袁國鈞，蔡華容

（綿陽市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，綿陽 621000）

內(nèi)鏡止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床觀察

袁國鈞，蔡華容

（綿陽市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，綿陽 621000）

目的：分析急性非靜脈曲張上消化道出血（ANVUGIB）內(nèi)鏡治療的臨床效果。方法：回顧性分析我院收治的86例接受內(nèi)鏡止血治療的ANVUGIB患者的臨床資料，內(nèi)鏡止血方法包括注射、噴灑藥物、機械止血、熱凝及聯(lián)合止血，且所有患者均完成Rockall再出血風險評估，分析內(nèi)鏡止血治療ANVUGIB的可行性。結(jié)果：①86例患者首次內(nèi)鏡止血成功成功率為94.19%，再出血率為13.95%；②低危組腎上腺素注射止血、聯(lián)合止血成功率為100.00%；中危組機械止血、熱凝止血成功率為100.00%；高危組聯(lián)合止血成功率較高，為91.67%；③Forrest分級為Ⅱ級的患者止血成功率較高，病變直徑≥2cm患者內(nèi)鏡止血成功率降低，機械止血及熱凝止血再出血率為0，聯(lián)合止血再出血率高（16.67%），其次為噴灑藥物止血（14.29%）。結(jié)論：對ANVUGIB患者作內(nèi)鏡下止血處理，微創(chuàng)，且止血成功率高，患者術(shù)后恢復速度快，再出血發(fā)生率低。

上消化道出血；內(nèi)鏡止血；效果

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）為消化道常見急癥，指屈氏韌帶以上消化道出血，包括膽管、胰管及胃空腸吻合口出血等，出血原因與上消化道出血、胃息肉、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、血管畸形等有關(guān)［1］。以往常采用止血藥物、抑酸藥物及選擇性栓塞及手術(shù)干預，但保守治療及選擇性栓塞療效不盡理想，手術(shù)則對患者機體創(chuàng)傷大，可接受度低［2］。相對而言，內(nèi)鏡下止血在內(nèi)鏡指示下操作，視野好，對機體創(chuàng)傷小，起效快，療效肯定［3］。為進一步證實內(nèi)鏡下止血在ANVUGIB患者中的應(yīng)用價值，我院對收治的86例患者展開了對照研究，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2013年3月～2016年2月我院收治的86例接受內(nèi)鏡止血治療的ANVUGIB患者的臨床資料。入組標準：經(jīng)內(nèi)鏡確診為ANVUGIB；有黑便、嘔血等上消化道出血癥狀，發(fā)病48h入院；均為初發(fā)上消化道出血者；均由富經(jīng)驗消化科?？漆t(yī)師進行內(nèi)鏡止血治療，完成Rockall再出血評估，且臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心肝腎功能不全者；食管、胃底靜脈曲張者；服藥或飲食所致糞便發(fā)黑者；下消化道出血者；合并凝血障礙者；妊娠、哺乳期女性；過敏體質(zhì)；臨床資料不完整者。其中男56例，女30例；年齡22～79歲，平均（46.8±3.7）歲；臨床癥狀：嘔血39例，黑便54例，嘔血伴黑便34例；病因：消化性潰瘍59例，上消化道腫瘤15例，胃切除吻合術(shù)吻合口炎10例，食管賁門黏膜撕裂綜合征2例；Rockall再出血分級：低危20例，中危48例，高危18例。

1.2 方法

所有患者均進行內(nèi)鏡下止血處理。術(shù)前常規(guī)禁水、禁食，采用FUJINON EG590、EG410及奧林巴斯GIF-Q260J、GIF-H260內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)出血灶后，予腎上腺素、生理鹽水進行反復沖洗，吸除積血，暴露病灶，消化系黏膜所致出血采用內(nèi)鏡下藥物噴灑止血，噴灑裝置為奧林巴斯-PW-1V-1灌洗管或OFP送水泵；血管病變所致出血采用粘膜下注射止血，注射針為奧林巴斯-NM-200L-0623型，藥物：0.01%腎上腺素、組織黏膠、硬化劑聚氧乙烯月桂醇醚；彌漫性活動性出血采用電凝止血，采用奧林巴斯-FD-1L-1型熱活檢鉗作電凝治療；鏡下所見血管殘端病變、黏膜撕裂病變、潰瘍病選擇鈦夾止血，選擇奧林巴斯-HX-610-135L型鈦夾。止血成功后，留置胃管，繼續(xù)給予補液、抑酸治療，監(jiān)測患者生命體征。

1.3 評價標準

均由富經(jīng)驗消化科醫(yī)師記錄內(nèi)鏡診斷、病變大小、部位、近期出血征象，病變大小以平均直徑［（最大直徑+最小直徑）/2］表示，出血征象進行Forrest分級，Ⅰa級：噴射樣出血；Ⅰb級：活動性滲血；Ⅱa級：血管顯露；Ⅱb級：附著血凝塊；Ⅱc級：見黑色基底；Ⅲ級：黑色基底。Rockell再出血分級，評級內(nèi)容包括年齡、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷及出血征象等，低危：0～2分；中危：3～4分；高危：≥5分，所有患者均按Rocell再出血分級分組，統(tǒng)計治療效果。

