高 原，陳安平，胡 鋌，李華林

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義，563003；2.成都市第二人民醫(yī)院)

①通訊作者：陳安平，E-mail:chenanping1954@163.com

·論 著·

腹腔鏡膽總管探查鼻膽管引流與輸尿管導(dǎo)管引流的療效比較①

高 原1,2，陳安平2，胡 鋌1,2，李華林1,2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義，563003；2.成都市第二人民醫(yī)院)

目的探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后行鼻膽管引流與輸尿管導(dǎo)管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效，比較兩種方法的優(yōu)劣。方法回顧分析2008年11月至2015年10月為124例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查+鼻膽管引流術(shù)(n=61，鼻膽管組)及輸尿管導(dǎo)管引流術(shù)(n=63，導(dǎo)管組)的臨床資料。結(jié)果與鼻膽管組相比，導(dǎo)管組手術(shù)時間短、膽道引流管留置時間長，術(shù)后第3天膽汁引流量多(P<0.05)；兩組住院時間、術(shù)后第1天與第2天膽汁引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后鼻膽管引流及輸尿管導(dǎo)管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均安全、有效，擴大了膽總管一期縫合的適應(yīng)證，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的弊端，并未增加術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、胰腺炎等并發(fā)癥。

膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石??；腹腔鏡檢查；膽總管探查術(shù)；鼻膽管引流；輸尿管導(dǎo)管引流

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在我國發(fā)病率較高，是臨床常見疾病，占膽結(jié)石患者的5%～29%，平均18%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，帶管時間長。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用及技術(shù)的完善，目前國內(nèi)很多醫(yī)務(wù)工作者嘗試在腹腔鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并行膽總管一期縫合術(shù)，并有較大量成功病例的報道[2]?，F(xiàn)對比研究2008年11月至2015年10月我院為124例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查+一期縫合術(shù)+鼻膽管引流(鼻膽管組，n=61)及LC+膽總管探查+一期縫合+輸尿管導(dǎo)管引流(導(dǎo)管組，n=63)的臨床資料，探討兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共124例患者，男59例，女65例；15～85歲，平均(52.39±15.45)歲，其中鼻膽管組61例，導(dǎo)管組63例。術(shù)前診斷主要依據(jù)B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、MRI等。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶升高例數(shù)、黃疸例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)最大結(jié)石直徑(cm)結(jié)石數(shù)量(n)轉(zhuǎn)氨酶升高例數(shù)(n)黃疸例數(shù)(n)鼻膽管組273451．8±15．60．9±0．40．7±0．42．6±3．54743導(dǎo)管組323153．0±15．40．8±0．30．6±0．12．3±2．94035t/χ2值0．530?0．4361．5391．1470．4206．0002．389P值0．4670．6640．1270．2550．6750．1120．122

1.2 手術(shù)主要器械及材料 電視腹腔鏡系統(tǒng)、膽道鏡及光源、十二指腸鏡、液電碎石儀，腹腔鏡下手術(shù)器械，腹腔鏡下沖吸裝置，針式刀，弓式刀，取石網(wǎng)，各種型號的腹腔引流管、輸尿管導(dǎo)管，Boston鼻膽管，4-0或5-0可吸收帶針縫合線等。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭高足低15～20度，手術(shù)臺向左側(cè)傾斜15°，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法完成LC。解剖肝十二指腸韌帶，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽總管或用一次性輸液器頭皮針穿刺膽總管抽出膽汁確認(rèn)。鼻膽管組：縱行剪開膽總管前壁0.5～1.0 cm(以能取出最大結(jié)石的橫徑或能進入膽管鏡先端為度)，經(jīng)膽總管前壁切口入路直接鉗取或經(jīng)劍突下10 mm Trocar插入膽道鏡，用取石網(wǎng)取凈結(jié)石。如果結(jié)石直徑較大或結(jié)石嵌頓則行液電碎石術(shù)后再取石[3]。膽道鏡反復(fù)檢查，明確結(jié)石已取盡，膽總管下端通暢后，經(jīng)腹順行將鼻膽管經(jīng)膽總管切口送至十二指腸(圖1)，在十二指腸鏡輔助下經(jīng)鼻留置鼻膽管，用4-0或5-0可吸收縫線全層連續(xù)鎖邊縫合，針距、邊距均為1.5 mm為宜(圖2)。導(dǎo)管組：右鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar旁內(nèi)側(cè)約2 mm左右用尖刀戳穿皮膚全層，在氣腹針輔助下將4Fr輸尿管導(dǎo)管插入腹腔(部分留于腹腔外)，將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管殘端插入膽總管(長4～8 cm)，用針狀電鉤在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下自右上至左下切開膽囊管至匯合部(也可直接切開膽總管前壁)，再向膽總管方向切開0.5～1.0 cm(以能取出最大結(jié)石的橫徑或能進入膽管鏡的前端為度)，取凈結(jié)石后再次將剪掉頭端的輸尿管導(dǎo)管置入膽總管(圖3)，用4-0或5-0可吸收縫線全層連續(xù)鎖邊縫合膽總管、膽囊管，再用上述可吸收線于膽囊管切口處8字縫合加固兩針[4](術(shù)后1個月拔除輸尿管導(dǎo)管時直接剪掉腹部固定線，拔除輸尿管導(dǎo)管，予以油沙覆蓋切口)。0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸盡殘余膽汁，用清潔干凈紗布擦拭膽總管縫合切口處，如果有膽汁滲出，可加縫數(shù)針。術(shù)后于Winslow孔附近常規(guī)放置1根腹腔引流管及1根16F的腦室引流管，妥善固定腹腔引流管及輸尿管導(dǎo)管。

