邵 玲，徐 寧

310002 浙江省杭州市上城區(qū)紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

·熱點(diǎn)關(guān)注·

*通信作者：邵玲，主治醫(yī)師；E-mail：254531857@qq.com

【編者按】 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策的體現(xiàn)，是基層服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上；到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的落實(shí)情況怎樣？落實(shí)過程中又出現(xiàn)了什么困難？為此，本期“熱點(diǎn)關(guān)注”欄目特分析了杭州市、中山市、海南省試點(diǎn)市/縣的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約現(xiàn)狀，探討有效的簽約方式，對其遇到的問題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對策，以期為各地區(qū)的簽約工作提供借鑒。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)中的問題分析及對策探討

邵 玲*，徐 寧

310002 浙江省杭州市上城區(qū)紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

杭州市于2014-10-04在全國范圍內(nèi)率先推出了以老年人、慢性病患者為重點(diǎn)服務(wù)對象的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)體系，簽約服務(wù)2年來取得了一定成就，但也存在不少問題。本文通過分析上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)簽約居民的人口特征、病種分布，并調(diào)查簽約居民的就醫(yī)體驗，歸納、分析醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的問題，并探討其對策，提出簽約團(tuán)隊一方面應(yīng)不斷提升自身服務(wù)技能和質(zhì)量，另一方面可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式為每位簽約居民建立一份動態(tài)、連續(xù)、實(shí)時、共享的集成化個人電子健康檔案，從而使簽約居民得到及時、有效的個性化健康管理。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；家庭醫(yī)療保健服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療；問題分析；對策探討

隨著中國人口老齡化的不斷加劇，老年人的生活照料和身心健康問題日益凸顯，為滿足其日益增長的健康養(yǎng)老需求，杭州市出臺了《醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案》，并于2014-10-04起正式實(shí)施，簽約服務(wù)的內(nèi)容主要包括：健康管理服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理服務(wù)以及健康評估等[1]。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)有效推進(jìn)了社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局，為“看病難、看病貴”的醫(yī)療難題提供了解決思路。本文通過上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)簽約居民的人群分析及現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)簽約服務(wù)中存在的問題，并積極探索如何應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療來有效管理簽約居民，以便為居民提供更便捷、及時、高效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

1 簽約居民的人群分析

上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)2016年總?cè)丝? 259例，2016年有效簽約人口2 560例(占總?cè)丝诘?7.65%)。2016年1—12月選取筆者簽約的居民1 294例為調(diào)查對象。其中男595例，女699例；年齡6～95歲，平均年齡(61.5±6.8)歲；老年人(即60歲以上者)[2]924例(71.4%)；慢性病患者1 109例(85.7%)；來自失獨(dú)家庭者25例(1.9%)；精神疾病患者18例(1.4%)；殘疾者16例(1.2%)；孕婦8例(0.6%)；結(jié)核病患者6例(0.5%)；一般人群(即健康的中青年人群)112例(8.7%)(見圖1)。

圖1 簽約居民類型氣泡圖

目前國際上通常把60歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)[3]。上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)2016年常住人口(全年經(jīng)常在家或在家居住6個月以上，而且經(jīng)濟(jì)和生活與本戶連成一體的人口)9 122例，老年人1 459例(16.0%)，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)屬于老齡化社區(qū)。結(jié)合上述簽約居民人群分析結(jié)果，可以總結(jié)出簽約居民如下特點(diǎn)：(1)老齡化社區(qū)簽約服務(wù)對象以老年人、慢性病患者為重點(diǎn)，慢性病發(fā)病率常隨年齡的增加而升高；(2)簽約居民健康狀況復(fù)雜，精神疾病患者、失獨(dú)人員、殘疾人員、結(jié)核病患者等需要長期照顧的群體合計占5.0%，這些居民的健康狀況會對其個人、家庭帶來較大影響，需要給予特別關(guān)注。

