崔世昌，劉 洋，孫啟棟，郝 光，楊淑欣

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂，276400)

①通訊作者：孫啟棟，E-mail:yszxyycsc@163.com

·論 著·

經(jīng)胸乳暈入路腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)治療甲狀腺微小癌65例臨床分析①

崔世昌，劉 洋，孫啟棟，郝 光，楊淑欣

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂，276400)

目的探討經(jīng)胸乳暈入路腔鏡精準(zhǔn)治療甲狀腺微小癌的可行性。方法回顧分析2013年3月至2016年5月65例經(jīng)胸乳暈入路行腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌改良根治術(shù)患者的臨床資料，結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析手術(shù)方法及手術(shù)安全性、有效性、難度盲點(diǎn)等。結(jié)果1例患者合并橋本甲狀腺炎中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，余者均順利完成腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(103.5±15.9) min，術(shù)中出血量平均(15±5) ml，術(shù)后引流量平均(150±30) ml。喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞2例，其中1例術(shù)后1個(gè)月聲音恢復(fù)，1例3個(gè)月后恢復(fù)，未出現(xiàn)永久損傷；3例出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，均于住院期間恢復(fù)。隨訪患者均無(wú)頸部不適，B超復(fù)查均未提示腫瘤復(fù)發(fā)，2例提示淋巴結(jié)腫大；切口愈合良好，無(wú)瘢痕，美容效果明顯。結(jié)論經(jīng)胸乳暈入路腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)治療甲狀腺微小癌安全、可靠，具有術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、美容效果好的優(yōu)勢(shì)，可在臨床推廣應(yīng)用。

甲狀腺腫瘤；內(nèi)窺鏡檢查；經(jīng)胸乳暈路徑

近20余年，人們健康觀念逐漸提高，甲狀腺超聲檢查成為健康查體的一部分，隨著高分辨超聲技術(shù)的發(fā)展與普及，≤1 cm的甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中90%以上為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[1]。腔鏡甲狀腺技術(shù)得到很大提高，目前腔鏡治療甲狀腺疾病已從治療良性疾病過(guò)渡至分化型甲狀腺癌，尤其PTMC[2]。2013年3月至2016年5月我院普通外科為65例患者經(jīng)胸乳暈路徑行腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌改良根治術(shù)，術(shù)后療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年3月至2016年5月臨沂市中心醫(yī)院普通外科行腔鏡下甲狀腺癌改良根治術(shù)的65例TMC患者的臨床資料。術(shù)前患者均接受B超檢查(圖1)，結(jié)果提示甲狀腺癌或可疑甲狀腺癌，術(shù)中冰凍病理檢查均確診為甲狀腺癌。其中男18例，女47例，平均(37.1±12.6)歲，癌灶直徑平均(0.7±0.3) cm；其中右側(cè)42例，左側(cè)23例，手術(shù)方式為患側(cè)腺葉切除或患側(cè)腺葉加峽部切除，包括術(shù)前診斷為cN0的患者均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)數(shù)量1～13枚，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例(24.6%)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)路徑采用改良經(jīng)胸乳暈入路，均在腔鏡下完成。氣管插管全身麻醉，患者取仰臥“人”字體位，頸肩部略墊高，術(shù)者立于患者兩腿中間，扶鏡者立于患者右側(cè)，另一助手立于患側(cè)。術(shù)前均標(biāo)記切口、皮下隧道走行、腫瘤位置、氣管位置等(圖2)。女性患者于右側(cè)乳房靠近胸骨中線處，男性患者取右側(cè)胸部靠近胸骨中線，均平乳頭做1 cm切口，術(shù)中應(yīng)用一次性透明加長(zhǎng)Trocar，先切開(kāi)胸部切口，1/200 000腎上腺素鹽水“膨脹液”于胸前區(qū)擬分離區(qū)域淺深筋膜間隙浸潤(rùn)注射，適當(dāng)建立空間，剝離器攜帶Trocar建立皮下間隙，分別于左(10點(diǎn))、右(2點(diǎn))乳暈做長(zhǎng)約0.5 cm切口，穿刺Trocar，注入CO2，壓力維持在6 mmHg，直視下電凝鉤結(jié)合超聲刀分離皮下間隙，建立操作空間，上至環(huán)狀軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，切開(kāi)頸白線，分離氣管前間隙，靠近腫瘤所在對(duì)側(cè)腺葉離斷峽部，超聲刀離斷甲狀腺上極[3]，分離甲狀腺外側(cè)，離斷甲狀腺中靜脈，向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，解剖顯露保護(hù)喉(不)返神經(jīng)(圖3)及甲狀旁腺(圖4)，完整切除甲狀腺，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，TMC行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)脂肪組織清掃(圖5)，標(biāo)本袋取出標(biāo)本送檢常規(guī)病理(圖6)。用蒸餾水及生理鹽水沖洗術(shù)野[4]，檢查無(wú)出血后用可吸收線縫合頸白線，創(chuàng)面放置引流管，自左側(cè)切口引出固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用葡萄糖酸鈣預(yù)防低鈣血癥，并根據(jù)術(shù)后第1天復(fù)查血鈣及甲狀旁腺激素水平停藥。術(shù)后第2天在引流量≤10 ml時(shí)，行床邊復(fù)查彩超，無(wú)積液時(shí)拔除引流管。定期復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，根據(jù)促甲狀腺激素水平調(diào)整左旋甲狀腺素片，根據(jù)甲狀腺球蛋白水平及超聲檢查結(jié)果進(jìn)一步處理。通過(guò)門診及電話隨訪3～42個(gè)月。

