嚴(yán)志龍，陳 盛，洪 莉，胡 明，吳曄明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海，200127)

·論 著·

腔鏡手術(shù)治療兒童食管裂孔疝的臨床體會(huì)(附104例報(bào)告)①

嚴(yán)志龍，陳 盛，洪 莉，胡 明，吳曄明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海，200127)

目的探討腹腔鏡下兒童食管裂孔疝的治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法回顧分析2002年6月至2016年12月為104例食管裂孔疝患兒行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料?；純?0 d～10歲，平均(4.0±1.5)歲。按美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分類(lèi)：滑動(dòng)性疝25例、混合性疝42例、食管旁疝37例，術(shù)前均通過(guò)上消化道造影明確食管裂孔疝。采用5孔法施術(shù)，行Nissen-Rossetti、改良Thal法修補(bǔ)食管裂孔并進(jìn)行胃底折疊。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。疝孔直徑3～5 cm，手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均(110±20) min；術(shù)后5例復(fù)發(fā)。其中4例再次通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行修補(bǔ)。改良Thal法術(shù)后發(fā)生胃食管反流4例，術(shù)后1例發(fā)生裂孔關(guān)閉過(guò)緊，再次腔鏡下松解裂孔。本組術(shù)后24～48 h正常進(jìn)食，平均(28±4) h；術(shù)后5～7 d出院。隨訪(fǎng)3個(gè)月～13年，患兒均生長(zhǎng)發(fā)育良好。結(jié)論腹腔鏡下治療兒童食管裂孔疝具有良好的手術(shù)效果，術(shù)者必須具備較高的腔鏡技術(shù)，術(shù)前患兒的評(píng)估對(duì)手術(shù)方法的選擇與預(yù)后具有重要作用。

疝，食管裂孔；腹腔鏡檢查；胃底折疊術(shù)；兒童

兒童先天性食管裂孔發(fā)育異常在兒童外科中較常見(jiàn)，有時(shí)病情較重，甚至危及生命。由于腹腔的正壓，使得胃及其他腹腔內(nèi)容物通過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔或后縱隔，對(duì)患兒的呼吸造成一定影響，患兒通常有呼吸或消化道癥狀，需要及時(shí)處理，延誤診斷或處理，有時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)已很成熟，近年，隨著兒童腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的臨床醫(yī)生采用腹腔鏡技術(shù)治療此病，腔鏡手術(shù)逐漸成為此手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。臨床上大宗病例報(bào)道較少，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2002年6月至2016年12月104例食管裂孔疝患兒的臨床資料，50 d～10歲，平均(4.0±1.5)歲。按照美國(guó)消化及內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分類(lèi)，其中滑動(dòng)性疝25例、混合性疝42例、食管旁疝37例，術(shù)前均通過(guò)上消化道造影明確存在食管裂孔疝，見(jiàn)圖1?；純后w重4～12 kg。13例患兒存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。臨床癥狀主要為嘔吐、反復(fù)呼吸道感染及貧血，2例患兒無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。通過(guò)胸部X線(xiàn)平片、CT及上消化道造影明確診斷。行5孔法腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)用Nissen-Rossetti、改良Thal法修補(bǔ)食管裂孔并進(jìn)行胃底折疊。

1.2 手術(shù)方法 采用5 mm 5孔法施術(shù)，分別為臍孔、左右側(cè)腹部及上腹部穿刺孔。臍部置入腹腔鏡，肝葉推開(kāi)器、牽拉鉗分別位于左、右側(cè)孔，上腹部?jī)煽字萌胫鞑僮縻Q。首先利用超聲刀游離肝胃韌帶、膈食管韌帶，切開(kāi)疝囊，顯露膈肌裂孔，見(jiàn)圖2。再關(guān)閉縮窄裂孔，見(jiàn)圖3。最后行胃底包繞的抗反流手術(shù)，見(jiàn)圖4?？狗戳鞯姆绞接蠳issen-Rossetti、改良Thal法。前者有60例，通過(guò)不切斷胃短血管，利用胃底360度包繞食管下端；后者有44例，利用胃底大部分包繞食管下端，包繞度數(shù)為180～270度?？s小食管裂孔及360度包繞食管時(shí)，均需要放置適當(dāng)直徑的食管支撐管，支撐管直徑根據(jù)患兒體重，一般為24～36號(hào)。