2 簽約居民的現(xiàn)況調(diào)查

簽約團(tuán)隊通過社區(qū)走訪及門診問卷調(diào)查對簽約居民就醫(yī)體驗及滿意度展開調(diào)查。調(diào)查問卷系根據(jù)狩野模型(KANO模型)分析方法研制，第一部分為簽約居民個人基本情況，第二部分是對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的滿意度調(diào)查，圍繞醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療便利程度、就診等候時間、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、醫(yī)療費(fèi)用6個維度(24個項目)展開，進(jìn)行醫(yī)患雙方需求對比分析及評價[4]。

2.1 調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題

2.1.1 社區(qū)門診體驗方面 (1)自從實(shí)施藥品零差價后社區(qū)門診量越來越多，掛號看病及結(jié)算患者均得排隊等待，就醫(yī)程序復(fù)雜。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品品種不齊，滿足不了患者需求，有時為了單獨(dú)配一種或多種藥還要費(fèi)時去三甲醫(yī)院。(3)專家下沉社區(qū)給居民看病，社區(qū)告知居民專家的專長及坐診的時間、地點(diǎn)不夠及時、準(zhǔn)確。

2.1.2 慢病管理方面 (1)簽約團(tuán)隊對慢性病患者的管理比較形式化，對如身高、體質(zhì)量、吸煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣等信息缺乏持續(xù)性跟蹤，使其多呈靜態(tài)化。(2)治療針對性差，不能根據(jù)患者健康指標(biāo)如血壓、血糖、血脂等變化及時調(diào)整治療方案，并給出合理的心理、生活、飲食等指導(dǎo)。(3)患者知曉率較低，缺乏有意識的自主反饋，還是習(xí)慣于有問題才看醫(yī)生，導(dǎo)致疾病的控制率低。

2.1.3 醫(yī)院藥店統(tǒng)籌方面 (1)對于長期臥床或行動不便的居民實(shí)行家庭病床后，患者去其他醫(yī)院配藥、就診(特別是急診)存在困難。因為一旦辦理家庭病床，患者需由全科責(zé)任醫(yī)生辦理家庭病床出院手續(xù)后才能用醫(yī)?？ㄔ谄渌t(yī)院就診，一旦全科責(zé)任醫(yī)生下班或休假，就無法辦理家庭病床出院手續(xù)，導(dǎo)致其無法用醫(yī)?？ㄈテ渌t(yī)院就診，只能先自費(fèi)，因此給患者帶來諸多不便。(2)二、三級醫(yī)院的醫(yī)生常不認(rèn)可簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做的化驗、B超、胸部X線、心電圖等檢查報告，因此患者去這些醫(yī)院就診時需要重新做一遍檢查，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。(3)職工醫(yī)保簽約后，醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)可以享受減免300元的優(yōu)惠，但應(yīng)符合以下3個條件中的一個：第一，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診；第二，經(jīng)簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診，到杭州主城區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；第三，急診時，在杭州主城區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。然而簽約居民需要去藥店購買很多藥品，因藥店不是定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以一旦居民用醫(yī)保卡在藥店購藥就不能享受醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元的優(yōu)惠了，因此很多簽約居民對此表示不滿。

2.2 解決思路

2.2.1 提升簽約團(tuán)隊的服務(wù)能力，包括業(yè)務(wù)水平及專人、專管服務(wù)領(lǐng)域的特長和為簽約居民提供特權(quán)。

