陳安琪 徐愛軍 張國(guó)明

1.江蘇建康職業(yè)學(xué)院(211800)

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

3.江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心

△通信作者:徐愛軍,E-mail:xuaijun2000@163.com

分級(jí)診療背景下居民就診選擇影響因素分析

陳安琪1,2徐愛軍2△張國(guó)明3

目的基于江蘇省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析江蘇省城鄉(xiāng)居民就診選擇及影響因素，為改善患者就醫(yī)、完善醫(yī)療保障措施等提供參考依據(jù)。方法采用SPSS 20.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、單因素分析和多因素logistic回歸分析。結(jié)果調(diào)查地區(qū)患者第一次就診多選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)分類、婚姻狀況、醫(yī)保類型、文化程度、離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、醫(yī)療支出占家庭支出占比是影響城鄉(xiāng)居民就診選擇的因素，不同分類的患者就診選擇傾向有顯著差異。結(jié)論分級(jí)診療制度實(shí)施需要結(jié)合居民就診選擇傾向，縮小不同醫(yī)保類別患者之間的政策效果差距；進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和藥品配備，增加基層首診人數(shù)，留住普通病人。

就診選擇 因素 江蘇省 居民

江蘇省正試點(diǎn)推行以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為特征的分級(jí)診療制度，建立健全科學(xué)合理有序的雙向轉(zhuǎn)診制度的出發(fā)點(diǎn)是促進(jìn)科學(xué)就醫(yī)、提高效率。在此背景下，研究居民就診選擇傾向及影響因素，對(duì)完善政策、引導(dǎo)患者就醫(yī)有潛在意義。本文通過(guò)分析江蘇省18個(gè)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)樣本縣區(qū)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，探討江蘇省城鄉(xiāng)居民就診選擇及其影響因素，為促進(jìn)科學(xué)就醫(yī)、完善政策制度提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

資料來(lái)源于2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查江蘇調(diào)查數(shù)據(jù)。主要是被調(diào)查樣本家庭中所有18歲以上非在校生就診患者的人口學(xué)個(gè)人特征、健康狀況、醫(yī)保情況、慢病情況以及就醫(yī)選擇等信息。

2.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0軟件處理實(shí)際就診的患者數(shù)據(jù)，并進(jìn)行描述性分析、單因素分析和多因素logistic回歸分析。

結(jié) 果

1.評(píng)價(jià)對(duì)象基本情況

本次評(píng)價(jià)對(duì)象是18歲以上非在校生中患有病傷并選擇就診的人員，滿足上述條件同時(shí)數(shù)據(jù)完整度較高的居民有2550人。其中男性1216人(47.7%)，女性1334人(52.3%)；年齡方面，18～39歲185人(7.3%)，40～59歲953人(37.4%)，60歲以上1412人(55.4%)；醫(yī)保類型方面，職工醫(yī)保749人(29.4%)，新農(nóng)合1275人(50%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保526人(20.6%)，僅有188人(7.4%)購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)；中醫(yī)使用情況，有145人(5.7%)到中醫(yī)院就診過(guò)，有126(4.9%)人到綜合醫(yī)院中醫(yī)科就診過(guò)。慢病方面，有394人患有糖尿病，1284人患有高血壓，871人患有糖尿病或高血壓之外的其他慢病。73.9%的患者首次就診選擇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，26.1%的患者首次就診選擇了縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評(píng)價(jià)對(duì)象中，低保111人(城市80人)，貧困戶60人(城市47人)，政府醫(yī)療救助對(duì)象36人。

2.就診選擇單因素分析

以就診機(jī)構(gòu)選擇為因變量(Y)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)=1，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)=2。以性別、年齡、城鄉(xiāng)分類、民族、醫(yī)保類型、是否購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)、是否政府醫(yī)療救助對(duì)象、婚姻狀況、文化程度、是否有慢病、離醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近距離(評(píng)價(jià)依據(jù)是被調(diào)查者根據(jù)自己現(xiàn)有交通工具最快到達(dá)時(shí)間)、是否貧困戶、是否低保戶、醫(yī)藥支出占家庭支出占比等分類作為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，醫(yī)保類型、城鄉(xiāng)分類、是否政府救助對(duì)象、婚姻狀況、文化程度、是否有慢病、離醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近距離、醫(yī)療支出占家庭支出占比的就診機(jī)構(gòu)選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3.就診選擇多因素回歸分析

以就診機(jī)構(gòu)選擇為因變量(Y)，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(醫(yī)保類型、城鄉(xiāng)分類、是否政府救助對(duì)象、婚姻狀況、文化程度、是否有慢病、離醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近距離、醫(yī)療支出占家庭支出占比)作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)分類、婚姻狀況、醫(yī)保類型、文化程度、離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、醫(yī)療支出占家庭支出占比是影響城鄉(xiāng)居民就診選擇的因素，見表2。