圖1 造影顯示胃位于右側(cè)縱隔 圖2 顯露膈肌裂孔

圖3 關(guān)閉食管裂孔 圖4 胃底折疊抗反流

2 結(jié) 果

104例患兒均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均(110±20) min；術(shù)中幾乎不出血，無(wú)一例輸血；無(wú)食管、胃損傷及氣胸發(fā)生。疝孔直徑3～5 cm，術(shù)后5例復(fù)發(fā)，其中4例再次通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行修補(bǔ)。改良Thal法術(shù)后發(fā)生胃食管反流4例，術(shù)后1例食管中下段狹窄，予以食管擴(kuò)張2次。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)裂孔關(guān)閉過(guò)緊，再次腔鏡下松解裂孔。術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間24～48 h，平均(28±4) h；術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后癥狀明顯改善或消失。術(shù)后4 d患兒復(fù)查胸片或上消化道造影，進(jìn)行手術(shù)前后影像學(xué)比較，效果十分明顯。隨訪(fǎng)3個(gè)月～13年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，腹壁手術(shù)疤痕較小。

3 討 論

3.1 有關(guān)診斷 食管裂孔疝的患兒，術(shù)前癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐、反復(fù)呼吸道感染、貧血，部分患兒有胃食管反流，有時(shí)反流嚴(yán)重容易引起誤吸，造成肺部感染，因患兒不能很好地進(jìn)食，容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本組中13例患兒有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。貧血的原因主要為胃食管反流，引起食管下端的黏膜出血，該出血為隱性出血，患兒通常以貧血就診，有時(shí)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間貧血診斷原因不明，部分患兒有急性胃扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。通常這些患兒在胸部X線(xiàn)平片上，可見(jiàn)胸腔下方有異常陰影，本組中85例患兒右側(cè)胸腔可見(jiàn)異常氣體陰影，部分患兒以縱隔腫瘤就診。通過(guò)上消化道造影、胸部CT檢查，絕大部分患兒可確診，胃鏡、食管下端的pH測(cè)定，可了解食管下端炎癥、反流的程度。本組患兒反流程度不嚴(yán)重，食管下端均有不同程度的炎癥，胃的容積普遍偏小。雖然上消化道造影顯示賁門(mén)及胃體大部位于縱隔內(nèi)，但本組未合并短食管。

3.2 手術(shù)技術(shù) 由于單孔法術(shù)野顯露及給操作帶來(lái)不便，操作難度明顯增加，且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，目前單孔暫不適合在食管裂孔疝中應(yīng)用。多孔法術(shù)野清楚，操作方便，關(guān)閉裂孔可靠，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低操作難度，利于大部分醫(yī)生開(kāi)展。對(duì)于混合型食管裂孔疝，因裂孔疝巨大，使得胃及部分結(jié)腸疝入縱隔內(nèi)，疝囊也變得巨大，且疝囊壁增厚，這都給腔鏡手術(shù)帶來(lái)困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。術(shù)中應(yīng)用超聲刀可明顯減少術(shù)中出血，同時(shí)可避免因使用電刀導(dǎo)致的熱傳導(dǎo)對(duì)神經(jīng)的影響，尤其分離膈食管韌帶及內(nèi)側(cè)的肝胃韌帶，為減少對(duì)迷走神經(jīng)的影響，手術(shù)游離時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)食管壁，除保護(hù)迷走神經(jīng)外，同時(shí)也可避免對(duì)食管的損傷。為保證術(shù)后效果，術(shù)中應(yīng)做到以下三方面：首先是腹腔段食管的長(zhǎng)度，通常為2～3 cm，必須充分游離食管旁的筋膜及膈食管韌帶。疝囊的切開(kāi)，一方面利于食管下端的游離，減少胃底、賁門(mén)的回縮，同時(shí)也可較好地顯露左側(cè)膈肌腳，此處相對(duì)薄弱一點(diǎn)，縮小膈肌裂孔時(shí)應(yīng)避免左側(cè)膈肌腳肌肉的撕裂，通常需要多縫合一些左側(cè)的膈肌腳肌肉，縫合時(shí)注意膈肌腳深部的腹主動(dòng)脈及右側(cè)的腔靜脈。其次，合適的裂孔關(guān)閉至關(guān)重要，縫合過(guò)緊或過(guò)松均會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，過(guò)松容易引起反流、復(fù)發(fā)，本組中5例復(fù)發(fā)，其中3例即為裂孔關(guān)閉偏松所致，1例裂孔關(guān)閉不全。有時(shí)裂孔關(guān)閉過(guò)緊容易導(dǎo)致進(jìn)食困難，合適的食管支撐管可避免不必要的并發(fā)癥。本組中1例患兒術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食困難，造影提示食管下端過(guò)細(xì)，考慮裂孔關(guān)閉過(guò)緊，再次腔鏡下松解裂孔，癥狀得到改善。為減少腹腔段食管回縮，必須縫合食管與膈肌。最后，抗反流手術(shù)是必須的，目前較常用的是不切斷胃短血管的360度包繞即Nissen-Rossetti及改良Thal手術(shù)，其包繞范圍大于180度，具有比較有效的抗反流效果[4-6]。由于受到患兒胃容積的影響，部分患兒只采取部分包繞，術(shù)后發(fā)生輕度的胃食管反流，本組4例患兒發(fā)生反流，即采用部分包繞的方法。360度包繞抗反流效果較好[7-8]。本組均未行幽門(mén)成形術(shù)。

