洪 文,張忠偉，叢 鵬，張 波，趙晉明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830054)

①通訊作者：趙晉明，E-mail:157095916@qq.com

·論 著·

腹腔鏡下左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及安全性①

洪 文,張忠偉，叢 鵬，張 波，趙晉明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830054)

目的探討腹腔鏡下左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及安全性。方法選擇64例手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，分為研究組(n=28，行腹腔鏡下左半肝切除術(shù))與對照組(n=36，行常規(guī)開腹肝癌切除術(shù))。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等臨床指標(biāo)，以及肝功能衰竭、膽漏、腹水、氣體栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。觀察術(shù)后生存時(shí)間及術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)率。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年，術(shù)后生存時(shí)間及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌臨床療效顯著，手術(shù)安全性高，且預(yù)后結(jié)局較理想，具有良好的臨床治療價(jià)值。

肝腫瘤；肝切除術(shù)；腹腔鏡檢查；治療結(jié)果；安全

臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，我國原發(fā)性肝癌的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加趨勢，目前開腹行肝癌切除術(shù)是臨床治療原發(fā)性肝癌最有效的方法[1]。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床已有學(xué)者將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝癌切除中[2]。由于腹腔鏡手術(shù)具有出血少、切口小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸在臨床得到推廣[3]。目前腹腔鏡左半肝切除術(shù)已得到臨床廣泛認(rèn)可，是治療肝臟良、惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。然而腹腔鏡左半肝切除術(shù)開展時(shí)間較短，病例較少，且肝門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，臨床報(bào)道仍不充分，因此臨床需要進(jìn)一步對腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效進(jìn)行分析[2,5]。本研究回顧性對比分析我院行腹腔鏡左半肝切除術(shù)與開腹左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效,以進(jìn)一步評估腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2013年6月我院收治的64例原發(fā)性肝癌患者，其中男38例，女26例，平均(63.6±8.7)歲，患者知曉并書面簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均接受腹部B超、肝臟CT或MRI檢查，診斷為原發(fā)性肝癌；(2)未見肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未浸潤膈肌等周圍組織，且腫瘤直徑小于10 cm；(3)患者臨床表現(xiàn)符合原發(fā)性肝癌，耐受手術(shù)；(4)肝功能Child-Pugh分級A或B級；(5)腫瘤未發(fā)生破裂，未見血性腹腔積液；(6)臨床資料齊全且遵醫(yī)囑隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥及活動性肝炎；(2)嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；(3)門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管存在癌栓；(4)轉(zhuǎn)移性肝癌；(5)已接受射頻消融術(shù)及肝動脈化療栓塞術(shù)等治療。本研究為回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組，研究組(n=28，行腹腔鏡下左半肝切除術(shù))與對照組(n=36，行常規(guī)開腹肝癌切除術(shù))。兩組患者年齡、性別、病程、腫瘤直徑、Child-Pugh分級、既往內(nèi)科疾病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女病程(年)腫瘤直徑(cm)Child?PughA級[n(%)]血漿Alb(g/L)血漿AST(U/L)對照組62．4±9．522143．6±0．99．2±3．28(22．22)42．9±3．666．4±5．9研究組64．0±8．216123．8±1．28．7±2．66(21．43)44．0±4．164．3±6．5t/χ2值1．6734．9031．7561．8123．9871．7281．889P值0．1060．0840．0930．0870．1030．0950．084

續(xù)表1

組別血漿ALTALT(U/L)PT(s)合并癥[n(%)]糖尿病史慢性肝炎史對照組78．5±6．813．1±2．77(19．44)13(36．11)研究組80．2±7．312．8±3．25(17．86)10(35．71)t/χ2值1．8231．9354．4264．018P值0．090．080．0680．076

