張持晨

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

基于社區(qū)組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式研究(理論篇)

張持晨

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

社區(qū)組織理論；空巢老人；健康管理；自我效能；模式

目前全國城鄉(xiāng)空巢家庭的比例已超過50%，部分地級以上大中城市比例高達(dá)70%，其中獨(dú)居老年人約占20%，僅與配偶同住的約占50%〔1〕。農(nóng)村留守老年人口約4 000萬人，占農(nóng)村老年人口的37%〔2〕。人口老齡化與空巢化問題是事關(guān)國家發(fā)展全局及億萬百姓福祉的重大社會問題。本研究從空巢老人實際健康需求出發(fā)，提出構(gòu)建基于社區(qū)組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式，并對其理論與實踐研究予以闡述。

1 理論基礎(chǔ)

1.1社區(qū)組織理論 社區(qū)組織理論來源于生態(tài)學(xué)、社會系統(tǒng)論、社會網(wǎng)絡(luò)和社會支持等理論，強(qiáng)調(diào)社區(qū)組織對識別、評估和解決人群健康問題的作用，動員區(qū)域內(nèi)資源共同實現(xiàn)目標(biāo)。該理論由若干理論模型構(gòu)成，按Rothnan分類，社區(qū)組織理論可分為區(qū)域發(fā)展(Locality Development)、社會計劃(Social Planning)和社會行動(Social Action)3部分，且在實際應(yīng)用中交叉結(jié)合。區(qū)域發(fā)展是過程導(dǎo)向性模型，要求社區(qū)居民積極參與、識別并解決自己所面臨的問題，強(qiáng)調(diào)發(fā)展輿論、能力建設(shè)和任務(wù)取向〔3,4〕。在此基礎(chǔ)上，外部力量的協(xié)調(diào)和幫助也是促進(jìn)其成功的重要環(huán)節(jié)。社會計劃是問題導(dǎo)向性模型，除提供技術(shù)幫助外，主要提出任務(wù)目標(biāo)和實質(zhì)性問題的解決方案。社會行動模型既包括問題導(dǎo)向又包括過程導(dǎo)向，主要針對解決問題能力的提高和對于社會弱勢群體的救助。

社區(qū)組織理論的核心在于授權(quán)，通過授權(quán)激發(fā)個人及群體的管理意識及能力，體現(xiàn)授權(quán)的關(guān)鍵則是憂患意識的樹立。人們采取良好行為或放棄有害行為的可能性往往取決于三種認(rèn)知，即對危險處境的預(yù)期、對行為改變減少威脅的預(yù)期以及對采取積極行動或抑制危險習(xí)慣的預(yù)期。社區(qū)組織理論以此為出發(fā)點(diǎn)，利用憂患意識、參與意識、集體意識及有效的社會網(wǎng)絡(luò)，鼓勵個人和組織在復(fù)雜的社會背景下，圍繞需要和問題，通過個體努力及組織有效聯(lián)合，培養(yǎng)共同興趣，提升各方能力，改善現(xiàn)有條件，合理利用資源，最終實現(xiàn)共同目標(biāo)。

社區(qū)組織理論在國外應(yīng)用較多，且利用其實施的健康行動干預(yù)均取得了良好成效。在國內(nèi)對該理論的研究與應(yīng)用則相對有限。作為組織理論的一部分，社區(qū)組織理論在公共衛(wèi)生、行為干預(yù)、疾病預(yù)防等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用〔5～8〕。有研究提出社區(qū)組織對當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生保健政策的影響模型，并將該模型應(yīng)用于加利福尼亞州7個縣區(qū)，經(jīng)比較研究證明了社區(qū)組織理論對促進(jìn)公共衛(wèi)生的重要價值〔6〕。有研究對社區(qū)組織理論和社會運(yùn)動理論進(jìn)行了闡述，分析了二者之間的關(guān)系〔7〕。另外有研究分析了社區(qū)組織實踐的成功案例，即通過建立廣泛的聯(lián)盟為殘疾兒童提供服務(wù)和幫助，降低殘疾兒童受虐待的風(fēng)險，并運(yùn)用社區(qū)組織理論對虐待兒童的犯罪行為進(jìn)行了有效干預(yù)〔8〕。有研究通過對印度有關(guān)人類免疫缺陷綜合征預(yù)防的調(diào)查與分析，證明了社區(qū)組織理論在預(yù)防艾滋病工作中的效能〔9〕。