圖1 順行插入鼻膽管圖2 一期縫合膽總管 圖3 插入輸尿管導(dǎo)管

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、膽道引流管放置時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后第1天、第2天、第3天膽汁引流量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察指標(biāo)的比較 導(dǎo)管組手術(shù)時間短于鼻膽管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天膽汁引流量多于鼻膽管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鼻膽管組膽道引流管留置時間短于導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時間、術(shù)后第1天與第2天膽汁引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。膽道引流管打折、膽道引流管早期滑脫、膽漏、胰腺炎、膽道引流管縫合到膽管壁上等并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)中將1例患者鼻膽管縫合至膽總管上，導(dǎo)致鼻膽管難以拔出，后在十二指腸鏡輔助下成功拔除；無再次手術(shù)病例。術(shù)后拔管前經(jīng)膽道造影均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)膽道引流管時間(d)術(shù)后膽汁引流量(ml)第1天第2天第3天鼻膽管組109．4±35．220．4±8．311．3±3．94．4±2．3227．1±128．6225．9±143．9200．2±130．0導(dǎo)管組95．3±16．116．5±9．016．3±5．332．0±2．7239．6±179．5280．0±164．2281．3±155．6t值2．8753．165?1．531?61．706?0．354?1．497?2．444P值0．0050．1220．1290．0000．7240．1380．017

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

組別引流管打折引流管早期滑脫膽漏胰腺炎引流管縫合至膽總管總并發(fā)癥鼻膽管組241119尿管組012407χ2值0．9020．7680．114P值0．240?0．3421．000?0．3810．492?0．545

*Fisher精確概率法

3 討 論

傳統(tǒng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，T管引流術(shù)被認(rèn)為起到引流膽汁、減輕膽道壓力，支撐膽總管并可處理殘留結(jié)石等作用[5]，但仍存在一些弊端：手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后帶管時間長導(dǎo)致患者痛苦增加，大量膽汁丟失，引起消化功能障礙及電解質(zhì)紊亂，影響了患者的生活質(zhì)量[6]。而本研究中腹腔鏡下膽總管探查+一期縫合聯(lián)合行鼻膽管及輸尿管導(dǎo)管引流，既避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大引起的恢復(fù)時間長、帶管時間長、切口感染率高的不足，又起到了替代T管引流膽汁、減少膽道壓力的作用(對于T管帶管時間教科書建議時間為14 d，然而經(jīng)我院經(jīng)驗及各種文獻(xiàn)報道顯示，術(shù)后3個月拔除T管可減少部分拔管后膽漏的情況，并可很安全地經(jīng)竇道行膽道鏡檢查及取石術(shù)，我院目前T管放置3個月后根據(jù)情況拔除，因此輸尿管導(dǎo)管對于T管帶管時間而言還是具有一定優(yōu)勢的)，充分發(fā)揮了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，擴大了膽總管探查術(shù)后一期縫合的適應(yīng)證[7]。然而這兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有各自的優(yōu)劣勢。

