唐 彪，歐陽(yáng)正晟

(永州市中心醫(yī)院，湖南 永州，425000)

·論 著·

腹腔鏡下肝切除術(shù)的臨床療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響①

唐 彪，歐陽(yáng)正晟

(永州市中心醫(yī)院，湖南 永州，425000)

目的分析腹腔鏡下肝切除術(shù)的臨床療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響。方法回顧分析97例行肝切除術(shù)肝癌患者的臨床資料，分為觀察組(n=48，行腹腔鏡下肝切除術(shù))與對(duì)照組(n=49，行開(kāi)腹肝切除術(shù))。對(duì)比兩組術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后近期療效、遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的外周血淋巴細(xì)胞亞群、血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表達(dá)水平。結(jié)果兩組轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h，觀察組CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達(dá)水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平，對(duì)照組CD3、CD4、CD8仍低于術(shù)前水平，IL-6、TNF-α仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的臨床療效確切，創(chuàng)傷小，安全性較高，近期療效優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)，且對(duì)患者的細(xì)胞免疫功能影響小，術(shù)后康復(fù)快。

肝腫瘤；肝切除術(shù)；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；治療結(jié)果；免疫，細(xì)胞

肝切除術(shù)作為根治原發(fā)性肝癌的首選治療方法之一，由于肝臟結(jié)構(gòu)功能較復(fù)雜，肝切除術(shù)必然對(duì)機(jī)體造成不同程度的創(chuàng)傷，引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，抑制細(xì)胞免疫功能。研究表明[1-2]，手術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能與創(chuàng)傷程度呈負(fù)相關(guān)。此外，在保證臨床療效的基礎(chǔ)上，最大限度地減小手術(shù)創(chuàng)傷，抑制細(xì)胞免疫功能受影響，是現(xiàn)代外科手術(shù)領(lǐng)域的重要課題。相較開(kāi)腹肝切除術(shù)而言，腹腔鏡下肝切除術(shù)的創(chuàng)傷性及觸發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)顯著降低，對(duì)于維持患者的細(xì)胞免疫功能具有重要作用[3]。近年，腹腔鏡下肝切除術(shù)逐漸替代開(kāi)腹肝切除術(shù)，廣泛用于治療肝癌，臨床療效得到廣泛認(rèn)可；但腹腔鏡下肝切除術(shù)對(duì)肝臟惡性腫瘤切除的充分性仍存有爭(zhēng)議，近期、遠(yuǎn)期療效優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)尚缺少大樣本臨床資料證實(shí)[4-5]。此外，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的細(xì)胞免疫功能變化情況尚不清晰。對(duì)此，本研究旨在分析腹腔鏡下肝切除術(shù)的臨床療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析行肝切除術(shù)治療的97例肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，觀察組(n=48，行腹腔鏡下肝切除術(shù))與對(duì)照組(n=49，行開(kāi)腹肝切除術(shù))。兩組患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體重等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行腹腔鏡肝切除術(shù)，臍環(huán)上緣做10 mm左右的縱行切口，置入腹腔鏡探頭及超聲刀等手術(shù)器械，分為局部或規(guī)則性肝切除。局部肝切除：超聲刀距游離肝臟病灶2 cm處直接離斷肝實(shí)質(zhì)，并結(jié)合電凝止血、引流等術(shù)后處理，將切除部分的肝實(shí)質(zhì)置于腹腔鏡標(biāo)本袋內(nèi)，從延長(zhǎng)的表皮切口中快速取出。規(guī)則性肝切除：游離病灶周?chē)g帶，離斷后充分暴露肝葉，預(yù)控制處理肝門(mén)血流，于肝段、肝葉解剖結(jié)構(gòu)處作標(biāo)志，并根據(jù)標(biāo)志用超聲刀直接切除肝實(shí)質(zhì)。解剖第一肝門(mén)，對(duì)于左半肝切除者，需游離出肝左動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支，在其分出尾狀葉支后夾閉切斷(圖1A)。左外葉切除者，需游離門(mén)靜脈向左肝外的各分支，用鈦夾夾閉后離斷(圖1B)。解剖第二肝門(mén)，貼近肝臟離斷肝胃韌帶，解剖肝靜脈韌帶并于近左肝靜脈處用鈦夾夾閉后離斷(圖1C)，對(duì)于左半肝切除者夾閉并離斷肝左靜脈(圖1D)，顯露肝左靜脈(圖1E、圖1F)，夾閉后離斷，電凝止血及放置引流管后取出切除部分。對(duì)照組行開(kāi)腹肝切除術(shù)，嚴(yán)格按操作規(guī)程行局部或規(guī)則性肝切除，并及時(shí)取出，電凝止血，放置引流管，以預(yù)防膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)身高(cm)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)Ⅱ～ⅢⅣⅤ～Ⅵ對(duì)照組49282148．9±16．4163．2±5．65．32±3．2427517觀察組48272149．3±17．5165．8±5．25．27±3．1724618t/χ2值0．5240．6850．7420．0950．124P值0．7450．6250．2140．4250．845