2 結(jié) 果

1例患者合并橋本甲狀腺炎，術(shù)中滲血較多，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；余者均順利完成腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(103.5±15.9) min，術(shù)中出血量平均(15±5) ml，術(shù)后引流量平均(150±30) ml，無(wú)皮下積液發(fā)生。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞2例，其中1例術(shù)后1個(gè)月聲音恢復(fù)，1例3個(gè)月后恢復(fù)，未出現(xiàn)永久損傷；3例出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，均于住院期間恢復(fù)。隨訪患者均無(wú)頸部不適，B超復(fù)查均未提示腫瘤復(fù)發(fā)，2例提示Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大，因其復(fù)查依從性好及私人原因未行手術(shù)治療。切口愈合良好，無(wú)瘢痕，美容效果明顯。

3 討 論

近年隨著高分辨率超聲檢查及超聲彈性成像技術(shù)的普及[5]，人們對(duì)健康水平要求的提高，TMC的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，由于女性患者較多，對(duì)美容及治療效果要求較高，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到廣泛開(kāi)展，隨著技術(shù)的不斷成熟，腔鏡手術(shù)治療PTMC已在大的甲狀腺治療中心成為常規(guī)手術(shù)，其手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)相似[2]，隨著腔鏡器械及超聲刀等能量平臺(tái)技術(shù)的不斷提高，可行性得到肯定。

