杭州師范大學醫(yī)學院(310000)

張 濤 孫立奇 朱依瀅 李書婷 任建萍△

△通信作者：任建萍，E-mail：rjp9999@163.com

基于SFA和Malmquist指數的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構服務效率分析

杭州師范大學醫(yī)學院(310000)

張 濤 孫立奇 朱依瀅 李書婷 任建萍△

目的分析評價“縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化”管理模式下,縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構衛(wèi)生服務效率的變化情況,為進一步優(yōu)化縣域衛(wèi)生資源配置,提高醫(yī)療機構的服務效率提供參考。方法隨機抽取紹興市8家縣級醫(yī)院和16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,調研收集2010-2014年投入產出數據,分別采用隨機前沿模型和Malmquist指數探究兩級醫(yī)療機構的服務效率。結果2010-2014年縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術效率分別為0.575～0.603和0.711～0.725,且投入指標對兩級醫(yī)療機構產出的影響具有差異性?？h級醫(yī)院全要素生產率呈下降趨勢,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產率呈上升趨勢。結論縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理模式促進了縣域醫(yī)療機構服務效率的提高,但須關注縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構內部運營管理水平以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率。

縣級醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 服務效率

縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構作為農村三級衛(wèi)生服務網絡中的主要組成部分,在滿足農村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務和預防保健需求,發(fā)揮著重要的作用。長期以來,我國農村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構各自為政,系統連續(xù)性的缺失,導致了醫(yī)療衛(wèi)生服務碎片化,效率低下和衛(wèi)生資源浪費等問題[1]。自2009年新醫(yī)改以來,隨著中央和地方對農村基層衛(wèi)生服務投入的加大,其衛(wèi)生服務水平得到了明顯提升,然而割裂的三級服務網絡阻礙了農村衛(wèi)生服務效率的全面提升。2009年11月起,浙江省通過整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源,逐步推行了“縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化” 的管理模式,旨在提升縣域內三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力,促進資源縱向有序流動[2]。

本文以浙江省紹興市為例,抽樣調查2010-2014年縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的相關數據,采用隨機前沿分析 ( stochastic frontier analysis,SFA)和Malmquist指數模型,對比分析縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構服務效率的差異及變化狀況,以期為進一步優(yōu)化縣域衛(wèi)生資源配置,提高醫(yī)療機構的服務效率提供參考。

資料與方法

1.資料來源

本次調研以“縣鄉(xiāng)一體化管理”開展較好的紹興市為例,隨機抽取該市4個縣,每個縣域各抽取2家縣級醫(yī)院和4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,合計8家縣級醫(yī)院和16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,收集整理醫(yī)療機構2010-2014年投入和產出的相關數據。

2.指標選擇

本文所選用的投入和產出指標在參考既往研究的基礎上,綜合考慮指標的代表性、獨立性和可獲得性,最終選定縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的政府財政投入、萬元以上設備總價值、業(yè)務用房面積、衛(wèi)生技術人員數和床位數作為投入指標;將業(yè)務收入、診療人次、出院人數和平均住院日作為產出指標,其中由于平均住院日為負向指標,在數據分析時取其倒數進行分析[3]。根據SFA模型分析數據要求,本文對四項產出指標數值對數化處理后,用主成分分析法進行加權綜合得到產出指數,最后以產出指數作為隨機前沿生產函數模型中的被解釋變量[4-5]。

3.研究方法

(1)隨機前沿方法(SFA) SFA是廣為使用測算效率的參數統計方法,根據SFA的基本原理,本文所設定的產生函數基本形式如下:

Yit=β0+β1Xit+vit-uit

其中Y為產出變量,X為投入變量,v-u為隨機擾動項,其中v為不可控因素造成的誤差項,u為表示與技術無效有關的非負隨機變量。根據以上公式可以估計技術效率TEit=exp(-uit),當uit>0時,TEit<1,說明決策單元在生產前沿面下方,技術無效;當uit=0時,TEit=1,說明決策單元在生產前沿面上,技術有效[4]。