2.2.1.1 上城區(qū)紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約團(tuán)隊主要由全科醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、兒童保健醫(yī)生、精神衛(wèi)生醫(yī)生組成。每位醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的嚴(yán)格訓(xùn)練及進(jìn)修且分工明確，但其在某些方面還亟待改進(jìn)。全科醫(yī)生主要利用自身的醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、社會心理及醫(yī)療管理等方面的技能做好社區(qū)首診、社區(qū)預(yù)防、雙向轉(zhuǎn)診，并基于患者需求提供全方面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)、健康管理及健康宣教。雖然全科醫(yī)生經(jīng)過三甲醫(yī)院3年規(guī)范化培訓(xùn)，已經(jīng)掌握基本的臨床技能及診療思維，但其仍需要不斷檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來豐富醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)一步進(jìn)行心理咨詢及師資等方面的培訓(xùn)并參加學(xué)術(shù)活動以進(jìn)一步提升自己。全科護(hù)士的職責(zé)是家庭病床護(hù)理、輸液、打針、換藥、器械消毒、藥品管理、健康宣教及協(xié)助全科醫(yī)生進(jìn)行慢病管理。但由于工作中很多護(hù)士因缺乏藥學(xué)知識而對藥品的用法、用量及注意事項交代不清，導(dǎo)致患者誤服、錯服；且不能正確指導(dǎo)高血壓及糖尿病患者合理進(jìn)食及調(diào)理，因此，護(hù)士還需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)師及藥師方面的知識技能培訓(xùn)。公共衛(wèi)生醫(yī)生主要管理傳染病及兒童計劃免疫。婦幼保健、兒童保健醫(yī)生分別管理婦女、兒童的各期保健及宣教。精神衛(wèi)生醫(yī)生主要隨訪、管理精神疾病患者，協(xié)調(diào)各方面的力量讓患者早日回歸社會。各位醫(yī)護(hù)人員既要遵從專人、專管負(fù)責(zé)制，又要相互協(xié)作，這樣才能更好地服務(wù)于社區(qū)居民。

2.2.1.2 如果上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有簽約居民所需藥品，全科醫(yī)生可以幫簽約居民提出申請，在上城區(qū)紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事委員會的許可下，上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥房幫簽約居民買進(jìn)其所需的藥品，解決簽約居民因藥品不足去藥店買藥或三甲醫(yī)院就診的麻煩。

2.2.1.3 65歲以上老年人或慢性病患者每年可享受免費(fèi)的健康管理服務(wù)，包括生活方式評估和健康評估、健康體檢、輔助檢查(肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、血常規(guī)及尿常規(guī))、健康指導(dǎo)、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

2.2.1.4 全科醫(yī)生每2周通過簽約軟件的短信發(fā)送系統(tǒng)向簽約的慢性病患者發(fā)送健康宣教的內(nèi)容，為了有針對性地宣教，全科醫(yī)生每月會根據(jù)慢性病電子檔案互動平臺上的問題組織1次健康講座，做出詳細(xì)的講解及指導(dǎo)。

2.2.2 利用互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)服務(wù)群眾，優(yōu)化診療流程，搭建醫(yī)患雙方交流平臺，加強(qiáng)信息連接，互聯(lián)互通，推動預(yù)防、治療、康復(fù)、健康管理一體化的電子健康服務(wù)。

2.2.2.1 上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽約團(tuán)隊免費(fèi)為90歲以上老年人、失獨(dú)老人、殘疾人、精神疾病患者及長期臥床的重病患者安裝一鍵呼叫系統(tǒng)，這些特殊居民或家屬在緊急情況下可以按下對講按鈕與上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生直接通話，上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的終端電腦會彈出求救居民健康信息及地址，這樣全科醫(yī)生能快速有效地為居民提供救助，這種讓“老人安心、兒女放心”的電子信息系統(tǒng)應(yīng)用半年后得到居民的一致好評。

2.2.2.2 紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2016年5月開始推行智慧醫(yī)療，患者可在醫(yī)生門診系統(tǒng)通過市民卡辦理掛號、就診、結(jié)算，解決了居民重復(fù)排隊、等待時間長的問題。

2.2.2.3 上城區(qū)紫陽街道彩霞嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)有醫(yī)聯(lián)體門診，每周有三甲醫(yī)院專家下沉到社區(qū)為居民提供服務(wù)，以往是以張貼海報的形式通知居民，現(xiàn)在通過簽約軟件的通知功能以群發(fā)信息的方式告知簽約居民專家門診的具體時間、地址、專家特長。專家如果開CT、MRI等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能實(shí)施的檢查，可以通過簽約軟件的預(yù)約功能在三甲醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約檢查。