近期研究表明，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，MRCP陽性檢出率達(dá)97.39%，絕大多數(shù)患者術(shù)前可確診合并膽總管結(jié)石，而無需術(shù)中確認(rèn)，對于術(shù)前確診患者，身體可耐受較長時間手術(shù)時，在具備相關(guān)技術(shù)實力的醫(yī)院，更宜采用一階段法同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石及放置鼻膽管引流術(shù)，可降低膽總管切開率，再行LC增加了住院時間及住院費用，因此我院術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，對于考慮膽總管結(jié)石和(或)膽總管下端狹窄的患者，采用術(shù)中順行放置鼻膽管或輸尿管導(dǎo)管引流，一次手術(shù)處理了膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，術(shù)中也可于十二指腸鏡下行十二指腸乳頭切開，避免患者承受二次手術(shù)打擊及二次麻醉風(fēng)險，并可縮短治療周期，最大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與精神壓力。

本研究比較分析了腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行鼻膽管引流與輸尿管導(dǎo)管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效，結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)后第3天膽汁引流量輸尿管組優(yōu)于鼻膽管組;而膽道引流管留置時間，鼻膽管組更具優(yōu)勢；住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后第1天、第2天膽汁引流量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可以看出膽總管探查后輸尿管導(dǎo)管引流術(shù)的手術(shù)操作難度相對較低，因而手術(shù)時間較鼻膽管引流具有優(yōu)勢，而在帶管時間方面鼻膽管引流更具優(yōu)勢。

本研究中，鼻膽管組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例(14.8%)，輸尿管導(dǎo)管組發(fā)生7例(11.1%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中鼻膽管組發(fā)生膽道引流打折2例(3.3%)，輸尿管導(dǎo)管組無引流管打折發(fā)生，鼻膽管打折可能與鼻膽管留置膽總管段過長或出十二指腸乳頭后角度太小引起；而輸尿管導(dǎo)管由于在體腔內(nèi)部分相對較少，無明顯轉(zhuǎn)角處，因此出現(xiàn)引流管打折的情況相對較少。鼻膽管組早期滑脫4例(6.6%)，輸尿管導(dǎo)管組1例(1.6%)，輸尿管導(dǎo)管滑脫多由于在皮膚固定不牢靠所致；鼻膽管早期滑脫多因在膽總管腔內(nèi)留置段過短或在消化道至鼻腔間拉得太直，而且鼻膽管多用膠帶固定，由于胃腸道蠕動或患者活動而掉入腸道。術(shù)后鼻膽管組發(fā)生膽漏1例(1.6%)，輸尿管導(dǎo)管組發(fā)生2例(3.2%)，這可能與腹腔鏡下膽總管縫合技術(shù)相關(guān)[8]。術(shù)后鼻膽管組發(fā)生胰腺炎1例(1.6%)，輸尿管導(dǎo)管組發(fā)生4例(6.3%)，這多由于反復(fù)取石導(dǎo)致十二指腸乳頭一過性水腫，或與鼻膽管行乳頭切開及長期刺激十二指腸乳頭相關(guān)[9]。1例患者鼻膽管縫合至膽總管壁上，這純粹與腔鏡下縫合技術(shù)及手感有關(guān)，此類并發(fā)癥因術(shù)后處理較麻煩，術(shù)中應(yīng)注意避免。上述結(jié)果表明，膽總管探查術(shù)后行鼻膽管引流與輸尿管導(dǎo)管引流的術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于合適的患者可根據(jù)技術(shù)及設(shè)備選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，但多數(shù)并發(fā)癥隨著腔鏡技術(shù)的進一步提高能得到更好的避免。

此外，膽總管探查術(shù)后行一期縫合的前提是膽總管結(jié)石取凈、膽總管下端無狹窄，兩組術(shù)中均在膽道鏡直視下行膽道探查，最大限度地減少了結(jié)石殘留，排除膽總管下端狹窄，拔管前行膽道造影均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，即使術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，絕大多數(shù)均可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)處理，無需再次手術(shù)[10]。