健康管理在提升居民健康水平，控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用等方面卓有成效。有研究認(rèn)為健康管理是當(dāng)今預(yù)防疾病發(fā)生的最重要的衛(wèi)生服務(wù)手段〔7〕。Fulop等〔11〕也認(rèn)為它是一門令人著迷且能解決諸多社會問題的學(xué)科。正因為如此，健康管理引來了世界眾多研究者的目光。從Mcalearney〔12〕對其定義的闡述，到中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會形成“健康管理概念與學(xué)科體系的中國專家初步共識”，健康管理的理論與實踐研究逐步豐富、完善，其概念與內(nèi)涵可表述為以現(xiàn)代健康概念(生理、心理和社會適應(yīng)能力)和新的醫(yī)學(xué)模式(生理-心理-社會)以及中醫(yī)治未病為指導(dǎo)，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進(jìn)行全面檢測、評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程，其目的是以最小投入獲取最大的健康效益〔13〕。由于健康管理是一個全新的概念和醫(yī)學(xué)學(xué)科，因此無論是其內(nèi)涵的表述還是外延的界定，以及諸多實際問題的解決均需要在不斷的理論與實踐研究中予以檢驗與完善。

2 理論融合

將社區(qū)組織理論引入健康管理，旨在借助該理論模型提升健康管理的實效性，強(qiáng)化管理效能。通過對社區(qū)組織理論及健康管理理論內(nèi)涵與應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行梳理、分析，發(fā)現(xiàn)二者在管理核心及干預(yù)重點(diǎn)上均高度一致且具有階段匹配性，具備了融合的前提。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，社區(qū)組織理論在心臟病患者鍛煉行為、女性乳房自查行為及成年人健康飲食行為等研究中均具有良好的擬合性〔14～16〕。借鑒社區(qū)組織理論在社區(qū)健康教育與促進(jìn)中成功運(yùn)用的案例，采用分層階段整合實現(xiàn)二者的融合。其階段對應(yīng)示意如圖1所示。

基于社區(qū)組織理論的健康管理可分3個階段進(jìn)行：第一階段(風(fēng)險識別-無健康意向、無健康行為階段)，主要對管理對象進(jìn)行風(fēng)險識別與健康監(jiān)測，包括健康體檢、健康狀態(tài)追蹤及健康風(fēng)險預(yù)測，以加強(qiáng)管理對象風(fēng)險認(rèn)知和對結(jié)果預(yù)期的能力，促使其“憂患意識”的形成及自我效能的提升，從而使其健康行為盡快由意向前階段進(jìn)入意向后行動前階段。第二階段(健康評估-有健康意向、無健康行為階段)，主要對管理對象進(jìn)行健康評估，包括體格檢查、慢病篩查、心理健康測評等，結(jié)合評估結(jié)果為其制定個性化的健康管理計劃及策略，使其繼續(xù)保持自我效能，縮短管理對象形成健康行為、進(jìn)入行動階段的時間。在該階段中，要著重促進(jìn)“授權(quán)”的形成，從而為區(qū)域動員奠定基礎(chǔ)。第三階段(干預(yù)動員-有健康意向、有健康行為階段)，主要促使管理對象逐步開展健康行動，實施既定健康管理計劃，同時注意通過正向激勵促使良好動機(jī)的不斷激發(fā)，保持健康行為的持續(xù)性，鞏固健康管理效果。

圖1 社區(qū)組織理論與健康管理三階段對應(yīng)

