李 浩 陳 緋,2 高 青 包曉巖,2 潘 亮,2 于 濤 逯曉波△

國家自然基金(81273118)；遼寧省自然科學(xué)基金(20170540991)

1.中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生毒理學(xué)教研室(110122)

2.沈陽市第九人民醫(yī)院

△通信作者：逯曉波，E-mail：xblu@cmu.edu.cn xiaobo-lu@163.com

心理護(hù)理綜合干預(yù)對(duì)腦卒中患者生命質(zhì)量及主觀幸福感的影響*

李 浩1陳 緋1,2高 青1包曉巖1,2潘 亮1,2于 濤1逯曉波1△

目的探討心理護(hù)理綜合干預(yù)對(duì)腦卒中患者生命質(zhì)量及主觀幸福感的影響。方法本研究選取神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者310人，其中心理護(hù)理綜合干預(yù)組200人，對(duì)照組110人。對(duì)照組患者采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，干預(yù)組患者從入院起在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理綜合干預(yù)至出院時(shí)結(jié)束，平均干預(yù)時(shí)間4～6周。采用SF-36健康調(diào)查表和MUN-SH主觀幸福感量表對(duì)兩組腦卒中患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量和主觀幸福感狀況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)心理護(hù)理綜合干預(yù)對(duì)腦卒中患者的影響，并采用多重線性回歸分析其影響因素。結(jié)果心理護(hù)理綜合干預(yù)組在生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等8個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.070、7.777、48.839、14.448、8.875、14.422、8.525、22.629，P<0.05)，但兩組間主觀幸福感的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.775，P>0.05)。年齡、年總收入、心理護(hù)理綜合干預(yù)等因素可在不同維度上影響患者生命質(zhì)量，吸煙及年總收入為主觀幸福感的保護(hù)因素，年齡為主觀幸福感的危險(xiǎn)因素。結(jié)論心理護(hù)理綜合干預(yù)可提高腦卒中患者的生命質(zhì)量，但對(duì)患者的主觀幸福感無明顯影響。

腦卒中 生命質(zhì)量 SF-36量表 主觀幸福感量表 心理護(hù)理綜合干預(yù)

腦卒中(stroke)，亦稱中風(fēng)，是指突然發(fā)生的由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或致死亡的臨床癥候群[1]，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高四大特征。中國卒中協(xié)會(huì)2015年首次發(fā)布的中國卒中流行報(bào)告顯示，目前我國每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，每年死于腦血管病的患者約130萬，腦卒中是中國居民第一位死因[2]。根據(jù)近年在全國開展的大樣本流行病調(diào)查研究估算，我國腦卒中后存活患者在1000萬以上，其中四分之三的人留有不同程度的后遺癥[3]，嚴(yán)重影響了腦卒中患者的社會(huì)心理行為和生命質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。鑒于此，本研究采用簡明健康調(diào)查問卷(Shot Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36)和紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)主觀幸福感量表(Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness,MUN-SH)全面比較干預(yù)前后腦卒中患者的生命質(zhì)量，主觀幸福感狀況，以驗(yàn)證心理護(hù)理干預(yù)措施是否有增強(qiáng)患者生命質(zhì)量和主觀幸福感的作用。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

根據(jù)前期人群的抽樣調(diào)查顯示實(shí)施心理護(hù)理綜合干預(yù)的腦卒中患者大約為不進(jìn)行干預(yù)的2倍，在本次調(diào)查中我們認(rèn)為心理護(hù)理綜合干預(yù)組與對(duì)照組樣本量之比約為2:1更符合本地區(qū)臨床治療的實(shí)際情況，所得結(jié)論更具有外推性，且有國外類似研究的文獻(xiàn)支持[5]。因此選擇從2011年4月至2012年3月在沈陽市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的初發(fā)腦卒中患者310例，隨機(jī)分為心理護(hù)理綜合干預(yù)組(以下簡稱“干預(yù)組”)200例和對(duì)照組110例，其中干預(yù)組男性患者109例，女性患者91例；對(duì)照組男性患者76例，女性患者 34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過頭顱CT或MRI確診的腦卒中初發(fā)者；(2)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無失語及智力障礙的患者；(3)既往體健，無四肢殘疾；(4)照顧患者的家屬，無認(rèn)知功能障礙，文化程度能夠理解問卷內(nèi)容；(5)研究之前獲得知情同意，愿意接受研究人員訪問。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦血管疾病且遺留肢體功能障礙者；(2)既往有認(rèn)知功能障礙者。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業(yè)及家庭年收入等基本情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為6.279、4.090、5.850、2.721、0.850，P>0.05)，具有較好的均衡性。