2.2.2.4 分級診療中全科醫(yī)生及時與危重、疑難病、難以確診的患者溝通，在簽約軟件的預(yù)約掛號功能區(qū)直接幫患者在三甲醫(yī)院掛號，并1～2周電話隨訪患者病情，錄入健康檔案；患者一旦出院，出院小結(jié)即可通過互聯(lián)網(wǎng)自動傳到居民電子檔案系統(tǒng)，全科醫(yī)生根據(jù)出院醫(yī)囑及注意事項及時做好后續(xù)診療及康復(fù)管理。

2.2.2.5 因為簽約時醫(yī)生對簽約人群進(jìn)行了分類，因此可以根據(jù)疾病特點(diǎn)通過簽約平臺群發(fā)短信，定期推送全科醫(yī)生為簽約居民提供的健康宣教及指導(dǎo)，居民有問題可以通過回復(fù)短信的方式反饋到簽約平臺，全科醫(yī)生可以有針對性地為居民解決問題。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的簽約管理

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的特征 2015-07-04國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》以來，大量商業(yè)公司開始運(yùn)作“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療[5]。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療主要有如下特征：(1)信息采集存儲的互聯(lián)網(wǎng)化：無論是通過硬件采集的檢測指標(biāo)或者是醫(yī)生手工錄入的調(diào)查內(nèi)容，采集信息最終均會存儲于互聯(lián)網(wǎng)，并授權(quán)、開放于互聯(lián)網(wǎng)。(2)大數(shù)據(jù)屬性化：大數(shù)據(jù)是互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展至今的重要屬性，隨著當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)(包含移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng))基礎(chǔ)建設(shè)和應(yīng)用的發(fā)展，大數(shù)據(jù)的采集、研究和應(yīng)用已經(jīng)成為主流，反映在醫(yī)療領(lǐng)域，就是海量的數(shù)據(jù)形成全民健康動態(tài)指標(biāo)以及各年齡段、各階層的健康趨勢。(3)信息內(nèi)容發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)療教育培訓(xùn)信息、健康信息等均需要依據(jù)醫(yī)療行政部門統(tǒng)籌發(fā)布，明確發(fā)布機(jī)制，以保證發(fā)布的公開、權(quán)威性，并且防止謠言等。(4)解決互聯(lián)網(wǎng)“信息孤島”[6]。目前各醫(yī)院、醫(yī)療單位利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)化掛號、信息發(fā)布等流程，極大地提高了效率。但目前信息所有權(quán)還保留在各醫(yī)療單位體內(nèi)，依然處于“信息孤島”狀態(tài)，并沒有形成社會化健康數(shù)據(jù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展趨勢，有助于打通各單位內(nèi)部的數(shù)據(jù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立并完善個人電子健康檔案制度，使得相關(guān)機(jī)構(gòu)在授權(quán)下可以得到有效的病歷資料，便于各系統(tǒng)間聯(lián)動形成問診和治療方案。

3.2 大數(shù)據(jù)應(yīng)用和居民健康趨勢管理 醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，重點(diǎn)在于通過各種數(shù)據(jù)分析出疾病概率和疾病問題，如各年齡段各種疾病發(fā)生率、城鄉(xiāng)人口健康指數(shù)等[7]。

從前面的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)老城區(qū)存在人員結(jié)構(gòu)老齡化、社會生活壓力大、健康情況復(fù)雜等情況，這些會影響簽約醫(yī)生對健康趨勢的判斷，而大數(shù)據(jù)可以為簽約醫(yī)生提供良好的趨勢信息。如通過大數(shù)據(jù)度量分析50～70歲人群的BMI、腰圍、低密度脂蛋白、三酰甘油等指標(biāo)變化趨勢，并將這些趨勢定時發(fā)放到簽約醫(yī)生處，簽約醫(yī)生可以有針對性地關(guān)注簽約居民的個體健康情況，更精確地發(fā)現(xiàn)簽約居民健康隱患，及時對簽約居民進(jìn)行健康宣講，并幫助、協(xié)調(diào)其進(jìn)行相關(guān)檢查。另外，大數(shù)據(jù)有助于簽約醫(yī)生跟蹤居民健康信息，保證健康數(shù)據(jù)的及時性、有效性?；ヂ?lián)網(wǎng)管道能及時完善大數(shù)據(jù)和評估社區(qū)衛(wèi)生健康的發(fā)展情況和改進(jìn)程度。

