哈爾濱醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系(150081)

王佳瑩 蔣 皓 李 習 張美奇 王心雨 蘇少飛 劉美娜△

國家自然基金(81573255)

△通信作者：劉美娜，E-mail:liumeina369@163.com

基于蒙特卡洛模擬方法醫(yī)生綜合治療質量的分級研究*

哈爾濱醫(yī)科大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系(150081)

王佳瑩 蔣 皓 李 習 張美奇 王心雨 蘇少飛 劉美娜△

目的利用綜合質量得分和蒙特卡洛模擬方法進行醫(yī)生治療質量分級研究,獲得治療質量分級最優(yōu)的醫(yī)生,為科學評價醫(yī)生治療水平、醫(yī)院管理績效考核及提高醫(yī)生的治療質量提供依據(jù)。方法利用多水平潛變量模型計算醫(yī)生綜合治療質量得分,基于蒙特卡洛模擬方法產生復制數(shù)據(jù)集,設定劃分醫(yī)生最優(yōu)治療質量組和非最優(yōu)治療質量組的閾值γ,計算臨界點為(2γ-1)×100%置信區(qū)間下限的第九十百分位數(shù)。結果模擬產生1000個復制數(shù)據(jù)集,設定的閾值為0.9;計算得到臨界點為80%置信區(qū)間下限的第九十百分位數(shù),1000次分析后獲得臨界點為6.41104;35位乳腺癌手術醫(yī)生分為兩組即最優(yōu)治療質量組和非最優(yōu)治療質量組,3位醫(yī)生構成最優(yōu)治療質量組。結論利用臨床治療過程的評價指標獲得綜合治療質量得分可全面反映治療質量,基于蒙特卡洛模擬的醫(yī)生綜合治療質量分級科學合理;醫(yī)生分級既滿足患者選擇醫(yī)生的需求,又為醫(yī)院管理績效考核及提高治療質量提供依據(jù)。

乳腺癌 治療質量 蒙特卡洛模擬方法 醫(yī)生分級

在美國,通常利用美國醫(yī)保管理中心RBRVS系數(shù)進行績效考核[1],利用患者滿意度調查網(wǎng)站獲得醫(yī)生排名[2],從而區(qū)分醫(yī)生的治療質量。在中國,醫(yī)生治療質量通常是根據(jù)醫(yī)生的不同職稱來評價,在相同職稱的醫(yī)生之間沒有治療質量分級方法。而職稱評定是根據(jù)學歷、從事專業(yè)工作時間、獲得科研課題和論文發(fā)表等情況。其中主要權重指標是課題、論文、成果等,在大學附屬醫(yī)院或從事研究的醫(yī)療機構表現(xiàn)更為突出[3-4]。以此為導向的醫(yī)生治療質量分級,主要是關注醫(yī)生科研能力,忽略了醫(yī)生的臨床治療質量。本研究利用能夠反映醫(yī)生治療過程的評價指標,基于多水平潛變量模型和蒙特卡洛模擬方法進行醫(yī)生治療質量的分級研究,促進醫(yī)生治療質量改善。

資料與方法

1.調查對象 10家三級甲等醫(yī)院的35位乳腺癌手術醫(yī)生,收集2011年6月-2013年6月,這35位醫(yī)生治療的4456位乳腺癌患者病例資料,排除乳腺癌復發(fā)入院、雙側乳腺癌、遠處轉移的晚期乳腺癌患者及腫瘤大小等病理信息缺失的患者病例,3553份病例納入研究。

2.調查內容 根據(jù)課題組已經建立的乳腺癌治療質量評價指標體系[5],選擇與乳腺癌手術治療質量相關的8個指標,指標及指標分子和分母的定義見表1。病例調查表內容還包括乳腺癌患者基線情況,如年齡,婚姻狀況,醫(yī)保狀況,民族,居住地,職業(yè),入院日期,住院時間,血壓,心率和既往史。

表1 乳腺癌手術指標定義

3.數(shù)據(jù)整理及分析

應用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)雙錄入核查比對,SAS 9.3和OpenBUGS 3.2.3進行數(shù)據(jù)分析。

