張福昌

(商丘市第三人民醫(yī)院，河南 商丘，476000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部的處理體會(huì)

張福昌

(商丘市第三人民醫(yī)院，河南 商丘，476000)

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；闌尾根部處理

闌尾炎是外科常見急腹癥，手術(shù)是闌尾炎唯一的根治方法。在保證安全的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并兼顧美容，是廣大患者及外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)由Semm教授于1983年首先報(bào)道。由于LA具有損傷輕、住院時(shí)間短、康復(fù)快、術(shù)后腸粘連可能性小、手術(shù)切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，近年逐漸得到重視與認(rèn)可[1]，是目前臨床上應(yīng)用最多、最廣的腹腔鏡術(shù)式，但并不是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。臨床工作中經(jīng)常遇到闌尾穿孔、壞疽或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的闌尾炎患者，闌尾殘端瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因與闌尾病變程度及根部處理技術(shù)有關(guān)，對(duì)闌尾根部處理一直存有爭(zhēng)議[2]，很多學(xué)者在尋找最佳的腹腔鏡下闌尾根部處理方法。闌尾根部處理是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2015年1月本院行LA的98例患者的臨床資料，其中男59例，女39例，7～78歲，平均(38.7±9.4)歲。其中急性單純性闌尾炎16例，慢性闌尾炎25例，化膿性闌尾炎41例，闌尾穿孔9例，壞疽性闌尾炎7例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)發(fā)病72 h內(nèi)，急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎，包括有腹膜炎體征者；(2)慢性闌尾炎，有典型闌尾炎病史，要求手術(shù)治療；(3)術(shù)前B超證實(shí)無(wú)右下腹包塊，排除闌尾周圍膿腫；(4)無(wú)腹腔鏡手術(shù)的其他禁忌證；(5)患者知情并要求接受腹腔鏡手術(shù)；(6)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已形成闌尾周圍膿腫；(2)腹腔內(nèi)考慮廣泛粘連；(3)不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)開腹術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻后放置導(dǎo)尿管，排空膀胱，術(shù)后拔除尿管，患者取平臥位，常規(guī)三孔法施術(shù)，臍上做弧形1 cm小切口，氣腹針穿刺入腹，氣腹壓力維持在11～15 mmHg，拔出氣腹針，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下大致判斷闌尾位置，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)腹壁腋前線平臍分別穿刺5 mm、10 mm Trocar，左下腹操作孔置入無(wú)損傷抓鉗，右側(cè)操作孔置入分離鉗。調(diào)整患者體位為仰臥頭低位，向左傾斜10～15度，充分顯露闌尾區(qū)，進(jìn)鏡后首先探查盆腔及腹腔臟器，排除膽囊炎、上消化道穿孔、宮外孕等其他急腹癥，見大網(wǎng)膜游離至右下腹或闌尾區(qū)膿性分泌物，沿結(jié)腸帶找到闌尾后用吸引器輕輕推開覆蓋闌尾的網(wǎng)膜，顯露闌尾，并確診為闌尾炎，用輸卵管抓鉗沿結(jié)腸帶找到闌尾后提起，分離闌尾周圍粘連。用單極、雙極電凝法或超聲刀凝固切斷闌尾系膜至根部[4]，特殊部位的闌尾炎如后位闌尾、盆腔位闌尾盡量不用電凝電切，以免損傷輸尿管[5]。術(shù)畢沖洗時(shí)患者體位改為頭高腳低位，右側(cè)傾斜，以利滲出液的局限。闌尾根部的處理見圖1～圖4。

圖1 夾閉法 圖2 結(jié)扎法

圖3 結(jié)扎加夾閉法圖4 縫合法

2 結(jié) 果

96例順利完成腹腔鏡手術(shù)，1例因壞疽性闌尾炎，1例因闌尾動(dòng)脈出血嚴(yán)重、顯露困難中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢20例放置引流管。41例采用單純鈦夾、可吸收夾或Hem-o-lok夾閉法處理闌尾根部(根部直徑<5 mm)，23例采用單純0號(hào)絲線結(jié)扎處理闌尾根部，結(jié)扎兩道(根部直徑>5 mm且<10 mm)，26例采用0號(hào)絲線結(jié)扎加夾閉法處理闌尾根部(根部直徑>10 mm),6例縫合法處理闌尾根部(闌尾根部壞疽)[6]。手術(shù)時(shí)間平均(55.7±5.7) min，閉合闌尾根部時(shí)間平均(7.5±2.4) min，平均住院(5.8±1.6) d，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后腸瘺、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫形成、切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

LA術(shù)中闌尾根部的處理是重要環(huán)節(jié)，關(guān)系著手術(shù)的成敗[7]。能否妥善閉合闌尾根部與術(shù)后腸瘺、闌尾殘株炎、腹腔膿腫形成有很大關(guān)系。目前閉合闌尾根部最佳又最經(jīng)濟(jì)的方法一直存有爭(zhēng)議，暫無(wú)固定模式，作者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及闌尾的具體情況采取4種方法。