3.3 有關(guān)復(fù)發(fā)疝 食管裂孔疝術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，根據(jù)國(guó)外資料，其發(fā)生率為1%～15%[9]，本組發(fā)生率為3.8%?；旌闲褪彻芰芽尊扌g(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)更多[10]。究其原因通常為膈肌腳關(guān)閉不牢靠、縫線(xiàn)脫落、裂孔關(guān)閉不充分等。本研究中，左側(cè)膈肌腳有時(shí)顯露不清或膈肌腳發(fā)育較差，肌纖維較薄弱，縫合時(shí)因張力過(guò)大容易引起撕裂。術(shù)中應(yīng)充分暴露左側(cè)膈肌腳，縫合時(shí)確實(shí)牢固縫合左右膈肌腳，關(guān)閉食管裂孔時(shí)，裂孔大小應(yīng)充分注意，不要過(guò)緊或過(guò)松，過(guò)松容易引起復(fù)發(fā)，過(guò)緊則可能導(dǎo)致進(jìn)食困難、嘔吐，因此需要一個(gè)合適的松緊度。我們的經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)患兒體重選擇合適的食管內(nèi)支撐管，這樣可有效避免裂孔縫合過(guò)緊或過(guò)松。為避免發(fā)生縫線(xiàn)脫落，我們認(rèn)為縫合時(shí)組織可以適當(dāng)多一點(diǎn)，同時(shí)對(duì)縫線(xiàn)有一定要求，首先要牢固且不吸收，同時(shí)縫合打結(jié)時(shí)多打幾個(gè)結(jié)。本組術(shù)后1例患兒出現(xiàn)縫線(xiàn)松脫。對(duì)于食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)較大，本組復(fù)發(fā)5例(其中1例為外院術(shù)后復(fù)發(fā))，4例再次行腔鏡手術(shù)，視野顯露較好，粘連不明顯，即使有部分粘連，再次手術(shù)分離也較容易。因此腔鏡下行再次手術(shù)優(yōu)勢(shì)較大[11]。

3.4 圍手術(shù)期注意點(diǎn) 此類(lèi)患兒因嘔吐通常有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，加上反復(fù)的肺炎及貧血，術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，需要一定的營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療及輸血以糾正貧血，充分了解肺功能情況，以減少術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)、利于術(shù)后恢復(fù)。年齡較小的，如新生兒，并不適合行腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)空間的影響，術(shù)野顯露不清，手術(shù)操作較困難。術(shù)后部分患兒有不同程度的腹脹，系胃腸脹氣所致，這與腔鏡手術(shù)有關(guān)，主要因迷走小分支受影響及二氧化碳?xì)飧箤?duì)腸管活力的影響，術(shù)后需要常規(guī)胃腸減壓，以減少胃腸脹氣，通?？捎谛g(shù)后2～3 d自行緩解，極少部分患兒術(shù)后仍有嘔吐，需要注意喂養(yǎng)，采取少量多餐，嘔吐癥狀會(huì)自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食后，需要復(fù)查上消化道造影，以了解術(shù)后效果。通常良好的手術(shù)效果包括：(1)術(shù)前癥狀得到明顯改善或消失；(2)上消化道造影第10胸椎水平以上無(wú)胃泡影；(3)無(wú)明顯的進(jìn)食困難或嘔吐，進(jìn)食后可打飽嗝。