圖1 腹腔鏡肝切除術(shù)。A：夾閉切斷肝左動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支；B：夾閉后離斷門(mén)靜脈向左肝外的各分支；C：解剖第二肝門(mén)；D：離斷肝左靜脈；E、F：顯露肝左靜脈

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、總出血量、切口長(zhǎng)度、血流阻斷情況；術(shù)后近期療效：引流管留置時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用總量；術(shù)后隨訪12個(gè)月的遠(yuǎn)期療效：轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、死亡率；并發(fā)癥發(fā)生情況：出血、肝周胸腔積液、腹水、肺部感染、膽漏、腸粘連等[6]。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能指標(biāo) 外周血淋巴細(xì)胞亞群：CD4、CD3、CD8；使用流式細(xì)胞儀進(jìn)行CD3、CD4、CD8計(jì)數(shù)；使用酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平[7]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，總出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，血流阻斷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

2.2 近期療效 觀察組引流管留置時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥使用總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

2.3 遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥 兩組轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能 術(shù)后24 h，兩組CD3、CD4、CD8表達(dá)水平均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，IL-6、TNF-α表達(dá)水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后72 h，觀察組CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達(dá)水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組CD3、CD4、CD8仍低于術(shù)前水平，IL-6、TNF-α仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表3。流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群的變化見(jiàn)圖2、圖3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)血流阻斷[n(%)]引流管留置時(shí)間(d)開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間(d)對(duì)照組156．3±64．7351．6±217．226．3±9．5823(46．94)7．63±3．314．58±0．62觀察組191．6±82．5203．2±169．44．36±1．245(10．42)3．45±2．231．38±0．74t/χ2值3．7483．9654．23869．8454．4253．923P值0．0110．0160．0070．0420．0140．006

續(xù)表2

組別術(shù)后住院時(shí)間(d)鎮(zhèn)痛藥使用量(mg)遠(yuǎn)期療效[n(%)]轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡并發(fā)癥[n(%)]對(duì)照組17．35±6．69105．56±35．624(8．16)2(4．08)2(4．08)15(30．61)觀察組5．92±1．8211．34±9．743(6．25)3(6．25)2(4．17)8(16．67)t/χ2值4．3574．4850．0000．0010．0002．607P值0．0090．0031．0000．9811．0000．106

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能對(duì)比

細(xì)胞免疫功能指標(biāo)組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后72hCD3(%)對(duì)照組4957．9±4．2552．9±3．79?50．3±3．46?觀察組4858．1±4．1453．6±3．86?57．9±4．02CD4(%)對(duì)照組4936．8±3．8630．3±3．35?28．9±3．12?觀察組4837．1±3．6729．8±3．27?36．4±2．87CD8(%)對(duì)照組4928．6±4．1725．1±3．47?23．6±3．14?觀察組4828．3±4．0824．7±3．56?26．3±4．85IL?6(ng/L)對(duì)照組498．25±3．7429．8±11．4?45．7±18．4?觀察組488．19±3．8530．6±12．5?9．85±4．27TNF?α(ng/L)對(duì)照組4932．6±7．8457．8±18．7?72．5±20．4?觀察組4833．5±8．0261．2±19．4?35．6±7．95