1.2 手術(shù)方法 對照組：全身麻醉，患者取仰臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒后行開腹肝左外葉肝細(xì)胞癌切除術(shù)。在患者右上腹肋緣下做切口，切除病灶并清掃相關(guān)淋巴結(jié)。研究組：全麻，患者取仰臥位，頭高足低，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，臍上或下緣做1 cm切口，穿刺成功后置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，常規(guī)探查病灶及腹腔臟器情況。分別于左肋緣下鎖骨中線、右鎖骨中線、右肋緣下腋前線圍繞病灶扇形穿刺直徑10 mm、5 mm、5 mm Trocar。解剖第一肝門，游離出左肝動脈及門靜脈左支，分別用鈦夾夾閉后離斷。按解剖標(biāo)記肝切斷線，用超聲刀由淺入深切斷肝組織，接近第二肝門時(shí)用超聲刀分離出肝靜脈，再予以離斷。處理第一及第二肝門時(shí)，選擇切割閉合器，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度。行肝部分切除時(shí)，根據(jù)病灶大小及位置，用超聲刀離斷肝周部分韌帶，距腫瘤邊緣2 cm處用電刀標(biāo)記切除范圍，超聲刀由淺入深離斷肝組織，遇較大血管或膽管時(shí)用鈦夾夾閉。仔細(xì)檢查切除病灶后的肝創(chuàng)面，對于明顯的出血、膽漏，用鈦夾夾閉或縫扎，最后用氬氣刀或生物止血膠噴凝肝斷面止血。見圖1。術(shù)后兩組患者均進(jìn)入ICU觀察生命體征，預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素，同時(shí)注意引流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.3.2 并發(fā)癥 記錄并比較兩組患者肝衰、膽漏、腹水、氣體栓塞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。肝衰竭診斷按照《內(nèi)科學(xué)(第七版)》標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3.3 預(yù)后指標(biāo) 研究對象出院后均獲隨訪，隨訪間隔為2個(gè)月，記錄并比較兩組患者術(shù)后生存時(shí)間及腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo) 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 并發(fā)癥 對照組與研究組患者肝衰[2(5.85%) vs.1(3.57%)]、膽漏[4(11.1%) vs.3(10.71%)]、腹水[6(16.67%) vs.4(14.28%)]、氣體栓塞[3(8.33%) vs.2(7.14%)]發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3例肝衰竭患者予以補(bǔ)液支持、血漿置換等對癥治療后均順利出院，無死亡病例。

2.3 預(yù)后指標(biāo) 術(shù)后隨訪，兩組術(shù)后生存時(shí)間[(1.9±0.5)年 vs.(2.0±0.4)年，P=0.091]、腫瘤復(fù)發(fā)率[19(52.78%)vs.14(50.00%)，P=0.096]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)。

圖1 腹腔鏡下肝左外葉部分切除術(shù)。A：左肝動脈(黃色帶)、門靜脈(藍(lán)色帶)；B：懸掛;C：切斷左肝管;D：切斷肝左靜脈

組別手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后ICU時(shí)間(d)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)對照組2．44±0．57468．6±35．33．2±0．85．4±0．714．2±4．3研究組1．73±0．42189．5±29．42．1±0．53．2±0．49．7±3．2t值2．7363．6283．0872．9022．874P值0．0320．0120．0230．0270．028