4.研究方法

(1)利用多水平潛變量模型計算醫(yī)生的綜合治療質量得分

本研究選取10家三級甲等醫(yī)院,乳腺癌的治療質量存在醫(yī)院聚集性,數(shù)據(jù)存在層次結構。多水平潛變量模型是用于分析具有層次結構特征的數(shù)據(jù)[6-7],模型建立如下。

水平1模型:

水平2模型:θ0jh=α00h+u0jh

水平3模型:α00h=γ000+u00h

(2)基于蒙特卡洛模擬方法產生復制數(shù)據(jù)集

本研究基于蒙特卡洛模擬方法的思想和后驗預測分布,利用觀測數(shù)據(jù)和多水平潛變量模型獲得醫(yī)生治療質量綜合得分后驗預測分布,從后驗預測分布中隨機抽樣就是獲得復制數(shù)據(jù)集的途徑,從后驗預測分布中隨機抽樣產生復制數(shù)據(jù)集形式如下:

(3)確定醫(yī)生分級的閾值并計算臨界點

結 果

1.一般情況

納入本研究的浸潤性乳腺癌患者共3553位,平均年齡為(49.56±8.93)歲,患者一般情況如表2。評價的醫(yī)生來自10家三級甲等醫(yī)院,其中綜合性醫(yī)院7家,腫瘤專科醫(yī)院3家。評價醫(yī)生共35位,其中男性32位,女性3位;具有博士以上學歷的25位,碩士學歷5位,本科學歷5位。

2.醫(yī)生治療質量綜合得分

利用乳腺癌手術治療質量相關的8個評價指標,采用多水平潛變量模型獲得醫(yī)生治療質量綜合得分如圖1,第25位醫(yī)生的治療質量綜合得分最高。

表2 浸潤性乳腺癌患者一般情況

圖1 35位醫(yī)生綜合得分

3.設定閾值并計算臨界點

基于蒙特卡洛模擬方法,利用多水平潛變量模型中參數(shù)θ0jh的后驗預測分布產生1000個復制數(shù)據(jù)集,為選擇治療質量最優(yōu)的前10%醫(yī)生,閾值設為0.9,臨界點為80%置信區(qū)間下限的第九十百分位數(shù),1000次分析后產生的80%置信區(qū)間下限值如圖2。以80%置信區(qū)間下限值的第九十百分位數(shù)為6.41104,即為醫(yī)生分級的臨界點。

圖2 1000次分析80%置信區(qū)間下限值

4.醫(yī)生分級結果

1000次分析中醫(yī)生的治療質量綜合得分大于80%置信區(qū)間下限值的第九十百分位數(shù)的概率高于事先確定的閾值0.9,即醫(yī)生綜合得分大于6.41104的概率高于0.9,該醫(yī)生被分為最優(yōu)治療質量組,醫(yī)生分級情況如表3。

表3 基于綜合得分的醫(yī)生分級結果

討 論

本研究在乳腺癌治療質量評價指標體系中,選擇乳腺癌的診斷、手術方式、腋窩淋巴結清掃、分子水平檢測等8個與乳腺癌手術治療質量相關的評價指標,能夠全面客觀反映乳腺癌手術醫(yī)生的臨床治療質量,利用多水平潛變量模型計算獲得乳腺癌手術醫(yī)生綜合治療質量得分。多水平潛變量模型由測量模型和多水平結構模型構成,測量模型構建了項目正確應答概率與潛變量間的函數(shù)關系,用于解釋評價指標使用率與治療質量之間的關系;多水平結構模型將測量模型的潛變量作為因變量整合進多水平結構模型,可以研究不同水平潛變量間的變異,治療質量在醫(yī)生水平和醫(yī)院水平均存在變異,多水平潛變量模型能有效分析這種具有層次結構的數(shù)據(jù)[8]?；谌橄侔┦中g治療質量評價指標,利用多水平潛變量模型獲得的綜合治療質量得分可以科學全面反映醫(yī)生的治療質量。

