倪軍喜 周樹生 劉 寶

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院急診醫(yī)學教研室，安徽 合肥 230001)

1 池州市人民醫(yī)院

重癥監(jiān)護室患者再喂養(yǎng)綜合征風險評估和預后的關系

倪軍喜1周樹生 劉 寶

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院急診醫(yī)學教研室，安徽 合肥 230001)

目的分析與重癥監(jiān)護室(ICU)住院患者相關的再喂養(yǎng)綜合征(RFS)的風險因素，評估RFS對ICU住院患者各項指標及最終預后的影響。方法收集ICU收治的伴有營養(yǎng)不良的危重患者共197例；根據(jù)RFS診斷標準，明確診斷RFS 42例，為研究組；其余155例為對照組。將兩組性別、年齡、入院營養(yǎng)評分、入院急性生理功能和慢性健康狀況營養(yǎng)(APACHE)Ⅱ評分、喂養(yǎng)前的白蛋白及前蛋白水平、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)前后血清電解質(zhì)(磷、鎂、鉀)水平、平均住院時間、平均通氣時間、住院費用、最終預后等分別進行統(tǒng)計學分析。結果研究組年齡明顯高于對照組(P<0.05)。研究組喂養(yǎng)前的白蛋白和前白蛋白、喂養(yǎng)后的電解質(zhì)(磷、鎂、鉀)水平明顯低于對照組(P<0.05)。慢性阻塞性肺病(COPD)、重癥肺炎，腦血管意外等是并發(fā)RFS的常見病種。研究組住院時間、機械通氣時間明顯長于對照組(P<0.05)。研究組住院費用較對照組明顯增加(P<0.05)。研究組28 d死亡率顯著高于對照組(P<0.05)。研究組性別、入院營養(yǎng)評分、APACHEⅡ評分、喂養(yǎng)方式與對照組無顯著差異(P>0.05)。結論在危重病人中，高齡、喂養(yǎng)前低水平白蛋白及前白蛋白為并發(fā)RFS的危險因素，RFS將顯著影響患者預后，故應早期識別和治療RFS。

再喂養(yǎng)綜合征；低磷血癥；營養(yǎng)不良；風險因素

再喂養(yǎng)綜合征(RFS)是一種潛在致命性的臨床營養(yǎng)治療并發(fā)癥，是對饑餓或營養(yǎng)不良的患者按正常的營養(yǎng)需要量給予人工再喂養(yǎng)后，出現(xiàn)的以電解質(zhì)異常(以低磷為主要特征)，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)臨床癥狀為表現(xiàn)，嚴重者導致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡的臨床綜合征〔1～4〕。RFS臨床發(fā)生率高達30%～50%，死亡率約為12%〔5〕。目前研究較多的是消瘦型營養(yǎng)不良(以神經(jīng)性厭食癥為代表)。本文探討重癥監(jiān)護室(ICU)危重病并發(fā)RFS風險因素及對危重患者影響。

1 資料及方法

1.1資料來源 收集2013年5月10日至2015年5月10日池州市人民醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)綜合ICU 463例危重患者病例資料。

1.2病例選擇 根據(jù)營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002營養(yǎng)不良評估方法對ICU患者進行營養(yǎng)評估，篩選出N≥3分的入院有營養(yǎng)不良風險患者293例，其中排除年齡小于18歲、住院時間不超過72 h、腦死亡和嚴重肝腎功能不全患者。共篩選197例，其中女49例，男148例。平均(62.83±15.60)歲。

1.3研究方法 記錄入科時每個患者一般情況(姓名、住院號、性別、年齡)及入科主要診斷疾病。記錄入科時每個患者的營養(yǎng)評分(NRS2002評分系統(tǒng))、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分、喂養(yǎng)前患者血清白蛋白、前蛋白及磷、鉀、鎂水平。在循環(huán)穩(wěn)定后進行正常的營養(yǎng)支持(熱卡在20～30 kCal·kg-1·d-1)。記錄營養(yǎng)方式，開始喂養(yǎng)后第1～7天患者的臨床表現(xiàn)，喂養(yǎng)后第3天的血清磷、鉀、鎂、白蛋白及前蛋白水平，通氣時間、住院天數(shù)、最終轉歸及總體住院費用。血清白蛋白的參考值為35～52 g/L，前白蛋白參考值為200～400 mg/L。

1.4診斷標準 目前對RFS尚無統(tǒng)一的診斷“金標準”，參照文獻〔2〕制定診斷標準：①明確有營養(yǎng)不良且營養(yǎng)不良持續(xù)至少7天；②在營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)等系統(tǒng)癥狀；③出現(xiàn)癥狀同時有血清磷減低或低鉀、低鎂生化表現(xiàn)；④排除其他原因疾病。符合RFS診斷標準42 例為研究組(男27例，女15例)，其余155例為對照組(男121例，女34例)。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發(fā)生營養(yǎng)不良和RFS相關疾病情況 營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.5%(197/463)，其中自發(fā)性腦出血29例(14.7%)、顱腦損傷25例(12.6%)、呼吸衰竭21例(10.9%)、多發(fā)傷19例(9.7%)、多腦梗死18例(9.1%)、慢性阻塞性肺病(COPD)17例(8.6%)、重癥肺炎16例(8.1%)、心衰12例(6.1%)、心肺復蘇術后9例(4.6%)、休克和腫瘤各8例(4.1%)、其他15例(7.6%)。進行營養(yǎng)支持治療后并發(fā)RFS共42例(14.3%)，其中，COPD 10例(23.8%)、重癥肺炎7例(16.7%)、自發(fā)性腦出血和腦梗死各4例(9.5%)、多發(fā)傷、心衰、消化道穿孔、腫瘤、顱腦損傷各3例(7.1%)、心肺復蘇術后2例(4.8%)。