3.1 夾閉法 此法最為常用，操作簡(jiǎn)單易行，適合急性單純性闌尾炎及慢性闌尾炎、闌尾根部直徑小于5 mm的患者；使用5 mm鈦夾操作過(guò)程中不易脫落。如果用一個(gè)夾子難以完整夾閉，可于闌尾根部?jī)蓚?cè)反向交錯(cuò)各施一夾，也可階梯式同向施夾，即上一個(gè)夾子后剪斷部分闌尾，再施下一枚夾子，注意夾子間需有部分交叉重疊。條件允許的醫(yī)院可用5 mm生物夾或Hem-o-lok夾閉闌尾根部。Hem-o-lok是不可吸收的高分子聚合物帶鎖扣塑料夾，已廣泛用于外科手術(shù)中的血管、輸尿管、膽道等結(jié)扎，操作簡(jiǎn)單、省時(shí)[8]。對(duì)于闌尾根部有糞石嵌頓明顯充血水腫的患者，可先用分離鉗將糞石輕柔地?cái)D向闌尾腔，再處理根部。如果選用Hem-o-lok處理，則需要選用大號(hào)的Hem-o-lok，小號(hào)的往往不能完全夾閉闌尾腔，導(dǎo)致不能上鎖扣，甚至因夾閉不完全導(dǎo)致術(shù)后闌尾殘端瘺的發(fā)生。

3.2 結(jié)扎法 適于化膿性闌尾炎，且闌尾根部完整的患者；闌尾根部水腫相對(duì)嚴(yán)重，直徑>5 mm、<10 mm時(shí)多采用體內(nèi)遞線法，使用兩器械在體內(nèi)交替?zhèn)鬟f線頭打結(jié)，有時(shí)我們先于體外做一個(gè)結(jié)后，一個(gè)線頭在體外，另一個(gè)線頭用彎鉗與結(jié)頭一起送入體內(nèi)，然后一手在體外拉線，另一手持彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭，另一彎鉗腹腔中接力，因一手在體外拉線有手感，無(wú)需維持線袢張力，可實(shí)現(xiàn)輕柔打結(jié)。有條件的醫(yī)院也可使用推結(jié)器，于體外做結(jié)后，維持線袢適當(dāng)張力，用推結(jié)器將接頭推入體內(nèi)。收緊結(jié)頭時(shí)避免用力過(guò)大切割闌尾根部。在基層醫(yī)院游離回盲部外側(cè)及闌尾粘連帶后，如闌尾化膿可在操作鉗上套入手套剪下的手指套，保護(hù)切口，將闌尾拖入套管，釋放氣腹后將套管連同抓鉗一起拉出腹壁，這樣闌尾就被游離到腹腔外。然后如同開腹手術(shù)一樣切除闌尾，0號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部[9]。有的單位使用套扎器套扎，但套扎器套扎時(shí)用力過(guò)大可引起充血水腫的闌尾根部組織割裂，且費(fèi)用昂貴，不適合基層醫(yī)院。

3.3 結(jié)扎加夾閉法 適于化膿性闌尾炎，闌尾遠(yuǎn)端穿孔、闌尾遠(yuǎn)端壞疽。闌尾根部直徑較粗，闌尾直徑大于10 mm，先用0號(hào)粗絲線結(jié)扎縮小闌尾根部直徑，以結(jié)扎到能阻斷闌尾管腔為宜，不可結(jié)扎過(guò)緊，避免切割，再于打結(jié)的粗線處選用大號(hào)Hem-o-lok施夾，這樣可將線做鋪墊，避免二次施夾時(shí)夾斷闌尾根部，因?yàn)榕R時(shí)性結(jié)扎及結(jié)扎線上有夾子，因此無(wú)需考慮結(jié)扎的可靠性，也無(wú)需擔(dān)心線頭是否松動(dòng)。此法安全可靠，操作簡(jiǎn)便，應(yīng)用廣泛。

3.4 縫合法 適于壞疽性闌尾炎，對(duì)于闌尾根部嚴(yán)重水腫壞疽穿孔、闌尾根部糞石壓迫盲腸至盲腸部分壞死或闌尾炎癥波及盲腸、結(jié)扎法操作過(guò)程中闌尾根部撕脫斷裂的患者，我們用3-0薇喬線間斷縫合、U字縫合或連續(xù)縫合處理闌尾根部。為早期發(fā)現(xiàn)可能存在的腸瘺、糞瘺，縫合完畢應(yīng)放置腹腔引流管?？傊鶎俞t(yī)院中縫合法是除中轉(zhuǎn)開腹外的最佳選擇[10]。

綜上所述，闌尾炎術(shù)后闌尾殘端瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因與根部處理技術(shù)及闌尾根部水腫、穿孔、壞疽等病變程度有關(guān)，采用上述四種方法處理闌尾根部，術(shù)后無(wú)糞瘺、闌尾殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意，費(fèi)用低，適合基層醫(yī)院。但闌尾殘端處理不理想可能帶來(lái)的痛苦遠(yuǎn)較中轉(zhuǎn)開腹多，適時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹在基層醫(yī)院也是必要的[11]。

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