陸益花 姜 赟 沈 毅△

南通市科技項(xiàng)目(MS12016002)

1.南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(226019)

2.南通瑞慈醫(yī)院心胸外科

△通信作者：沈毅,E-mail:stata70@sina.com

分位數(shù)回歸分析冠心病患者中體重指數(shù)對(duì)抑郁的影響*

陸益花1姜 赟2沈 毅1△

目的本研究旨在評(píng)估冠心病患者中抑郁的狀況,分析BMI對(duì)抑郁的影響。方法共納入580名冠心病患者,采用抑郁自測(cè)量表(SDS)評(píng)估患者抑郁狀況,用分位數(shù)回歸的方法分析BMI對(duì)抑郁的影響。結(jié)果冠心病患者中抑郁的比例為48.10%,低體重、正常體重、超重和肥胖的患者SDS評(píng)分存在差異(P<0.001),超重和肥胖者抑郁狀況較好。總?cè)巳?、男性和女性?回歸系數(shù)分別從第5分位數(shù)的-0.36、-0.26和-0.46變化為第95分位數(shù)的-0.88、-1.09和 -0.75。不同分位數(shù)下BMI對(duì)抑郁的影響在總?cè)巳?P=0.04)和男性(P=0.006)中均存在差異,在女性中無(wú)差異。結(jié)論冠心病患者中BMI對(duì)抑郁的影響也存在“肥胖悖論”,BMI對(duì)抑郁的影響在不同胖瘦程度的人群中存在差異。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 體重指數(shù) 抑郁 分位數(shù)回歸

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease,CAD)長(zhǎng)期以來(lái)被列為全球最主要的死因疾病之一,其發(fā)病率和死亡率都很高。冠心病是一種身心疾病,抑郁現(xiàn)象在冠心病患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及康復(fù)中普遍存在[1-3]。在全人群中,抑郁的發(fā)生比例約為4.4% 至20.0%,而冠心病患者中抑郁的發(fā)生比例比普通人群高2倍以上[4]。我國(guó)一項(xiàng)包含27個(gè)研究的meta分析結(jié)果顯示,在住院的冠心病患者中抑郁的患病率高達(dá)51%,社區(qū)中也高達(dá)34.6%至45.8%[5]。肥胖是心血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。但一項(xiàng)關(guān)于心衰的隊(duì)列研究結(jié)果顯示,體重指數(shù)(body mass index,BMI)越高的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)反而更低[6],這種現(xiàn)象被稱為是“肥胖悖論”。最近十年,已經(jīng)有一些研究致力于揭示普通人群中肥胖與抑郁間的關(guān)系[7-10],但不同研究得出的結(jié)論并不一致。有些研究顯示體重越重的人越容易抑郁[11-12],有研究卻認(rèn)為肥胖的人不那么容易產(chǎn)生抑郁[13],也有研究顯示肥胖和抑郁之間并無(wú)確切的聯(lián)系[14]。

分位數(shù)回歸(quantile regression,QR)依據(jù)因變量的條件分位數(shù)對(duì)自變量進(jìn)行回歸,得到所有分位數(shù)下的回歸模型。相比普通最小二乘回歸只能描述自變量X對(duì)于因變量Y局部變化的影響,更能精確地描述自變量對(duì)于因變量的變化范圍以及條件分布形狀的影響[15]。 為此,本研究收集了580例確診為冠心病患者,在評(píng)估患者的抑郁狀況的同時(shí),探索性地應(yīng)用分位數(shù)回歸的方法分析冠心病患者抑郁和BMI之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

本研究共納入從2013年1月至2015年12月收治入院的580例冠心病患者,患者均進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈造影,造影結(jié)果顯示至少有一支冠狀動(dòng)脈血管狹窄超過(guò)50%。排除急性心肌梗死、既往接受過(guò)冠脈搭橋術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架介入術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥、肝腎功能受損、惡性腫瘤、認(rèn)知障礙的患者。