(2)Malmquist指數模型 Malmquist模型是測算全要素生產率變動的重要非參數統計方法,能夠將全要素生產率分解成綜合技術效率變化指數和技術進步指數。技術進步指數表示技術進步的程度,當大于1時,則表示生產技術的進步,小于1則相反。綜合技術效率反映組織管理水平的變化及效率改善的程度,由純技術效率和規(guī)模效率組成。其中純技術效率是指一個生產單元的生產過程達到該行業(yè)技術水平的程度,大于1表示純技術效率有所進步,小于1則相反。規(guī)模效率反映決策單元是否在一個合適的規(guī)模下運行,規(guī)模有效指機構處于規(guī)模收益不變階段[6]。

本文采用了軟件Frontier4.1和Deap2.1進行了數據的處理和測算。

結 果

1.基本情況

對2010-2014年縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入和產出指標進行統計描述。由表1可以看出,在縣級醫(yī)院中,五項投入指標均呈增長趨勢,其中增速最快的為政府財政投入(181.88%);在產出指標中,平均住院日呈下降趨勢,其余各項指標均呈上升趨勢,增速最快的為業(yè)務收入(68.2%)。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,除了床位數和出院人數呈下降趨勢,其余各項指標均呈上升趨勢,在投入指標中,增速最快的為政府財政投入(108.70%);在產出指標中,增速最快的為業(yè)務收入(53.01%)。

表1 2010-2014年縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構投入產出指標基本情況

2.SFA實證分析結果

由圖1可以看出,2010-2014年紹興市縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術效率均呈平穩(wěn)增長趨勢,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術效率位于0.711～0.725,縣級醫(yī)院的技術效率位于0.575～0.603。

根據SFA生產函數似然估計結果(表2),可以看出,縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產生函數的方差比γ分別為0.883和0.969,具有統計學意義,表明兩級醫(yī)療機構存在一定程度的技術無效性情況。根據生產函數自變量系數可以看出,在縣級醫(yī)院中,政府財政投入、醫(yī)療設備投入、衛(wèi)生技術人員和床位數對醫(yī)院產出具有正向影響,而業(yè)務用房面積對其具有負向影響。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,其中政府財政投入、醫(yī)療設備投入業(yè)務用房面積和衛(wèi)生技術人員對其產出具有正向影響,而床位數對其產出具有負向影響。

圖1 2010-1014年縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構技術效率

3.Malmquist指數動態(tài)效率分析結果

為了進一步分析2010-2014年縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務效率的動態(tài)變化情況,本文采用Malmquist指數模型對8家縣級醫(yī)院和16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5年間的服務效率變化情況作進一步分析。

由表3可以看出,縣級醫(yī)院2010-2014年全要素生產率呈下降趨勢,平均每年下降3.6%。這主要是由于技術進步指數和純技術效率的下降。對于規(guī)模效率,其平均年增長率為1.6%。從不同年份來看,2011-2012以及2013-2014年全要素生產率呈下降趨勢,其余年份生產率均具有不同程度的上升。

表2 隨機前沿生產函數似然估計結果

*:P<0.05,**:P<0.01

表3 2010-2014年縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構全要素生產率變化情況

對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,其5年間全要素生產率的平均增長率為0.8%,主要是由于純技術效率的提升所帶來的,其年均增長率為3.6%。對于規(guī)模效率和技術進步指數,其5年間呈現下降趨勢。從不同年份可以看出,2011-2012和2013-2014年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全生產要素呈下降趨勢,且規(guī)模效率和技術效率也均呈下降趨勢。