2.方法

(1)調(diào)查方法:①一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括患者個(gè)人信息、健康狀況、年總收入、吸煙飲酒生活方式等。其中吸煙指現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙；每周飲酒兩次，持續(xù)時(shí)間10年以上定為飲酒者。②生命質(zhì)量調(diào)查：采用SF-36量表評(píng)定患者生命質(zhì)量，它主要評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life,HRQOL)的8個(gè)方面，即生理功能(physiological functions,PF)、生理職能(physiological role,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social function,SF)、情感職能(emotional role,RE)、精神健康(mental health,MH)。按照量表專有的分值轉(zhuǎn)換公式進(jìn)行得分計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀況越好。③主觀幸福感調(diào)查：采用MUN-SH量表對(duì)患者的主觀幸福感進(jìn)行評(píng)定。MUN-SH正性因子代表正性情感和體驗(yàn)，負(fù)性因子代表負(fù)性情感和體驗(yàn)，共由24個(gè)條目組成，12個(gè)條目反映正性因子，其中5個(gè)反映正性情感(PA)，7個(gè)反映正性體驗(yàn)(PE)；12個(gè)條目反映負(fù)性因子，其中5個(gè)反映負(fù)性情感(NA)，7個(gè)反映負(fù)性體驗(yàn)(NE)?？偡值扔谡砸蜃臃峙c負(fù)性因子分之差加上常數(shù)24，分?jǐn)?shù)越高，表示越幸福。所有調(diào)查問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員面訪調(diào)查。

(2)心理干預(yù) 由于腦卒中患者受病痛的折磨，變得敏感、脆弱，情緒波動(dòng)較大。對(duì)干預(yù)組患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有正確的認(rèn)識(shí)，讓患者減少自身恐懼感，降低社會(huì)孤獨(dú)感，提高情緒穩(wěn)定性。積極與患者構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心聽取患者的提問，及時(shí)真誠的給予答復(fù)，為患者提供必要的心理支持，提高患者心理健康水平。

(3)護(hù)理干預(yù) 康復(fù)師為干預(yù)組患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，提供以家庭為核心的護(hù)理指導(dǎo)，采用“一對(duì)一”的形式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。主要康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括(1)軟癱期的康復(fù)護(hù)理：①良肢位擺放，包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位以及仰臥位；②軟癱期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如病情穩(wěn)定，從病后第3～4天起患肢所有的關(guān)節(jié)都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。每日2～3次，活動(dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切忌粗暴；③軟癱期的按摩；④軟癱期主動(dòng)活動(dòng)，主要有翻身訓(xùn)練和橋式運(yùn)動(dòng)。(2)痙攣期的康復(fù)護(hù)理：主要包括抗痙攣練習(xí)、坐位及坐位平衡訓(xùn)練。(3)恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理：包括平衡練習(xí)、步行練習(xí)、上下樓梯練習(xí)、上肢控制能力訓(xùn)練以及改善手功能訓(xùn)練。對(duì)照組則不進(jìn)行上述心理護(hù)理強(qiáng)化干預(yù)措施。

(4)多因素分析方法 將生命質(zhì)量各維度和主觀幸福感得分作為因變量，將性別、年齡、吸煙、年總收入及是否給予干預(yù)作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，找出可能的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素。自變量賦值情況如下，性別(X1)女=0，男=1；年齡(歲，X2)≤60=1，>60=2；婚姻狀況(X3)未婚=0，其他(已婚、離異、喪偶)=1；年總收入(元，X4)<一萬=1，一萬～三萬=2，三萬以上=3；吸煙狀況(X5)否=1，曾經(jīng)=2，正吸=3；飲酒狀況(X6)否=1，少量=2，大量=3；心理護(hù)理干預(yù)(X7)否=1，是=2。