2.抑郁狀況的評(píng)估

抑郁狀況由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生采用中文版抑郁自測(cè)量表(zung self-rating depression scale,SDS)進(jìn)行評(píng)估。 SDS包含20個(gè)關(guān)于患者最近一周的心理狀況的問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題的得分從1分到4分不等,將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加,即得粗分,范圍在20至80分之間。標(biāo)準(zhǔn)分等于粗分乘以1.25后的整數(shù)部分,按中國(guó)常模,標(biāo)準(zhǔn)分53分以上為有抑郁狀況,分?jǐn)?shù)越高抑郁狀況約嚴(yán)重。在一般的醫(yī)療實(shí)踐中,SDS常被作為一種篩選抑郁的工具[16]。

3.臨床資料收集

本研究收集的臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、糖尿病和高血壓史等。計(jì)算BMI值,并根據(jù)2006年中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心編寫的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》,將BMI分成四組:低體重(BMI<18.5kg/m2),正常體重(BMI:18.5～23.9kg/m2),超重(BMI:24.0～27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。

4.統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。兩組連續(xù)性變量之間的比較采用t檢驗(yàn)或Mann-whitneyU檢驗(yàn),多組連續(xù)性變量之間的比較采用方差分析,方差分析有差異的采用SNK法進(jìn)行進(jìn)一步兩兩比較。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。用分位數(shù)回歸模型擬合BMI在0.05,0.10,0.25,0.50,0.75,0.90和0.95分位數(shù)下對(duì)SDS評(píng)分的影響,不同分位數(shù)用τ表示,如τ=0.5相當(dāng)于中位數(shù)。使用R軟件的quantreg軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(R軟件來(lái)源于http://cran.r-project.org/)。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本資料分析

580例冠心病患者的平均年齡為(63.09±10.29)歲,包含371 (63.97%) 例男性患者和209(36.03%)例女性患者。其中患有糖尿病的231例,占39.83%,患有高血壓的409例,占70.52%。有279例患者SDS評(píng)分超過(guò)53分,抑郁情況發(fā)生的比例為48.10%。按照SDS評(píng)分將研究對(duì)象分為2組,比較兩組間基本資料的差異,結(jié)果顯示:SDS<53分組中男性占比多于SDS≥53分組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.27,P=0.012),沒(méi)有抑郁狀況的人群BMI(25.68±2.97)比存在抑郁狀況的人群(24.28±3.55)高(t=5.10,P<0.001)。年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒以及其他檢查指標(biāo)在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(見(jiàn)表1)

表1 抑郁狀況的兩組間基本資料的比較

所有患者SDS評(píng)分為(44.46±6.01),按BMI分組后,四組研究對(duì)象的SDS評(píng)分存在差異(F=29.54,P<0.001),SNK法進(jìn)一步兩兩比較顯示:低體重組患者SDS評(píng)分均高于其余三組,正常體重組患者的SDS評(píng)分高于超重組和肥胖組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超重組和肥胖組的SDS評(píng)分沒(méi)有差異。(圖1)

圖1 不同BMI分組患者的SDS評(píng)分

男女患者間一般資料存在一定的差異(見(jiàn)表2)。女性患者的年齡比男性患者更大(t=6.80,P<0.001),高血壓的患病率略高于男性(χ2=4.86,P=0.03)。此外,BMI和SDS評(píng)分在兩組間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,男性BMI值更高,SDS評(píng)分較低。

2.不同分位數(shù)下BMI與抑郁的回歸系數(shù)比較

基于冠心病在男女兩性中的分布特征差異,在分析總?cè)巳築MI對(duì)抑郁影響的同時(shí),對(duì)男性和女性的資料分開(kāi)分別進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:在總?cè)巳?、男性和女性?BMI處于不同的分位數(shù)下(τ=0.05,0.10,0.25,0.50,0.75,0.90,0.95),其對(duì)抑郁的影響存在差異。從圖2可更全面體現(xiàn)這種差異。盡管差異在BMI分布的中間位置變化很小,但是在分布的尾部,也就是BMI較高的人群中,其對(duì)抑郁的影響較大。