食管裂孔疝的三種類(lèi)型中，混合型食管裂孔疝相較其他兩種食管裂孔疝，手術(shù)難度較大，需要術(shù)者具備較好的腔鏡手術(shù)技巧，同時(shí)仔細(xì)評(píng)估患兒身體狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，有效提高手術(shù)效果?？傊?，腹腔鏡下治療食管裂孔疝的手術(shù)效果是滿(mǎn)意的。

[1] Lobe TE,Schropp KP,Lunsford K.Laparoscopic Nissen fundoplication in childhood[J].J Pediatr Surg,1993,28(3):358-361.

[2] Rothenberg SS.The first decade's experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children[J].J Pediatr Surg,2004,40(1):142-147.

[3] Lobe TE.The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children[J].Surg Endosc,2007,21(2):167-174.

[4] Capito C,Leclair MD,Piloquet H,et al.Long-term outcome of laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication for neurologically impaired and normal children[J].Surg Endosc,2008,22(4):875-880.

[5] Van Niekerk ML,Visser A,Vebter DJ.Laparoscopic antireflux surgery in infants and children[J].S Afr Med J,2005,95(9):675-677.

[6] Steyaert H,Al Mohaidly M,Lembo MA,et al.Long-term outcome of laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication in normal and neurologically impaired children[J].Surg Endosc,2003,17(4):543-546.

[7] 吳曄明,Donald C Liu,嚴(yán)志龍,等.腹腔鏡Nissen’s胃底折疊術(shù)治療小兒胃食管反流性疾病[J].中華小兒外科雜志,2003,24(5):415-417.

[8] Dalllemagne B,Weerts J,Markiewicz S,et al.Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery[J].Surg Endosc,2006,20(1):159-165.

[9] Ngerncham M,Barnhart DC,Haricharan RN,et al.Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients:a case-control study[J].J Pediatr Surg,2007,42(9):1478-1485.

[10] 嚴(yán)志龍,陳盛,洪莉,等.腹腔鏡下混合型食管裂孔疝的治療[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):99-101.

[11] Esposito C,Montupet P,van der Zee D,et al.Long-term outcome of laparoscopic Nissen,Toupet,and Thal antireflux procedures for neurologically normal children with gastroesophageal reflux disease[J].Surg Endosc,2006,20(6):855-858.

Thelaparoscopictreatmentofhiatalherniaforchildren:withareportof104cases

YANZhi-long,CHENSheng,HONGLi,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,ShanghaiChildren’sMedicalCenterAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127，China

Objective:To investigate the experience of laparoscopic treatment of hiatal hernia for children.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 104 children who suffered from hiatal hernia and underwent laparoscopic operation between Jun.2002 and Dec.2016.The age ranged from 50 d to 10 years,the average was (4.0±1.5) years.Based on American Society for Gastrointestinal Endoscopy,there were 25 cases of slide hernia,42 cases of mixed hiatal hernia,and 37 cases of paraesophageal hernia.The upper gastrointestinal contrast was done to everybody for the diagnosis.Five-port method was used for Nissen-Rossetti,modified Thal repair of esophageal hiatus and fundoplication.ResultsAll laparoscopic operations were successful without conversion to open procedure.The diameter of the defect was from 3 to 5 cm.The mean operative time was (110±20) min (range,90-150 min).Five patients suffered from recurrence,and 4 underwent laparoscopic repair.Four patients with modified Thal repair suffered from gastroesophageal reflux,one hernia was sutured too tight and loosened in re-laparoscopy.The children took normal diet in 24 to 48 h after operation,the mean time was (28±4) h.The postoperative hospital stay was 5-7 d.Patients were followed-up for 3 months to 13 years,and all well developed.ConclusionsLaparoscopic operation is an effective treatment for pediatric hiatal hernia.The operators must have better laparoscopic skill,the preoperative evaluation of patients is important for the choice of operative method and prognosis.

Hernia,hiatal;Laparoscopy;Fundoplication;Child

嚴(yán)志龍(1971—)男，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心外科副主任醫(yī)師，主要從事兒童普通外科及微創(chuàng)外科的研究。

1009-6612(2017)09-0692-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.692

R655.4

A

2017-01-05)

(英文編輯：程玉剛)