1.4 觀察指標

①止血成功率觀察。止血成功標準：止血后5min后無活動性出血，患者生命體征穩(wěn)定，無黑便、嘔血表現(xiàn)，胃鏡下檢查無活動性出血，1周內(nèi)糞便隱血試驗結(jié)果陰性，比較不同Rockell分級、不同內(nèi)鏡治療方法、不同F(xiàn)orrest分級、不同病變大小首次內(nèi)鏡止血成功率。②再出血觀察。統(tǒng)計治療后再出血率。再出血標準：止血3h后出現(xiàn)以下任一征象均視為再出血，黑便、嘔血停止后再次出現(xiàn)；生命體征不穩(wěn)定，腸鳴音≥8次/min，收縮壓＜90mmHg，心率＞110次/min，血紅蛋白降低超過20g/L，輸血量超過800ml；輸血、輸液后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善；引流管再次出現(xiàn)咖啡色或血性液體；內(nèi)鏡檢查見新出血灶。③隨訪。所有患者術(shù)后均隨訪3～6個月，觀察并發(fā)癥及患者恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均錄入SPSS20.0軟件學軟件，止血成功率、再出血率采用%表示，χ2檢驗，多組比較采用方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

86例患者首次內(nèi)鏡止血成功81例，成功率為94.19%。

2.2 不同Rcockall分級患者內(nèi)鏡止血成功率比較

低危組止血成功率最高，中危組次之，高危組最低，見表1。

表1 不同Rcockall分級患者內(nèi)鏡止血成功率比較［n（%）］

2.3 不同Rcockall分級不同內(nèi)鏡治療方法成功率比較

低危組腎上腺素注射止血、聯(lián)合止血成功率為100.00%；中危組機械止血、熱凝止血成功率高；高危組聯(lián)合止血成功率較高，見表2。

2.4 不同F(xiàn)orrest分級患者內(nèi)鏡止血成功率比較

Forrest分級為Ⅱ級的患者止血成功率較高（圖1-2），見表3。

圖1

圖2

2.5 不同病變大小患者內(nèi)鏡止血成功率比較

病變直徑≥2cm患者內(nèi)鏡止血成功率降低，見表4。

2.6 不同內(nèi)鏡止血方法再出血率比較

機械止血及熱凝止血再出血率低，聯(lián)合止血再出血率高，其次為噴灑藥物止血，見表5。

2.7 隨訪情況

所有患者隨訪期間均無1例出現(xiàn)穿孔、感染、愈合不良等并發(fā)癥，患者均恢復較好，術(shù)后胃鏡復查出血灶均愈合，鈦夾均脫落。

3 討論

近年來，隨人口老齡化進程的加快及人們生活水平的提升、飲食結(jié)構(gòu)的變化，ANVUGIB患病率明顯上升［4］。ANVUGIB臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血等癥狀，多由上消化道病變、膽胰疾病引起，消化性潰瘍?yōu)槠涫孜徊∫?，且其起病急，大部分患者病情均較危重，短期內(nèi)是失血量大，若未及時干預可能威脅患者生命安全［5］。而快速明確患者出血原因并予以積極的止血處理則為急診ANVUGIB患者治療的關(guān)鍵。以往常采用質(zhì)子泵抑制劑保守治療及外科手術(shù)方式干預ANVUGIB患者，前者可降低患者出血分級，改善其出血癥狀，但止血成功率后患者再出血發(fā)生率高，而后者對機體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［6］。