表2 冠心病患者一般資料的性別差異

圖2 BMI在不同分位數(shù)時(shí)(τ=0.05,0.10,0.25,0.50,0.75,0.90,0.95)與SDS評(píng)分的分位數(shù)回歸系數(shù)

表3中列出了BMI不同分位數(shù)下與抑郁的分位數(shù)回歸系數(shù),它量化了在每個(gè)BMI分位數(shù)下,BMI每改變一個(gè)單位SDS評(píng)分所變化的值。在BMI從第5分位數(shù)變化值第95分位數(shù),在總?cè)巳褐谢貧w系數(shù)從-0.36變化至-0.88,在男性從-0.26變化至-1.09,在女性中從-0.46變化至-0.75。尤其在男性中,回歸系數(shù)的變化最為顯著?？?cè)巳骸⒛行院团栽贐MI不同分位數(shù)下(τ=0.05,0.10,0.25,0.50,0.75,0.90,0.95)與SDS評(píng)分的關(guān)系顯示:無(wú)論在男性還是女性中,低BMI(5%分位數(shù)及10%分位數(shù)下)人群中BMI的變化對(duì)抑郁狀況無(wú)明顯影響(P>0.05),低BMI(5%分位數(shù)下)的總?cè)巳褐蠦MI的變化對(duì)抑郁狀況的影響也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而在BMI值高的人群中,BMI變化對(duì)抑郁狀況的影響更大。進(jìn)一步比較了不同BMI分位數(shù)下BMI對(duì)SDS評(píng)分影響是否一致,結(jié)果顯示在總?cè)巳褐?其影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.25,P=0.04),同樣的結(jié)果在男性患者中也存在(F=3.02,P=0.006),但在女性患者中不同BMI分位數(shù)下BMI對(duì)SDS評(píng)分的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.45,P=0.19)。

表3 BMI不同分位數(shù)下與SDS評(píng)分之間的分位數(shù)回歸系數(shù)

討 論

傳統(tǒng)線性回歸模型描述因變量的條件分布受到自變量的影響,如果模型中的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)來(lái)自均值為零且方差相同的分布,那么回歸系數(shù)的最小二乘估計(jì)為最佳線性無(wú)偏估計(jì)。然而在實(shí)際情況中,如數(shù)據(jù)出現(xiàn)尖峰或者厚尾的分布情況,這種假設(shè)常得不到滿足。當(dāng)自變量對(duì)不同部分的因變量分布產(chǎn)生不同的影響時(shí),分位數(shù)回歸更能精確地描述自變量對(duì)于因變量的變化范圍以及條件分布形狀的影響,還能夠捕捉分布的尾部特征,從而更全面地展示自變量與應(yīng)變量的關(guān)系[17-18]。

冠心病是一種慢性疾病,肥胖和抑郁現(xiàn)象在患者非常普遍。本研究中,冠心病住院患者中通過(guò)SDS量表評(píng)估的抑郁患病率為48.10%,與以往研究結(jié)果相近[4-5]。超重和肥胖的患者抑郁評(píng)分低于體重過(guò)輕和正常體重的患者,提示BMI值高的冠心病患者較BMI低的患者抑郁狀況輕。對(duì)不同分位數(shù)下BMI與抑郁的分析結(jié)果可見(jiàn)不同BMI對(duì)抑郁影響具有差異,說(shuō)明在不同的人群中,BMI的改變量對(duì)抑郁的影響是不同的。因此分位數(shù)回歸可為明確在不同胖瘦的人群中BMI的改變對(duì)抑郁產(chǎn)生的影響提供更詳細(xì)的信息和新的視野。