利用綜合治療質量得分進行醫(yī)生分級,如以綜合質量得分的第90百分位數(shù)為界,分級醫(yī)生的最優(yōu)治療質量組和非最優(yōu)治療質量組,醫(yī)生治療的患者數(shù)量越少,指標使用率的分母較小,計算出的指標使用率不穩(wěn)定,相應其綜合質量得分的變異和置信區(qū)間增大,因偶然被分為最優(yōu)治療質量組的可能性越高。本研究基于蒙特卡洛模擬方法產生醫(yī)生綜合治療質量得分的1000個復制數(shù)據(jù)集,設定劃分醫(yī)生最優(yōu)治療質量組的閾值為0.9,計算臨界點為80%置信區(qū)間下限值的第九十百分位數(shù),增加了醫(yī)生分級結果的穩(wěn)定性和可靠性。35位醫(yī)生治療質量分級有3位被分為最優(yōu)治療質量組,3位均為主任醫(yī)師,32位醫(yī)生為非最優(yōu)治療質量組;29位主任醫(yī)師中仍有26位在非最優(yōu)治療質量組,醫(yī)生分級實現(xiàn)了相同職稱醫(yī)生間治療質量的比較,為同級別醫(yī)生治療質量比較提供有效方法。

[1] Donnelly JT.RBRVS as a financial assessment tool.Healthcare Financial Management Journal of the Healthcare Financial Management Association,1993,47(2):44-6,48,50-1.

[2] Kadry B,Chu LF,Kadry B,et al.Analysis of 4999 online physician ratings indicates that most patients give physicians a favorable rating.Journal of Medical Internet Research,2011,13(4):2854-2866.

[3] 佚名.醫(yī)生該不該取消職稱.首都醫(yī)藥,2008(1):32-33.

[4] 孫建偉.臨床醫(yī)學專業(yè)高級職稱量化評價標準體系研究.浙江大學,2004.

[5] Bao H,Yang F,Su S,et al.Evaluating the effect of clinical care pathways on quality of cancer care:analysis of breast,colon and rectal cancer pathways.Journal of Cancer Research and Clinical Oncology,2016,142(5):1-11.

[6] Shwartz M,Ren J,Pek?z EA,et al.Estimating a composite measure of hospital quality from the Hospital Compare database:differences when using a Bayesian hierarchical latent variable model versus denominator-based weights.Medical Care,2008,46(8):778-85.

[7] 劉丹,包含,蘇少飛,等.多維項目反應理論模型在疾病治療質量評價中的應用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(4):565-567.

[8] 孫宏鵬.AMI治療質量評價及BLVM在綜合評價中的應用.哈爾濱醫(yī)科大學,2012.

ResearchontheGradingofComprehensiveQualityofCareforDoctorsBasedonMonteCarloMethod

Wang Jiaying ,Jiang Hao,Li Xi,et al

(DepartmentofBiostatistics,HarbinMedicalUniversity(150081),Harbin)

ObjectiveThe objective of the study is using the method of Monte Carlo simulation to grade doctors with their composite score of care quality and obtain the doctors with superior performance.Based on the result,we can assess the care quality of doctors scientifically and provide technical support for pay-for-performance program and the improvement of quality of care.MethodsMultilevel latent variable model was used to calculate the composite score of doctors’ care quality.We generated replicated datasets based on Monte Carlo simulation method and set the threshold valueγto separate the superior and the non-superior performance of doctors.We then calculated the critical point which is the 90th -percentile of the confidence interval lower bounds of the threshold value (2γ-1)×100%.ResultsWe generated 1000 replicated datasets and set the threshold value of 0.9.The critical point was the 90th percentile of the lower bounds of 80% confidence intervals for the scores and the critical point of 6.41104 was obtained after the analysis of 1000 replicated datasets.In this study,35 breast surgeons were divided into two groups:the superior performance group and the non-superior performance group.Three doctors constituted the superior performance group.ConclusionThe composite scores based on clinical process indicators could reflect the quality of care comprehensively.The classification of doctors using Monte Carlo simulation method and composite scores is scientific and reasonable.Moreover,the grading of doctors not only satisfied the demand of the patients of choosing doctors,but also provided technical support for the pay-for-performance program and the improvement of quality of care.

Breast cancer;Quality of care;Monte Carlo method;Grading of doctors

(責任編輯：郭海強)