結(jié) 果

1.兩組患者生命質(zhì)量各維度及主觀幸福感得分的比較

心理護(hù)理綜合干預(yù)前對(duì)所有患者進(jìn)行生命質(zhì)量和主觀幸福感量表的調(diào)查，然后進(jìn)行生命質(zhì)量各維度數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，組間方差齊，故進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)開始時(shí)的生命質(zhì)量各維度得分及主觀幸福感水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心理護(hù)理綜合干預(yù)后將兩組患者的生命質(zhì)量各維度得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示干預(yù)組的生命質(zhì)量各個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而主觀幸福感得分在兩組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 心理護(hù)理綜合干預(yù)組與對(duì)照組在干預(yù)前后生命質(zhì)量各維度和主觀幸福感得分比較

2.生命質(zhì)量各維度和主觀幸福感得分的分層比較

生命質(zhì)量根據(jù)性別分層結(jié)果表明，患者無論男女在生命質(zhì)量8個(gè)維度的得分干預(yù)組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)年總收入分層后，年總收入在一萬元以下的患者中，干預(yù)組(n=27)患者在RP、VT、RE(t=0.001、1.188、0.824，P>0.05)維度得分與對(duì)照組(n=11)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年總收入在一萬元到三萬元的患者中，生命質(zhì)量8個(gè)維度得分干預(yù)組(n=149)均高于對(duì)照組(n=65)；年總收入在三萬元以上的患者中，干預(yù)組(n=24)在生命質(zhì)量8個(gè)維度得分均高于對(duì)照組(n=14)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)年齡分層后，年齡小于等于60歲的患者，干預(yù)組(n=76)在生命質(zhì)量8個(gè)維度得分均高于對(duì)照組(n=33)；年齡大于60歲的患者，干預(yù)組(n=124)在生命質(zhì)量8個(gè)維度得分全部高于對(duì)照組(n=77)，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主觀幸福感分層比較結(jié)果表明，男性患者干預(yù)組(n=109)主觀幸福感高于對(duì)照組(n=76)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.313，P<0.05)；年齡小于等于60歲的患者中干預(yù)組主觀幸福感高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.727，P<0.05)；年總收入大于3萬患者中干預(yù)組主觀幸福感高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.371，P<0.05)，其他因素分層后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.腦卒中患者生命質(zhì)量各維度與主觀幸福感得分的多因素分析

多重線性回歸分析(見表2)，結(jié)果顯示：(1)年齡為PF維度的危險(xiǎn)因素，年總收入及心理護(hù)理綜合干預(yù)為保護(hù)因素；(2)年齡為RP維度的危險(xiǎn)因素，年總收入及心理護(hù)理綜合干預(yù)為保護(hù)因素；(3)年齡為BP維度的危險(xiǎn)因素，年總收入及心理護(hù)理綜合干預(yù)為保護(hù)因素；(4)心理護(hù)理綜合干預(yù)為總體GH維度的保護(hù)因素，年齡為危險(xiǎn)因素；(5)心理護(hù)理綜合干預(yù)為VT維度的保護(hù)因素，年齡為危險(xiǎn)因素；(6)心理護(hù)理綜合干預(yù)為SF維度的保護(hù)因素，年齡為危險(xiǎn)因素；(7)心理護(hù)理綜合干預(yù)為RE維度的保護(hù)因素，年齡為危險(xiǎn)因素；(8)年總收入及心理護(hù)理綜合干預(yù)均為MH維度的保護(hù)因素，年齡為危險(xiǎn)因素。對(duì)腦卒中患者主觀幸福感進(jìn)行多因素分析顯示，吸煙及年總收入為主觀幸福感的保護(hù)因素，年齡為危險(xiǎn)因素。

