家庭醫(yī)生職稱低、學(xué)歷低、醫(yī)療技術(shù)水平差，因而患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏信任[6]。簽約醫(yī)生在簽約過程中所展示出的專業(yè)度以及與居民的溝通質(zhì)量，影響居民的依從性以及對醫(yī)生的信任度。所以，建議加強(qiáng)簽約醫(yī)生的培訓(xùn)，有計(jì)劃地引進(jìn)經(jīng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生，保證簽約服務(wù)的質(zhì)量[7]。整合衛(wèi)生資源，建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，是做好家庭醫(yī)生服務(wù)、保障工作順利開展的基礎(chǔ)[5]。

其次，本研究中雖然門診簽約滿意度和首診率最高，但其首診率和滿意度有待提升。邱寶華等[8]發(fā)現(xiàn)簽約居民對藥品配備與醫(yī)療設(shè)備打分最低，所以若要提高首診率和滿意度，藥品配備與醫(yī)療設(shè)備等硬件條件需要有所提升。另外，需要解決簽約服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容單一的問題，如本次簽約中基數(shù)較大的育齡婦女的簽約率僅1.2%，除了自身認(rèn)識不足外，還有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)缺少對育齡婦女的服務(wù)項(xiàng)目和條件。家庭醫(yī)生服務(wù)可將有償服務(wù)和無償服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合，擴(kuò)大服務(wù)范圍和豐富服務(wù)內(nèi)容。此外，家庭醫(yī)生服務(wù)在中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)起步時(shí)間不長，以后可以以門診簽約方式為主，在原有門診簽約的基礎(chǔ)上更加注重細(xì)節(jié)服務(wù)，如提供簽約服務(wù)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名片，簽約居民可撥打名片上的專線服務(wù)電話隨時(shí)進(jìn)行相關(guān)咨詢，以這批簽約居民帶動家庭，“以戶到區(qū)，從點(diǎn)到面，利用口碑效應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)大部分家庭的簽約”[9]。同時(shí)建立相關(guān)法規(guī)細(xì)則，健全配套管理措施，才能逐步實(shí)現(xiàn)簽約全覆蓋，家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋，達(dá)到“人人享有基本醫(yī)療保健”的目標(biāo)[10]。

綜上所述，門診簽約的首診率、知曉率和滿意度在3種簽約方式中最高，門診簽約是中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)最有效的簽約方式。

作者貢獻(xiàn)：彭志強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；唐燕飛進(jìn)行論文修訂、指導(dǎo)；劉秋英負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文不足：

本研究調(diào)查對象僅限于中山市大涌鎮(zhèn)青崗社區(qū)，調(diào)查人群較少，外推價(jià)值較差。后期研究將擴(kuò)大調(diào)查范圍、增大調(diào)查樣本以得到更可靠的理論基礎(chǔ)。

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CurrentSituationofFamilyDoctorServicesinQinggangCommunityofDayongTown,ZhongshanCityandtheEffectiveMethodsofSigningaContractwithFamilyDoctors

PENGZhi-qiang*,TANGYan-fei,LIUQiu-ying

CommunityHealthServiceCenterofDayongTown,Zhongshan528467,China

*Correspondingauthor:PENGZhi-qiang,Attendingphysician;E-mail:578730227@qq.com

ObjectiveTo explore the most effective contract-signing methods of family doctor services in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city in order to further promote the sustainable development of family doctor service system in Zhongshan.MethodsA total of 996 residents from Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city,including the elder who were over 65 years old,women of childbearing age,children aged 0-6 years old,severe psychotic patients and disabled people,were invited to sign a contract with family doctors on a free and voluntary contracting principle from October 2015 to March 2016.There were three methods to sign a contract with family doctors,including collective contract,outpatient contract and signing a contract in the houses of residents.At the same time,a questionnaire was used to investigate the rate of receiving initial diagnosis at community health institutions,and residents′ awareness rate and satisfaction rate of family doctor services.Statistics on the efficiency of 3 kinds of contract signing methods.ResultsA total of 255 residents signed the contract with family doctors and the contract-signing rate was 25.6%.The signing rate of collective contract was 22.7%(58/225);the signing rate of outpatient contract was 61.2%(156/255);and the signing rate of signing a contract in the houses of residents was 16.1%(41/255).Residents who signed the outpatient contract had a higher rate of receiving initial diagnosis at community health institutions as well as residents′ awareness rate and satisfaction rate than those who sighed the contracts through the other two methods(P<0.05).As for the contract efficiency,it took 15 minutes per people to sign the outpatient contract and 10 minutes per people to sign the collective contract,while it took 30 minutes per people to sign a contract in the houses of residents.ConclusionThe outpatient contract is the most effective way to sign a contract with family doctors in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city.

Community health services;General practitioners;Family doctor service

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.139

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2017-05-19；

2017-10-15)

(本文編輯：崔莎)