3 討 論

近年，我國原發(fā)性肝癌發(fā)生率呈逐年增加的趨勢，臨床治療仍采取以手術(shù)治療為主的綜合方案。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上已逐漸以腹腔鏡左半肝切除術(shù)替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3,6]。研究顯示，相較開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡左半肝切除術(shù)的術(shù)中出血量更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)創(chuàng)傷較小[7-8]。目前腹腔鏡左半肝切除術(shù)的主要缺點(diǎn)為：(1)肝臟為實(shí)質(zhì)性器官，具有雙重血供，血運(yùn)極為豐富，術(shù)中大出血的可能性較大，但腹腔鏡手術(shù)難以像開腹手術(shù)一樣快速準(zhǔn)確止血，因此臨床風(fēng)險(xiǎn)較大。(2)腹腔鏡手術(shù)視野不如開腹手術(shù)，明確腫瘤邊界較困難，完全切除癌灶難以保證，同時(shí)難以進(jìn)行有效的淋巴結(jié)清掃，因此術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較開腹手術(shù)顯著增加。(3)腹腔鏡手術(shù)必須充入CO2建立氣腹，一定程度上會誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞從病灶進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移。(4)腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，存在發(fā)生術(shù)中出血、氣體栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。(5)肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡術(shù)者必須具備豐富的肝臟切除、處理各種并發(fā)癥的能力，以及熟練腹腔鏡操作技巧[9-11]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡肝切除的安全性得到提高，且臨床療效也顯著提高，因此國外已有研究者推薦將腹腔鏡作為左半肝切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。然而此術(shù)式仍存在較多爭議，主要集中在治療原發(fā)性肝癌的可行性、適應(yīng)證及安全性方面，這也顯著限制了腹腔鏡左半肝切除術(shù)的臨床推廣，目前仍僅在少數(shù)肝臟外科中心開展[12-13]。臨床實(shí)踐證實(shí)，國內(nèi)肝癌患者確診多為中晚期，且多合并肝硬化，肝儲備功能受損，因此腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較大[11]。臨床對此術(shù)式的療效及安全性研究仍不多見，因此本研究選擇分別接受開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者，通過比較兩組臨床療效評估腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下左半肝切除術(shù)可明顯減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，這與以往的研究結(jié)果一致[10,14]。兩組術(shù)后肝衰、膽漏、腹水、氣體栓塞并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)的安全性仍較好。由于腹腔鏡手術(shù)可有效控制出入肝血流，切口較小，因此對已受損的肝功能影響較小，誘導(dǎo)急性肝衰竭發(fā)生率顯著降低；術(shù)中通過保持術(shù)野清楚，仔細(xì)觀察有無出血點(diǎn)、膽漏點(diǎn)，及時(shí)處理，可有效降低術(shù)后膽漏發(fā)生率。同時(shí)本研究中，腹腔鏡術(shù)中采用左肝靜脈阻斷技術(shù)，能較好的阻斷下腔靜脈回流血液，減少切肝過程中的出血，預(yù)防氣體通過下腔靜脈屬支切口進(jìn)入循環(huán)中導(dǎo)致栓塞。術(shù)后隨訪，進(jìn)一步分析顯示兩組術(shù)后生存時(shí)間、腫瘤復(fù)發(fā)率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的預(yù)后結(jié)局無顯著惡化，這與既往研究結(jié)果一致[15]。因此腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有良好的臨床治療價(jià)值，安全性較佳。

我們體會：(1)左肝靜脈先用鈦夾半閉、夾閉后，切除左側(cè)肝臟腫瘤時(shí)，如果有肝靜脈損傷、破裂，氣栓不會通過左肝靜脈進(jìn)入心臟。(2)我們行腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)進(jìn)行了一系列的肝臟解剖學(xué)研究，切除部分入肝管道及肝內(nèi)切除時(shí)，先處理供應(yīng)各肝段的血管，再進(jìn)行切除、分離。分離過程利用鈍性與銳性相結(jié)合、冷分離與電分離相結(jié)合，這樣可防止膽道、血管的損傷。

由于本研究納入樣本量較少，質(zhì)量一般，且術(shù)后隨訪時(shí)間也較短，缺乏足夠的預(yù)后結(jié)局信息進(jìn)行分析，因此，本研究結(jié)論仍需大樣本量、多中心、隨機(jī)、足夠長隨訪期的對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效與安全性。

[1] 原春輝,修典榮,賈易木,等.全腹腔鏡肝切除術(shù)在治療肝臟腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華外科雜志,2013,51(9):776-779.

[2] Ai JH,Li JW,Chen J,et al.Feasibility and safety of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma with a tumor size of 5-10 cm[J].PLoS One,2013,8(8):e72328.