*P<0.05 vs. 術(shù)前

3 討 論

肝切除術(shù)作為治療肝癌的首選，與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌具有明顯優(yōu)勢(shì)，可在直視下完成各項(xiàng)手術(shù)操作，結(jié)合超聲刀切割，可充分切除腫瘤組織，操作準(zhǔn)確性高，顯著減少了對(duì)周?chē)M織器官的損傷。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的關(guān)鍵在于能否充分切除肝癌組織，避免了膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，且保證已切除的肝癌組織能完整順利取出[8-9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟，腹腔鏡下肝切除術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步明確，可用于治療肝臟表面的肝癌、肝臟頂部肝癌、多發(fā)性肝癌等，手術(shù)禁忌證隨之減少。本研究中，觀察組總出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，血流阻斷率小于對(duì)照組；這與大多數(shù)回顧性研究文獻(xiàn)相一致[10-12]。表明腹腔鏡下肝切除術(shù)的創(chuàng)傷性顯著小于開(kāi)腹肝切除術(shù)，提示前者具有良好的應(yīng)用前景。這正是因?yàn)楦骨荤R下肝切除術(shù)具有微創(chuàng)性，以超聲刀作為操作器械，操作靈活，切割位置精確，對(duì)健康組織損傷小。同時(shí)，腹腔鏡下肝切除術(shù)的切口較小，但需保證良好的手術(shù)視野，且盡量避免血流阻斷，手術(shù)難度較大，需規(guī)范精細(xì)操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這也是本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組的原因。

圖2 流式細(xì)胞儀檢測(cè)觀察組中術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群的變化。A：CD3CD8抗體標(biāo)記，左下限CD3-CD8-細(xì)胞群30.6%，左上限CD3-CD8+細(xì)胞群25.4%，右下限CD3+CD8-細(xì)胞群47.2%，右上限CD3+CD8+細(xì)胞群4.3%；B：CD3CD4抗體標(biāo)記，左下限CD3-CD4-細(xì)胞群33.7%，左上限CD3-CD4+細(xì)胞群18.7%，右下限CD3+CD4-細(xì)胞群32.8%，右上限CD3+CD4+細(xì)胞群15.9%

圖3 流式細(xì)胞儀檢測(cè)對(duì)照組中術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群的變化。A：CD3CD8抗體標(biāo)記，左下限CD3-CD8-細(xì)胞群35.7%，左上限CD3-CD8+細(xì)胞群14.5%，右下限CD3+CD8-細(xì)胞群37.8%，右上限CD3+CD8+細(xì)胞群7.8%；B：CD3CD4抗體標(biāo)記，左下限CD3-CD4-細(xì)胞群35.1%，左上限CD3-CD4+細(xì)胞群11.6%，右下限CD3+CD4-細(xì)胞群29.1%，右上限CD3+CD4+細(xì)胞群17.2%

在術(shù)后近期療效方面，通過(guò)本研究可知，觀察組引流管留置時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥使用總量少于對(duì)照組。與顧海濤等[13]的研究相一致；提示腹腔鏡下肝切除術(shù)具有明顯的微創(chuàng)性，術(shù)后疼痛程度較輕，康復(fù)較快，從而表現(xiàn)出良好預(yù)后。此外，相關(guān)研究認(rèn)為，腹腔鏡下肝切除術(shù)對(duì)患者的腹壁損傷輕，表現(xiàn)為切口較短，有效減少內(nèi)臟器官的暴露范圍、緩解水分揮發(fā)；同時(shí)，對(duì)腹壁門(mén)、體靜脈的損傷小，表現(xiàn)在術(shù)中出血量少，有效減少術(shù)后輸液量[14]。此外，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的安全性、遠(yuǎn)期療效尤為引起相關(guān)專(zhuān)家的關(guān)注；腹腔鏡下肝切除術(shù)的推廣初期，由于對(duì)腫瘤邊界的認(rèn)定不準(zhǔn)確，結(jié)合腹腔高壓，不能清掃淋巴結(jié)等，均限制了此術(shù)式的廣泛應(yīng)用，甚至有研究認(rèn)為，此術(shù)式可導(dǎo)致腫瘤播散。本研究表明，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。此外，兩組轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與之前的大量研究一致，進(jìn)一步表明腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的遠(yuǎn)期療效、安全性均具有臨床可行性。