2.2患者一般情況 研究組年齡明顯高于對照組(P<0.05)。研究組喂養(yǎng)前的白蛋白和前白蛋白顯著低于對照組(P<0.05)。研究組住院時間、機械通氣時間明顯長于對照組(P<0.05)。研究組住院總費用和28 d死亡率明顯高于對照組(P<0.05)。研究組性別、入院NRS2002評分、APACHEⅡ評分、喂養(yǎng)方式與對照組無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3兩組喂養(yǎng)前后的電解質(zhì)對比 研究組喂養(yǎng)后血清磷、鎂、鉀水平顯著低于喂養(yǎng)前(P<0.05)；對照組喂養(yǎng)前后血清磷、鎂、鉀水平差異不明顯(P>0.05)。見表2。

2.4RFS發(fā)病的風險因素 采用二分類Logistic回歸模型對年齡(≥60歲、<60歲)、喂養(yǎng)前白蛋白(≥35 g/L、<35 g/L)、喂養(yǎng)前前白蛋白(≥200 mg/L，<200 mg/L)進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)3者OR值(分別為3.81,9.38,11.57)均>1,均為RFS的危險因素(P<0.01)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組喂養(yǎng)前后電解質(zhì)情況

3 討 論

營養(yǎng)不良在危重病人中較為常見，相關研究其發(fā)生率為59.7%，存在營養(yǎng)不良風險的患者高達84.9%〔6〕。RFS在臨床中有較高的發(fā)病率，有研究表明其發(fā)病率高達30%～50%〔5〕。相關文獻報道了法國的ICU中神經(jīng)性厭食病人的RFS發(fā)生率是10%左右〔7〕。COPD、重癥肺炎，腦血管意外等疾病均與營養(yǎng)不良發(fā)生相關〔2〕。危重患者低磷血癥發(fā)生率較高，如呼吸衰竭，COPD、特重型顱腦損傷等疾病易導致低磷血癥發(fā)生〔8〕。低磷是RFS的特征之一。

再喂養(yǎng)性低磷血癥在各種營養(yǎng)支持下均可發(fā)生,沒有明顯不同〔8〕。對ICU患者進行營養(yǎng)支持治療時，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)均可導致RFS〔9〕。存在營養(yǎng)不良風險危重患者無論采取何種營養(yǎng)方式均可能發(fā)生RFS。本文未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)方式存在統(tǒng)計學差異，與國外的相關研究〔7〕是一致的。RFS患者均伴有電解質(zhì)紊亂。低磷、低鎂、低鉀及鈉水潴留等原因導致呼吸肌無力，咳嗽無力，痰液自凈能力下降，鈉水潴留導致心功能負荷過重等綜合因素，導致機械通氣延長。低磷可導致呼吸肌肌力下降，肺的順應性下降，自主呼吸功能減退，導致脫機失敗，最高可達50%〔10～13〕。低磷血癥可明顯導致患者住院時間延長〔10〕。RFS患者以老年患者占多數(shù)，病情危重復雜，合并基礎疾病多，臟器儲備功能低，營養(yǎng)條件差等因素也是導致機械通氣延長、住院時間延長的原因。機械通氣時間延長和住院時間延長最終導致住院費用增加，這與本研究一致。研究發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)低磷血癥死亡率增加3倍〔14〕。在本研究中RFS可導致患者死亡率的增加，這與目前相關國外的研究〔4〕一致。

本研究與相關研究〔3,4〕一致，低磷、低鎂、低鉀是診斷RFS的主要條件。有營養(yǎng)不良風險的危重患者，在再喂養(yǎng)之后出現(xiàn)任何一種電解質(zhì)降低，均提示有RFS風險。

老年患者有其自身代謝特點，且營養(yǎng)不良發(fā)生率高〔15〕。在長期饑餓或營養(yǎng)不良早期患者電解質(zhì)及礦物質(zhì)下降更明顯；當重新再喂養(yǎng)時，隨著電解質(zhì)的進一步移位，老年患者更容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和鈉水潴留，發(fā)生RFS。雖然蛋白對危重患者的影響較大，但喂養(yǎng)前白蛋白及前白蛋白水平仍能較好反映患者入院時近期營養(yǎng)狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)低磷的嚴重危險因素是喂養(yǎng)前前蛋白水平減低，而低磷血癥在RFS的臨床癥狀發(fā)生中至關重要〔8〕。

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安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研基金項目(No.13zc044)

劉 寶(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要從事急危重癥研究。

倪軍喜(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥研究。

R459.3

A

1005-9202(2017)20-5109-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.069

〔2016-12-30修回〕

(編輯 王一涵)