討 論

本文基于SFA 和Malmquist指數模型組合研究,探究2010-2014年紹興市縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構衛(wèi)生服務效率及其變化情況。從分析的結果可以看出,這5年間縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術效率整體上均呈增長趨勢。這反映出自2009年以來,通過整合縣域內衛(wèi)生資源,推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構協同管理,在一定程度上提升了縣域內醫(yī)療機構的服務能力?？h級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在功能定位及規(guī)模上均有所不同,通過對縣域內醫(yī)療機構的一體化管理,將三級網絡中的醫(yī)療衛(wèi)生資源關聯起來,發(fā)揮各級醫(yī)療機構的優(yōu)勢,以優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置效率。在調研中發(fā)現,紹興市通過在縣域內組建縱向醫(yī)療集團,實現集團內衛(wèi)生資源的縱向有序流動,這不僅能夠發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“六位一體”的功能,滿足農村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,同時避免了縣級醫(yī)院優(yōu)質衛(wèi)生資源用于常見病和多發(fā)病,有利于縣級醫(yī)院服務效率的提升[7]。

值得注意地是,生產函數的估計結果提示財政投入、設備價值、業(yè)務用房面積、衛(wèi)生技術人員和床位數對縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產出的影響具有差異性。由于縣級醫(yī)院本身運行規(guī)模相對較大,服務輻射的范圍多為縣域內居民,增加業(yè)務用房面積并不能有效提高其產出。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,其主要功能是滿足農村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,主要解決的是常見病和多發(fā)病,因此增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數,可能會帶來床位閑置的問題,降低產出。

此外,通過對醫(yī)療機構服務效率進行動態(tài)分析發(fā)現,縣級醫(yī)院全要素生產率呈下降趨勢,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呈上升趨勢,且縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的技術進步指數均呈下降趨勢。因此在推行縣域醫(yī)療機構“一體化”管理的同時,需加強對縣域醫(yī)療機構內部的管理,充分發(fā)揮醫(yī)療機構內部的技術和管理要素的優(yōu)勢,提升自身的經營管理水平,促進資源的合理優(yōu)化配置[8]。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,其規(guī)模效率呈現下降趨勢。這主要是與縣級醫(yī)院相比,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經營規(guī)模較小且分布較為分散,服務的人群多為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民,因此難以形成一定的規(guī)模效應。在加強縣域醫(yī)療機構縱向整合的同時,也需強化區(qū)域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間聯系,促進橫向整合,提升基層醫(yī)療機構的規(guī)模效率[9]。

[1] 魏來,張亮.英國、美國、澳大利亞農村醫(yī)療服務整合特點與啟示.中國衛(wèi)生經濟,2012,31(11):93-96.

[2] 陳定灣,王國敬,沈堂彪.浙江省縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化改革運行效果的調查研究.中國衛(wèi)生經濟,2012,31(3):15-16.

[3] 李望晨.基于DEA 模型的衛(wèi)生資源配置相對效率評價研究.中國衛(wèi)生統計,2014,31(2):230-232.

[4] 李湘君,王中華.基于SFA的江蘇省中醫(yī)醫(yī)院效率及其影響因素分析.中國衛(wèi)生統計,2014,31(1):118-120.

[5] 陳東,程建英.我國農村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率——基于隨機生產邊界模型的分析.山東大學學報(哲學社會科學版),2011,1:65-70.

[6] 趙臨,張航,王耀剛.基于DEA 和Malmquist 指數的我國省域衛(wèi)生資源配置效率評價.中國衛(wèi)生統計,2015,32(6):984-987.

[7] 王碧艷,方鵬騫.基于DEA 方法的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構協同管理運行效率分析.醫(yī)學與社會,2014,27(6):15-18.

[8] 李傳榮,姜文潔,王景宏,等.膠南市縣鄉(xiāng)村一體化管理下的縣級醫(yī)院運行效果調查.中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(7):537-539.

[9] 康莉莉,范艷存.鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術效率評價.衛(wèi)生經濟研究,2016,11:31-35.

(責任編輯：劉 壯)