3 模式構(gòu)建

圖2 三重疊視角下的“SMG”健康管理

依據(jù)健康管理的概念及社區(qū)組織理論的內(nèi)涵，結(jié)合空巢老人群體實際情況，提出基于社區(qū)組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式，即從自我管理(self-management)、互助管理(mutual-management)、團(tuán)體管理 (group-management)的多級整合管理視角實施健康管理，其核心理念如圖2所示。圖2中的三類管理雖涵蓋范圍有所不同，但核心目的均聚焦于提升被管理者的自我效能，這恰是社區(qū)組織理論與健康管理的關(guān)鍵所在。結(jié)合空巢老人健康管理特征及影響因素分析的研究結(jié)果，篩選出空巢老人健康管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采用核心組討論法(FGD)探討模式構(gòu)建的要素及針對空巢老人的特異性模塊。參與討論的成員包括健康管理項目組成員、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作人員、空巢老人及其家屬與親友、健康管理系統(tǒng)研發(fā)人員、志愿者或義工等。討論形式采用半結(jié)構(gòu)化式討論，利用書面記錄和錄音的方式收集討論信息，采用定性分析方法對討論結(jié)果進(jìn)行分析。在此基礎(chǔ)上，確定健康管理的核心為提升空巢老人自我效能，目的為改善空巢老人健康狀況，管理主體包括空巢老人自身及相關(guān)管理人員或機(jī)構(gòu)，管理實施場所以家庭、社區(qū)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托，結(jié)合空巢老人健康管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)代健康管理理念及策略，演繹管理路徑，構(gòu)建管理模式。社區(qū)空巢老人“SMG”分層管理路徑如圖3所示。

圖3 “SMG”分層管理路徑圖

由于空巢老人群體的特殊性，單純的管理方式很難達(dá)到預(yù)期效果，本研究將健康管理分為三個層次遞進(jìn)實施，從而實現(xiàn)“SMG”管理模式，發(fā)揮最佳健康管理效果。

第一層，針對空巢老人個體，培養(yǎng)其自我健康管理意識與管理能力，如自我保健意識、主動就醫(yī)意識，自我健康評估能力、自助醫(yī)療設(shè)備使用能力等。第二層，在前一層的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)空巢老人互助健康管理意識與管理能力，將同社區(qū)內(nèi)的空巢老人按社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系配對結(jié)伴，結(jié)合點(diǎn)可根據(jù)情感親疏、居家距離、年齡、性別等進(jìn)行選擇，必要時可引入志愿者或社會工作服務(wù)人員參與配對，形成互助管理。第三層，在前兩層的基礎(chǔ)上，實施團(tuán)體健康管理。團(tuán)體可按病種或社區(qū)劃分，由于其成員常面臨著共同的健康問題，因此對實施某些特定目標(biāo)也會有著共同的興趣，這也為團(tuán)體健康管理的實施奠定了良好基礎(chǔ)。

在整個“SMG”健康管理過程中，研究人員及社區(qū)工作人員主要扮演健康管理指導(dǎo)者的角色，輔助三類管理的實施與開展。社區(qū)空巢老人得到充分“授權(quán)”，以“主人翁”的態(tài)度了解并解決自身及社區(qū)健康問題，實現(xiàn)自我效能的最大化。

引入社區(qū)組織理論的健康管理，強(qiáng)調(diào)社區(qū)組織對識別、評估和解決人群健康問題的作用，從“SMG”的多級整合管理的視角解決了空巢老人健康管理“誰來管”、“管什么”及“如何管”的問題。該模式除可提升空巢老人的健康水平外，還可激發(fā)其社會參與度及幸福感，有利于讓老年人共享經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展成果，為其安度晚年提供基礎(chǔ)性保障，繼而為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，營造和諧社會奠定基礎(chǔ)。

1中國社會科學(xué)院.中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)〔M〕.北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2013:54-5.

2國務(wù)院人口普查辦公室,國家統(tǒng)計局人口和就業(yè)統(tǒng)計司.中國2010年人口普查資料〔M〕.北京:中國統(tǒng)計出版社,2012:46-7.

3國務(wù)院.“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃〔EB/OL〕.中國政府網(wǎng),(2017-03-06).http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm.

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國家自然科學(xué)基金(No.71403155)；山西省社科聯(lián)重點(diǎn)課題(No.SSKLZDKT2014084)

張持晨(1981-)，男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康管理與健康促進(jìn)領(lǐng)域的研究。

R19

A

1005-9202(2017)20-5191-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.108

〔2017-03-15修回〕

(編輯 袁左鳴)