腔鏡甲狀腺手術(shù)入路呈現(xiàn)多元化[6]，臨床一般多根據(jù)患者需求、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等選擇合適的手術(shù)路徑，我院從開(kāi)始行腔鏡甲狀腺手術(shù)至目前已由胸乳路徑、全乳暈路徑到改良胸乳路徑。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為改良胸乳路徑能兼顧治療與美容效果。改良胸乳入路中，女性患者靠近右側(cè)乳房近胸骨中線處做弧形切口，可在減少?gòu)埩Φ耐瑫r(shí)兼顧腔鏡鏡頭，術(shù)后可明顯隱藏手術(shù)切口。術(shù)中采用改良加長(zhǎng)透明Trocar，建立皮下隧道時(shí)剝離器攜帶Trocar在正確的解剖層次即胸部深筋膜淺層疏松結(jié)締組織間一次性分離，避免損傷乳腺組織或胸肌，減少了術(shù)后隧道出血[8]，同時(shí)減少了患者胸前部皮下組織分離后的不適感，通過(guò)采用透明Trocar可觀察隧道有無(wú)出血等。建立頸前操作空間做到“上黃下紅”[9]，“建腔”以胸鎖乳突肌作為航標(biāo)，精準(zhǔn)分離，避免過(guò)度分離頸前皮下組織，減少無(wú)效腔隙。喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)可避免其損傷。喉返神經(jīng)的顯露方法及技術(shù)較多，因術(shù)野自下而上，多采用甲狀腺下動(dòng)脈入路，分離頸動(dòng)脈找到甲狀腺下動(dòng)脈并裸化，順其走行向甲狀腺側(cè)多能找到腔鏡下折光率高、透亮條索狀的喉返神經(jīng)。尋找喉返神經(jīng)困難時(shí)，可根據(jù)梅鋒等[10]報(bào)道的喉返神經(jīng)分段解剖的方法尋找。甲狀腺葉切除[11]需處理甲狀腺周圍組織的硬固定及軟固定，硬固定即氣管前筋膜、Berry韌帶及懸韌帶，軟固定即周圍血管及假被膜。注意識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺，上甲狀旁腺根據(jù)根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道[12]，術(shù)中緊貼甲狀腺上極，采用“脫帽技術(shù)”，沿甲狀腺真假被膜間精細(xì)化被膜解剖可原位保留甲狀旁腺，下甲狀旁腺通過(guò)納米碳負(fù)顯影技術(shù)及Mini-Lap等技術(shù)可減少其永久性損傷，盡量做到術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)切除甲狀旁腺并及時(shí)移植。

目前臨床上對(duì)于PTMC是否進(jìn)行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚存有爭(zhēng)議，2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南指出[13]，對(duì)于非高危因素患者可不行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；有研究報(bào)道其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30.0%～65.0%；因此我們常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，避免再次術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，減少喉返神經(jīng)的損傷、低鈣血癥的發(fā)生。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)左右側(cè)清掃范圍略有不同，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，右側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)需清掃Ⅵa及Ⅵb區(qū)，并清掃氣管前淋巴結(jié)，左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)目前主張清掃Ⅵa區(qū)，如果Ⅵb區(qū)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)可不預(yù)防性清掃。術(shù)中清掃需注意超聲刀、電刀等能量平臺(tái)的使用，減少喉返神經(jīng)的副損傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并辨別淋巴結(jié)脂肪組織與甲狀旁腺，必要時(shí)切除部分可疑組織送冰凍病理檢查，明確是否為甲狀旁腺組織。

腔鏡甲狀腺手術(shù)通過(guò)加長(zhǎng)套管的使用，使穿刺套管直達(dá)胸骨上緣，明顯縮小了手術(shù)空間，手術(shù)創(chuàng)傷相應(yīng)減少。術(shù)中可使用神經(jīng)探測(cè)儀器，幫助快速找到喉返神經(jīng)位置，減少喉返神經(jīng)的顯露時(shí)間及意外損傷，并能明確術(shù)畢神經(jīng)功能是否正常。術(shù)中按照膜的解剖理念，嚴(yán)格按真假被膜間解剖，減少創(chuàng)面出血造成的視野模糊。術(shù)前通過(guò)B超精確定位腫物，直接切除病灶，減少術(shù)中牽拉、鉗夾等，以免導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植。術(shù)中注重對(duì)周圍臟器的保護(hù)，通過(guò)改進(jìn)并利用先進(jìn)技術(shù)，達(dá)到精準(zhǔn)甲狀腺腫瘤切除的理念。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)完全可達(dá)到常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的療效，因腔鏡具有放大作用，通過(guò)精細(xì)解剖，精準(zhǔn)手術(shù)，可實(shí)現(xiàn)腫瘤enbloc切除，避免喉返神經(jīng)損傷，清掃淋巴結(jié)徹底，是安全、可靠的術(shù)式，同時(shí)達(dá)到美學(xué)要求。但腔鏡甲狀腺仍不能完全替代常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，相信隨著腔鏡器械的不斷更新、機(jī)器人等技術(shù)的不斷提高，精準(zhǔn)治療甲狀腺癌的時(shí)代會(huì)很快到來(lái)。

[1] Hughes DT,Haymart MR,Miler BS,et al.The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a microcarcinoma in a patient older than 45 years[J].Thyroid,2011,21(3):231-236.