表2 不同Rcockall分級不同內(nèi)鏡治療方法成功率比較

表3 不同F(xiàn)orrest分級患者內(nèi)鏡止血成功率比較

表4 不同病變大小患者內(nèi)鏡止血成功率比較

表5 不同內(nèi)鏡止血方法再出血率比較［n（%）］

內(nèi)鏡則為診療ANVUGIB的新型手段，內(nèi)鏡止血可準確定位出血點，直視下操作，手術(shù)視野更為清晰［7］。目前用于內(nèi)鏡下止血的方法則包括局部藥物噴灑止血、局部注射止血、電凝止血、鈦夾止血等方式，其中局部噴灑多適用于急性輕度胃黏膜病變及腫瘤破潰滲血等非動脈性出血患者，其操作簡單，安全性高，費用低廉，且可控性好，并發(fā)癥少［8］；局部藥物注射止血多與其他方式共同配合應(yīng)用，其對動脈性出血效果有限，通常需重復多次注射，與局部噴灑操作相似，且簡單易行；電凝止血則較注射療法療效更為可靠，則當前應(yīng)用氬氣刀電凝止血，探頭與組織進行非接觸式電灼處理，視野相對清晰，同時可避免探頭與血痂粘連，操作簡單，可實現(xiàn)較大面積止血。但凝固止血后可能出現(xiàn)淺表潰瘍，一般可在2～3周內(nèi)痊愈，少部分或可引起再次出血，有一定的穿孔風險。鈦夾止血則為機械止血方案，效果確切，且成功率較高，同時不會引起繼發(fā)性潰瘍或局部組織變性壞死，但其對術(shù)者技術(shù)、熟練度要求高，必須確?？焖?、準確釋放鈦夾，保障充分夾閉血管殘端及閉合創(chuàng)面，阻斷血流，閉合出血創(chuàng)面，以加快愈合速度。術(shù)中操作時需先檢查鈦夾裝置，操作過程中確保鈦夾與出血靶組織垂直，兩端夾于非壞死組織，以減少對人體消化道的機械性損傷。一般內(nèi)鏡下鈦夾止血主要用于裸露血管殘端，或高頻電切術(shù)后創(chuàng)面出血及Mallory Weiss綜合征患者，其不僅可將血管殘端、撕裂創(chuàng)口、創(chuàng)面作對口縫合，起到止血效果，同時可快速促進傷口愈合［9］。

王志英等［10］對ANVUGIB患者分為兩組分別予以內(nèi)科保守止血處理及內(nèi)鏡下止血操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者止血成功率明顯高于前者。同時龔好等［11］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡止血后ANVUGIB患者再出血率低，患者預后較好。本研究中，所有患者進行內(nèi)鏡下止血處理，并根據(jù)病因予以不同的止血方式，患者首次止血成功率為94.19%，再出血率為13.95%，與張靜等［12］結(jié)論類似。同時對ANVUGIB患者進行危險程度分級有助于減少再出血發(fā)生率。Rockall評分是上消化道出血常用風險評估量表，內(nèi)容包括休克、年齡、合并疾病、內(nèi)鏡診療、出血征象等方面。本研究發(fā)現(xiàn)，Rockall分級低危組患者通過內(nèi)鏡治療均可實現(xiàn)止血，而中高危組則有較高的再出血風險，表明Rockall評分對ANVUGIB患者內(nèi)鏡治療效果產(chǎn)生直接影響，因此對具備高危因素的患者需盡早采用血管栓塞或外科手術(shù)干預。同時活動性出血、血管顯露等ForrestⅠ級出血征象是內(nèi)鏡治療的指征，而對ForrestⅡc級或Ⅲ級的低?；颊邉t一般不主張內(nèi)鏡治療，但對ForrestⅡb級的治療尚存在爭議，多主張先去除血凝塊，在明確下方病變性質(zhì)后進行針對性治療。本研究發(fā)現(xiàn)，對ForrestⅡb級患者進行內(nèi)鏡下藥物注射治療可收到較好的效果。

綜上所述，在ANVUGIB患者的臨床治療中，采用內(nèi)鏡下止血處理，對患者機體創(chuàng)傷小，止血成功率高，患者術(shù)后恢復速度快，再出血發(fā)生率低，安全性高，可作為首選治療手段，且對ForrestⅠa級-Ⅱb級的患者主張進行內(nèi)鏡治療，同時Rockall評分對患者內(nèi)鏡止血效果產(chǎn)生直接影響，因此在對ANVUGIB患者進行內(nèi)鏡止血治療前必須全面評估患者情況，并制定科學、合理的治療的方案。

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Clinical observation on endoscopic hemostasis in the treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Yuan Guo-jun, Cai Hua-rong
(Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Mianyang City, Mianyang 621000, China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect of endoscopic treatment for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB).MethodsThe clinical data of 86 patients with ANVUGIB who

endoscopic hemostasis in our hospital were retrospectively analyzed. Endoscopic hemostasis methods included injection, spraying drugs, mechanical hemostasis, thermocoagulation and combined hemostasis, and all patients completed the Rockall rebleeding risk assessment. The feasibility of endoscopic hemostasis in the treatment of ANVUGIB was analyzed.ResultsThe success rate of endoscopic hemostasis in 86 patients was 94.19%, and the rebleeding rate was 13.95%. The success rate of epinephrine injection hemostasis and combined hemostasis in the low-risk group was 100.00%. The success rate of mechanical hemostasis and thermocoagulation hemostasis in the middle-risk group was 100.00%. The success rate of combined hemostasis in the high-risk group was 91.67%. The success rate of hemostasis was high in patients with Forrest grade II, and the success rate of endoscopic hemostasis was low in patients with lesions ≥ 2cm. The rebleeding rate after mechanical hemostasis and thermocoagulation hemostasis was 0 while the rebleeding rate after combined hemostasis was high (16.67%), followed by spraying drugs (14.29%).ConclusionThe application of endoscopic hemostasis in patients with ANVUGIB is minimally invasive, and the success rate of hemostasis is high. Patients can recover quickly after surgery, and the incidence of bleeding is low.

upper gastrointestinal bleeding; endoscopic hemostasis; effect

R197

A

1673-016X（2017）05-0113-04

2017-04-25

袁國鈞，E-mail：45029863@qq.com