綜上所述，與膽總管探查鼻膽管引流相比，輸尿管導(dǎo)管引流在手術(shù)難度、手術(shù)時間方面均具有優(yōu)勢，鼻膽管引流則保留了膽汁正常的生理流動方向，經(jīng)人體自然生理腔道途徑引流，且留置時間短(4～7 d)[11]，避免了輸尿管導(dǎo)管的腹壁戳孔及帶管時間長(1個月)，具有術(shù)后康復(fù)快、患者心理恐懼及痛苦少的優(yōu)點[12]。鼻膽管引流擴大了膽總管探查術(shù)后一期縫合的適應(yīng)證[13-14]，充分發(fā)揮了腹腔鏡下行膽道探查的微創(chuàng)優(yōu)勢。

[1] 黃志強.膽道外科學(xué)[M].2版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999:332-333.

[2] 馬陳,朱挺,陳曉崗.腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)48例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(7):527-529.

[3] Topal B,Aerts R,Penninckx F.Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy[J].Surg Endosc,2007,21(12):2317-2321.

[4] 肖宏,索運生,尹思能,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中經(jīng)膽囊管輸尿管導(dǎo)管膽道引流607例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12):1072-1074.

[5] Leida Z,Ping B,Shuguang W,et al.A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J].Surg Endosc,2008,22(7):1595-1600.

[6] 張鴻濤,崔云峰,苗彬,等.膽總管探查一期縫合的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2011,20(2):183-186.

[7] 李鳳鳴,十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):540-542.

[8] 周永輝,陳志勇,彭翔.預(yù)置鼻膽管及腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6(1):24-26.

[9] 肖旭,盧潮德,金燕,等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種微創(chuàng)治療方法的對比分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(6):451-454.

[10] 楊鴻梅,王正江,張愛瓊,等.腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡放置鼻膽管治療膽總管結(jié)石的價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(24):87-88.

[11] 劉東斌,劉家峰,徐大華,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)并發(fā)癥及治療策略[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(11):855-858.

[12] 李華林,陳安平,胡鋌,等.經(jīng)膽囊管入路同期三鏡治療細(xì)徑膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5):358-360.

[13] 陳安平,王佳牧,山長星,等.三鏡同期聯(lián)合手術(shù)治療膽結(jié)石174例分析[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2013,7(2):30-32.

[14] 王佳牧,陳安平,山長星,等.腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡(三鏡)同期手術(shù)擴大一期縫合術(shù)應(yīng)用199例報告[J].外科研究與新技術(shù),2013,2(3):170-172.

Clinicalefficacycomparisonofnasobiliarydrainageandureteralcatheterdrainageafterlaparoscopiccommonbileductexploration

GAOYuan1,2,CHENAn-ping2,HUTing1,2,etal.

1.ZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China;2.ChengduSecondPeople'sHospital

Objective:To explore the clinical efficacy of nasobiliary drainage and ureteral catheter drainage after laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis,and to compare the advantages and disadvantages of the two methods.MethodsClinical data of 124 patients,who suffered from cholecystolithiasis and choledocholithiasis,and underwent laparoscopic cholecystectomy,common bile duct exploration,nasobiliary drainage (n=61,nasobiliary group) or ureteral catheter drainage (n=63,ureteral catheter group) from Nov.2008 to Oct.2015,were retrospectively analyzed.ResultsCompared with the nasobiliary group,the operation time was shorter,and the retention time of biliary drainage tube of the ureteral catheter group was longer,the amount of bile drainage of the ureteral catheter group on the third day after surgery was more (P<0.05).There were no significant differences in the hospitalization time,the bile drainage on the first and second day and the postoperative complications (P>0.05).ConclusionsBoth nasobiliary drainage and ureteral catheter drainage in laparoscopic common bile duct exploration are safe and effective in the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis,expand the indication of primary suture of common bile duct,avoid a series of drawbacks of the traditional open surgery,and do not increase the incidence of postoperative complications,such as bile leakage,residual calculi,pancreatitis and so on.

Choledocholithiasis;Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Nasobiliary drainage;Ureteral catheter drainage

高 原(1989—)男，遵義醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀，主要從事肝膽胰微創(chuàng)外科的學(xué)習(xí)。

1009-6612(2017)09-0669-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.669

R657.4

A

2017-02-14)

(英文編輯：程玉剛)