[2] 王平,燕海潮.完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):806-809.

[3] 周鵬,賀青卿,莊大勇,等.Harmonic focus超聲刀在開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2012,26(4):52-57.

[4] 張曉云,姜丹,葉媚娜,等.乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)腫瘤種植及誤診1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2014,30(1):112-113.

[5] Wang H,Zhao L,Xin X,et al.Diagnostic value of elastosonography for thyroid microcarcinoma[J].Ultrasonics,2014,54(7):1945-1949.

[6] Anuwong A.Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach:A Series of the First 60 Human Cases[J].World J Surg,2016,40(3):491-497.

[7] 王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭(zhēng)議和共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(1):76-78.

[8] Lee D,Nam Y,Sung K.Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(10):839-842.

[9] Yan H,Wang Y,Wang P,et al."Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET) with ipsilateral levels II,III,and IV dissection via breast approach for papillary thyroid carcinoma:a preliminary report[J].Surg Endosc,2015,29(8):2158-2163.

[10] 梅鋒,干雯,王淳,等.喉返神經(jīng)分段解剖在經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除中的研究[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2015,9(3):223-226.

[11] Slotema ET,Sebag F,Henry JF.What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease?[J].World J Surg,2008,32(7):1325-1332.

[12] 程若川,艾楊卿,刁暢,等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的臨床研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5):351-355.

[13] Pitoia F,Miyauchi A.2015 American Thyroid Association Guidelines for Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer and Their Implementation in Various Care Settings[J].Thyroid,2016,26(2):319-321.

[14] 彭冬梅,晏晨,蘇安平,等.cN0甲狀腺微小乳頭狀癌右側(cè)喉返神經(jīng)淺面及深面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,35(5):547-551.

[15] 宋延冰,姚中楊.乳暈入路全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)與小切口甲狀腺癌根治術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(11):804-806.

Endoscopicaccuratetreatmentofthyroidmicrocarcinomaviabreastareolaapproach:aclinicalanalysisof65cases

CUIShi-chang,LIUYang,SUNQi-dong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofLinyi,Linyi276400，China

Objective:To investigate the feasibility of endoscopic accurate treatment of thyroid microcarcinoma via breast areola approach.MethodsRetrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients who underwent endoscopic modified radical operation for thyroid micro-papillary carcinoma via breast areola approach from Mar.2013 to May 2016.Combining with surgical experience,the method,safety,feasibility and difficulty of operation were summarized and analyzed.ResultsAmong 65 patients of thyroid microcarcinoma,only 1 patient with Hashimoto thyroiditis was converted to open surgery,the rest endoscopic operations were successfully completed.The operation time was (103.5±15.9) min,intraoperative bleeding was (15±5) ml,postoperative drainage was (150±30) ml.There were 2 cases of hoarseness caused by recurrent laryngeal nerve injury,one case recovered in one month after operation,and the other recovered after three months,no permanent damage occurred in any cases.Three patients suffered from temporary hypocalcemia and recovered during hospitalization.No neck discomfort was reported during the follow-up,and no recurrence was found with B-ultrasonography except 2 cases with enlarged lymph nodes.Incision healed well without scar,and cosmetic effect was obvious.ConclusionsEndoscopic transthoracic areola surgery is safe and reliable in the treatment of thyroid microcarcinoma with the advantages of few postoperative complications,rapid recovery and good cosmetic result,thus can be widely used in clinic.

Thyroid neoplasms;Endoscopy;Via breast areola approach

崔世昌(1982—)男，山東省臨沂市中心醫(yī)院普外二科主治醫(yī)師，主要從事肝膽及甲狀腺疾病方面的研究。

1009-6612(2017)09-0641-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.641

R653

A

2017-03-14)

(英文編輯：柳悄然)