4 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的探討

杭州自推行醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)以來，“看病難、看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀及緊張的醫(yī)患關(guān)系得以改善，但隨著社會老齡化，慢性病發(fā)病率不斷上升，就醫(yī)人數(shù)不斷增加，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療壓力不斷加大，而一般一個社區(qū)只有2位全科醫(yī)生，其有時既要在門診坐診又要上門服務(wù)，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量提升空間不大。為此，筆者認(rèn)為：首先，每個社區(qū)有其自身的人群構(gòu)成特點(diǎn)及疾病分布特點(diǎn)，處在信息化時代的全科醫(yī)生要想為居民提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的基本醫(yī)療保健服務(wù)，就要利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來分析、管理居民的健康，而合理應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療不但可以簡化居民的就醫(yī)程序，改善其就醫(yī)體驗，還可以及時對服務(wù)結(jié)果進(jìn)行評價和改進(jìn)。其次，杭州市醫(yī)保政策對簽約服務(wù)的導(dǎo)向作用不合理，不到位，簽約服務(wù)主要是引導(dǎo)居民社區(qū)首診、根據(jù)病情進(jìn)行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，但杭州推行簽約居民醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元的優(yōu)惠政策后，很多患者為了省300元而簽約，但去一級醫(yī)院或私人醫(yī)院需要轉(zhuǎn)診，有時其忘了轉(zhuǎn)診還需自付300元，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗差。未來醫(yī)保政策有待拉開一、二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診前后的報銷比例，設(shè)定合理的臨床轉(zhuǎn)診路徑，體現(xiàn)基層首診的優(yōu)勢，達(dá)到利民惠民的效果。最后，杭州對全科醫(yī)生實(shí)行“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能及質(zhì)量，但是醫(yī)學(xué)知識是不斷更新發(fā)展的，醫(yī)療管理部門應(yīng)該多途徑、全方面地為全科醫(yī)生提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，使其接觸新知識及新技能，以便更好地進(jìn)行健康管理。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)已經(jīng)取得一定成效，但要深入人心，還需各個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)保部門、信息管理開發(fā)機(jī)構(gòu)等相互協(xié)作，共同研討正確、合理的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)模式。

作者貢獻(xiàn)：邵玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料收集，撰寫論文，進(jìn)行論文、英文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；邵玲、徐寧進(jìn)行文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料整理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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AnalysisofProblemsintheProcessofContractingServiceswithCommunityDoctorsTeamunderIntegratedMedicalTreatmentandNursingCareSystemandCorrespondingCountermeasures

SHAOLing*,XUNing

DepartmentofGeneralPractice,ZiyangStreetCommunityServiceCenterofShangchengDistrict,Hangzhou310002,China

*Correspondingauthor:SHAOLing,Attendingphysician;E-mail:254531857@qq.com

The contracting services with community doctors team under integrated medical treatment and nursing care system which focuses on the elderly and patients with chronic diseases was first launched on October 4,2014 in Hangzhou. It has made some achievements during two years of implementation but still has many problems in the same time. This paper analyses the demographics of the residents and distribution of diseases,and investigates contracted residents′ experience of medical treatment to summarize and analyze the problems found in the system and discusses corresponding countermeasures. It is recommended that contracted doctors need to improve their service skills and qualities,and the dynamic and real-time integrated electronic health records should be made for each contracted resident using Internet+ medical mode,thus contracted residents can obtain personal health management timely and effectively.

Community health services；Home care services；Contract services under integrated medical treatment and nursing care system；Internet+ medical treatment；Problem analysis；Countermeasure discussion

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.0.104

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SHAO L,XU N. Analysis of problems in the process of contracting services with community doctors team under integrated medical treatment and nursing care system and corresponding countermeasures[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4096-4099.

2017-05-12；

2017-09-14)

(本文編輯：崔麗紅)