臨床上，CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達(dá)水平可直接反映患者的免疫應(yīng)答水平，均為細(xì)胞免疫功能指標(biāo)。Hu等[15]研究認(rèn)為，腹腔鏡下肝切除術(shù)無(wú)法將肝癌細(xì)胞徹底清除，仍停留在減輕腫瘤負(fù)荷的治療階段，而術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)完全取決于機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。如果肝切除術(shù)后患者的細(xì)胞免疫功能正常，對(duì)于抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞具有一定作用；反之，會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞失去細(xì)胞免疫監(jiān)控，從而迅速轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。由于肝切除術(shù)可觸發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，啟動(dòng)機(jī)體的免疫保護(hù)機(jī)制，隨著手術(shù)創(chuàng)傷性的增加，呈現(xiàn)不同程度的免疫抑制，表現(xiàn)為免疫應(yīng)答緩慢、免疫因子釋放量減少、對(duì)抗原的識(shí)別能力降低等。此外，腹腔鏡下肝切除術(shù)的創(chuàng)傷性較小，表現(xiàn)在手術(shù)切口小，皮膚、黏膜屏障較為完整，可抑制外源性病原體進(jìn)入體內(nèi)，且應(yīng)激性反應(yīng)較輕，因此即使存在一定程度的免疫抑制，但術(shù)后康復(fù)快，可促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)[16]。本研究中，術(shù)后72 h，觀察組CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達(dá)水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平，對(duì)照組CD3、CD4、CD8仍低于術(shù)前水平，IL-6、TNF-α仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，亦提示腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌過(guò)程中對(duì)患者的細(xì)胞免疫功能影響小，這也進(jìn)一步體現(xiàn)了腹腔鏡下肝切除術(shù)的微創(chuàng)性。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的臨床療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，近期療效優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)，且對(duì)患者的細(xì)胞免疫功能影響小，術(shù)后康復(fù)快。

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Clinicalefficacyoflaparoscopichepatectomyanditsinfluenceoncellularimmunefunction

TANGBiao,OUYANGZheng-sheng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,YongzhouCentralHospital,Yongzhou425000，China

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic hepatectomy and its influence on cellular immune function.MethodsThe clinical data of 97 patients with liver cancer receiving hepatic resection were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups,48 patients in the observation group

laparoscopic liver resection;49 patients in the control group received open liver resection.The intraoperative indicators,the short-term and long-term postoperative effect,complication incidence and peripheral blood lymphocyte subsets,serum interleukin-6 (IL-6),tumor necrosis factor-α(TNF-α) at different time points before and after surgery were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in metastasis rate,recurrence rate,mortality rate and the complication incidence between two groups (P>0.05).At 72 h after the operation,the expression of CD3,CD4,CD8,IL-6 and TNF-α in the observation group returned to pre-operative level.The CD3,CD4,CD8 in the control group were still less than the preoperative level,and the level of IL-6,TNF-α was still higher than the preoperative level,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionsLaparoscopic hepatectomy for liver cancer has the advantage of definite therapeutic effect,mini-invasion,high safety and rapid recovery.The short-term therapeutic effect and the influence on cellular immune function of laparoscopic hepatectomy are better than open hepatectomy.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Treatment outcome;Immunity,cellular

唐 彪(1980—)男，湖南省永州市中心醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

1009-6612(2017)09-0648-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.648

R657.3

A

2016-09-13)

(英文編輯：柳悄然)