[3] 向倫建,李建偉,陳健,等.腹腔鏡肝切除術(shù)治療84例大肝癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2014,13(6):464-467.

[4] Komatsu S,Brustia R,Goumard C,et al.Laparoscopic versus open major hepatectomy for hepatocellular carcinoma:a matched pair analysis[J].Surg Endosc,2016,30(5):1965-1974.

[5] Palanisamy S,Sabnis SC,Patel ND,et al.Laparoscopic Major Hepatectomy-Technique and Outcomes[J].J Gastrointest Surg,2015,19(12):2215-2222.

[6] Cheung TT,Poon RT,Dai WC,et al.Pure Laparoscopic Versus Open Left Lateral Sectionectomy for Hepatocellular Carcinoma:A Single-Center Experience[J].World J Surg,2016,40(1):198-205.

[7] 鄭樹國,李建偉,陳健,等.腹腔鏡手術(shù)治療肝癌128例的療效評析[J].中華消化外科雜志,2010,9(1):35-37.

[8] Belli G,Gayet B,Han HS,et al.Laparoscopic left hemihepatectomy a consideration for acceptance as standard of care[J].Surg Endosc,2013,27(8):2721-2726.

[9] Lau B,Franken C,Lee D,et al.Short-term Outcomes of Laparoscopic versus Open Formal Anatomical Hepatectomy:A Case Matched Control Study[J].Am Surg,2015,81(10):1097-1100.

[10] Nakahira S,Takeda Y,Katsura Y,et al.Laparoscopic left hepatectomy with tumor thrombectomy in patients with hepatocellular carcinoma concomitant with advanced portal vein tumor thrombus[J].Surg Endosc,2014,28(12):3505.

[11] 原春輝,修典榮,馬朝來,等.腹腔鏡解剖性左半肝切除治療肝腫瘤[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(12):845-847.

[12] Guro H,Cho JY,Han HS,et al.Current status of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma[J].Clin Mol Hepatol,2016,22(2):212-218.

[13] 武金才,李灼日,周開倫,等.完全腹腔鏡肝切除術(shù)在肝腫瘤治療中的應(yīng)用和評價(jià)[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(3):192-194.

[14] Ettorre GM,Levi Sandri GB,Santoro R,et al.Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients:single center experience of 90 cases[J].Hepatobiliary Surg Nutr,2015,4(5):320-324.

[15] Tzanis D,Shivathirthan N,Laurent A,et al.European experience of laparoscopic major hepatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(2):120-124.

Clinicaleffectandsafetyoflaparoscopiclefthepatectomyforprimaryhepaticcarcinoma

HONGWen,ZHANGZhong-wei,CONGPeng,etal.

DepartmentofDigestiveandVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054，China

Objective:To investigate the clinical effect and safety of laparoscopic left hepatectomy for primary hepatic carcinoma (PHC).MethodsA total of 64 patients with PHC were recruited and divided into research group (28 cases) and control group (36 cases).The patients in research group

laparoscopic left hepatectomy,while the patients in control group received open left hepatectomy.The operation time,intraoperative blood loss,postoperative ICU time,gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization time and the postoperative complication incidence of liver failure,bile leakage,ascites and air embolism were compared between two groups.The indexes of postoperative survival time and recurrence rate were compared between two groups after one-year follow-up.ResultsThe operation time,operation bleeding volume,postoperative ICU time,gastrointestinal function recovery time and postoperative hospitalization time of research group were lower than those of control group (P<0.05).The postoperative complication rates were not different between two groups (P>0.05).The indexes of postoperative survival time and recurrence rate after one-year follow-up were not different between two groups (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic left hepatectomy for the treatment of PHC is of good clinical effect and safety with good prognoses.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Treatment outcome;Safety

洪 文(1984—)男，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肛腸科主治醫(yī)師，主要從事肝膽、肛腸外科的研究。

1009-6612(2017)09-0653-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.653

R735.7

A

2016-10-09)

(英文編輯：黃 鑫)