本研究納入的同期的受試者中,女性患者年齡比男性患者高,這與冠心病在男女兩性中年齡分布的特征一致。此外,BMI也存在性別差異,男性超重的現(xiàn)象比女性更為嚴(yán)重,一項(xiàng)加拿大的研究結(jié)果也表明人群中BMI分布的右移自上世紀(jì)70年代出現(xiàn),且這種現(xiàn)象在男性中更明顯[19]。以往研究已經(jīng)表明,隨著BMI的增加,超重和肥胖的現(xiàn)象在男女性別中的差異越大[20-22]。因此,在進(jìn)一步分析中,對(duì)男性和女性分別進(jìn)行研究。BMI不同分位數(shù)下進(jìn)行的分位數(shù)回歸模型顯示,隨著BMI增加,其對(duì)SDS評(píng)分的影響效應(yīng)變化較大。在BMI中位數(shù)之前的各個(gè)分位數(shù)下,回歸系數(shù)的變化在總?cè)巳汉湍行曰颊咧蟹浅Ｐ?但在女性患者中不穩(wěn)定。然而在BMI中位數(shù)以后,尤其在BMI分布的尾部,隨著分位數(shù)增加,在男性患者中的回歸系數(shù)變化較大。在BMI最高的5%的男性患者中,BMI每改變一個(gè)單位,SDS評(píng)分將會(huì)相應(yīng)改變1.09個(gè)單位,隨BMI增加患者抑郁得分反而更低,抑郁狀況略有好轉(zhuǎn)。對(duì)BMI較高的冠心病患者而言,單純控制體重有增加他們抑郁狀況的可能性,但橫斷面分析的結(jié)果仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。總?cè)巳汉团曰颊叩姆治粩?shù)回歸結(jié)果與男性患者結(jié)果類似,區(qū)別在于這兩個(gè)人群在95分位數(shù)時(shí)回歸系數(shù)較之前略有下降。

本研究也存在一些不足之處,作為橫斷面分析,并不能揭示BMI與抑郁之間是否存在因果關(guān)系,只能就患者BMI對(duì)抑郁的影響進(jìn)行初步探索。本研究嘗試性地使用分位數(shù)回歸揭示冠心病患者中不同BMI對(duì)抑郁的影響,發(fā)現(xiàn)冠心病患者中BMI與抑郁的關(guān)系可能也存在“肥胖悖論”現(xiàn)象。隨著BMI的增加,BMI的改變對(duì)抑郁狀況影響變大,且這種現(xiàn)象在BMI高的患者中更加明顯。在臨床上,提示有抑郁癥狀的超重或肥胖患者在進(jìn)行體重控制的時(shí)候有必要關(guān)注患者的心理狀況。

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QuantileRegressionofDepressionandBodyMassIndexinPatientswithCoronaryArteryDiseaseinChina

Lu Yihua,Jiang Yun,Shen Yi

(SchoolofPublicHealth,NantongUniversity(226019),Nantong)

ObjectiveDepression and obesity are two major disorders associated with coronary heart disease (CHD),and both have a high prevalence.Different studies concluded different outcomes about the relation between body mass index (BMI) and depression.The aim of this study was to assess the status of depression and investigate the relationship between depression and BMI in CHD patients using quantile regression.Methods580 patients were enrolled.Depression was tested using the Zung Self-Rating Depression Scale (SDS).Demographic data and clinical data were recorded.Quantile regression was conducted to determine whether BMI was a predictor of depression.ResultsSDS scores were significant different in underweight,normal weight,overweight and obesity group (P<0.001).Overweight and obesity patients were least depressed.Differences in SDS scores increased steeply as depression increased at 5th,10th,25th,50th,75th,90th and 95th percentiles,with the coefficients ranging from -0.36 to -0.88 in total population,-0.26 to -1.09 in male and -0.46 to -0.75 in female respectively.The effects of BMI on depression were significantly different in different quantiles of depression in total population (P=0.04) and in male (P=0.006),but no difference in female.ConclusionThere was also a phenomenon of "obesity paradox" between BMI and depression in CHD patients.The effects of BMI on depression were significantly different in different quantiles in total population and in male.

Coronary artery disease;Body mass index;Depression;Quantile regression

(責(zé)任編輯：張 悅)