表1 腦卒中患者生命質(zhì)量各維度與主觀幸福感得分多因素分析

*：*P<0.05

討 論

腦卒中是臨床常見病及多發(fā)病，是最主要的致殘因素[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及主觀幸福感[6]。心理護(hù)理因素在腦卒中患者的疾病轉(zhuǎn)歸過程中起著重要作用，心情舒暢可以改善免疫功能，良好的護(hù)理更能促進(jìn)病人康復(fù)。陳愛紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)4周后康復(fù)護(hù)理組患者的日常生活、物質(zhì)功能、社會(huì)功能和心理功能等生活資料評(píng)分下降值明顯高于常規(guī)護(hù)理組，表明早期康復(fù)護(hù)理能明顯提高急性缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。

我們對(duì)長期居住于沈陽地區(qū)的310例腦卒中患者進(jìn)行的心理護(hù)理綜合干預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH等8個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，證實(shí)了心理護(hù)理綜合干預(yù)對(duì)腦卒中患者生命質(zhì)量的積極影響，表明對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)的心理護(hù)理綜合干預(yù)具有積極意義，這與劉曉娟等[8]研究結(jié)論一致。同時(shí)在本研究中，干預(yù)組與對(duì)照組患者的主觀幸福感差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于主觀幸福感主要測(cè)量長期情緒體驗(yàn)和生活滿意度，是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的值，它不會(huì)隨著時(shí)間的流逝或者環(huán)境的改變而發(fā)生重大變化。盡管個(gè)體遇到突發(fā)事件可能會(huì)產(chǎn)生情緒的波動(dòng)，但是在一段時(shí)間內(nèi)將自動(dòng)恢復(fù)到個(gè)體幸福感的基準(zhǔn)水平。本研究還表明，年總收入、心理護(hù)理綜合干預(yù)是腦卒中患者生命質(zhì)量的保護(hù)因素，吸煙、年總收入是主觀幸福感的保護(hù)因素，年齡則是二者的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，對(duì)于腦卒中患者的治療與康復(fù)，在應(yīng)用生物學(xué)方法的同時(shí)，心理護(hù)理綜合措施也是必要的，通過心理疏導(dǎo)和以家庭為核心的精心護(hù)理，增強(qiáng)腦卒中患者的生活信心，最終改善患者的生命質(zhì)量。同時(shí)提高收入水平，對(duì)提高腦卒中患者的生命質(zhì)量及主觀幸福感有積極意義。

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[3] 2015年“世界卒中日”宣傳主題及提綱.疾病監(jiān)測(cè)，2015，(10)：879+885.

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ImpactofPsychologicalCareandComprehensiveInterventiononQualityofLifeandSubjectiveWell-beingofPatientswithStroke

Li Hao，Chen Fei，Gao Qing，et al

(SchoolofPublicHealth，ChinaMedicalUniversity(110122)，Shenyang)

ObjectiveTo study the impact of psychological care and comprehensive intervention on the quality of life and subjective well-being of patients with stroke.MethodsQuality of life and subjective well-being were investigated in 310 patients with stroke in the department of neurology.They were randomly divided into psychological care and comprehensive intervention group (n=200) and control group (n=110).Psychological care and comprehensive intervention started at admission and ended at discharge.The average intervention time was 4-6 weeks.After the intervention,quality of life and subjective well-being of patients with stroke were measured and evaluated using the SF-36 and MUN-SH scale in accordance with the international standard.Then using multiple linear regression to analyze its influencing factors.ResultsPhysiological function (PF),physiological role (RP),bodily pain (BP),general health (GH),vitality (VT),social function (SF),emotional role (RE) and mental health(MH) scores in the psychological care and comprehensive intervention group were higher than those in the control group (t=15.070、7.777、48.839、14.448、8.875、14.422、8.525、22.629，P<0.05).Subjective well-being between the two groups were not shown the statistical difference (t=0.775，P>0.05).Age,total annual income,psychological care and other factors can affect the quality of life of patients in different dimensions.Multivariate analysis of subjective well-being of patients with stroke showed that total annual income and smoking were protective factors,whereas age was a risk factor.ConclusionPsychological care and comprehensive intervention factors can improve the quality of life of stroke patients,but had no significant effect to the patient′s subjective well-being.

Stroke; Quality of life; SF-36 scale; MUN-SH scale; Psychological care and comprehensive intervention

(責(zé)任編輯：劉 壯)