城市居民選擇縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是農(nóng)村居民的2.197倍(OR：2.197；95%CI：1.613～2.992)；文化程度為大學(xué)的選擇縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是初中及以下的1.798倍(OR：1.798；95%CI：1.164～2.778)、高中的1.965倍(OR：1.965；95%CI：1.224～3.154)；離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離超過(guò)15分鐘的選擇縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是距離15分鐘內(nèi)的1.730倍(OR：1.730；95%CI：1.171～2.555)；醫(yī)療支出占家庭支出占比在50%以上是占比在10%以內(nèi)的3.426倍(OR：3.426；95%CI：2.305～5.092)、占比在10%～30%的2.175倍(OR：2.175；95%CI：1.455～3.251)。離婚或喪偶的選擇縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診少于未婚(OR：0.495；95%CI：0.251～0.978)及在婚(OR：0.510；95%CI：0.367～0.L710)；醫(yī)保類型為居民醫(yī)保的選擇縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診少于職工醫(yī)保(OR：0.596；95%CI：0.420～0.846)。

表1 江蘇省居民就診選擇單因素分析

討 論

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者比其他醫(yī)?；颊吒鼉A向于到縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就診選擇影響顯著[1]，且城市居民選擇到縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是農(nóng)村居民的2.197倍，城鄉(xiāng)居民就診選擇有差異。比較三類保障制度的保障水平，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障水平最高，新農(nóng)合略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷水平[2-3]。當(dāng)前，我國(guó)大力推進(jìn)分級(jí)診療制度，強(qiáng)調(diào)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，并對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷比例進(jìn)行了嚴(yán)格設(shè)定，但是醫(yī)保類型間仍存在較大差異，報(bào)銷比例的差異對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的引導(dǎo)特別是門診分級(jí)診療效果并不明顯。有必要采取措施使分級(jí)診療對(duì)全民普遍適用，縮小政策在城鄉(xiāng)、家庭經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保類型等之間的效果差距。

表2 江蘇省城鄉(xiāng)居民就診選擇多因素logistic回歸分析

調(diào)查地區(qū)73.9%的患者第一次就診選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離在15分鐘行程內(nèi)的也傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一方面表明醫(yī)改從政策層面上對(duì)患者就診選擇進(jìn)行分流產(chǎn)生了積極意義，另一方面指出落實(shí)分級(jí)診療制度也對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提出了挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是在農(nóng)村，衛(wèi)生人力資源匱乏，人員學(xué)歷、職稱和職業(yè)化程度低且分布不合理，普遍存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量欠佳的現(xiàn)象[4-7]。當(dāng)前有必要進(jìn)一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備和藥品配備，提高醫(yī)務(wù)人員能力水平和工作積極性，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)功能的全面開展，以提高患者基層就診滿意度和基層首診率。

個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知能力影響就醫(yī)行為[8]，文化程度不同對(duì)疾病認(rèn)知有顯著差異。文化類別分組中，隨著文化程度提高，基層就診占比逐漸降低。多因素分析中也顯示，學(xué)歷越高的人群越傾向于選擇縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這與縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平高有關(guān)，當(dāng)然也與城鄉(xiāng)居民的收入隨著受教育程度的提高而增加有關(guān)[9]。另外，醫(yī)療支出占家庭總支出占比比較低的患者更傾向于去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著支出占比的提高，患者更愿意到縣級(jí)以上醫(yī)院就診，這與藥品支出相對(duì)較多的患者病情較重、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足其醫(yī)療需求有關(guān)。這提示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平需要提高。離異或者喪偶的患者更多地選擇前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。研究表明，離異、喪偶或者分居對(duì)家庭收入的影響很大[10]，這樣的家庭收入水平相對(duì)較低，而經(jīng)濟(jì)因素是影響就醫(yī)選擇的關(guān)鍵因素之一。

[1] 王森.我國(guó)居民的就醫(yī)行為及其影響因素研究——基于CHNS調(diào)查面板數(shù)據(jù)的分析.西北人口，2015，36(3)：32-36.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心.第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015:206.

[3] 李華業(yè)，胡西厚.基于泰爾系數(shù)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異多分解研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2016，33(4)：701-703.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2014：30.

[5] 顧掌生，吳巍.論提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的困境.醫(yī)院管理論，2013，30(10)：6-8.

[6] 郭芬芬，劉秀梅.基于灰色RSR法的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31(6)：1012-1014.

[7] 郭華，鐘莉莎，蔣遠(yuǎn)勝.成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民大病就診分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31(2)：317-319,322.

[8] 錢東福.甘肅省農(nóng)村居民就醫(yī)選擇行為研究.濟(jì)南：山東大學(xué)，2008:111-112.

[9] 李郁芳，劉炫.住戶特征、受教育程度與收入不平等-基于回歸方程的分析.產(chǎn)經(jīng)評(píng)論，2013(1)：135-142.

[10]戚杰強(qiáng)，譚燕瑜.我國(guó)城市居民的收入水平對(duì)其婚姻狀況的影響.西北人口，2008,29(1)：35-37.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))