王梅靜

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，山東 濟(jì)南 250132)

不同麻醉方案在老年多發(fā)腸息肉患者中的應(yīng)用效果對(duì)比

王梅靜

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，山東 濟(jì)南 250132)

目的分析不同麻醉方案在多發(fā)腸息肉老年患者中的應(yīng)用效果。方法擇期行腸鏡下多發(fā)腸息肉摘除術(shù)的72例老年患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組、對(duì)照組術(shù)中分別給予小劑量右美托咪定(DEX)聯(lián)合舒芬太尼、丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼的麻醉方案，根據(jù)術(shù)中情況加用丙泊酚、麻黃堿、阿托品等。比較給藥前(T1)、置入腸鏡時(shí)(T2)、手術(shù)開始15 min(T3)、退鏡時(shí)(T4)、離開手術(shù)室(T5)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值及手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)室(PACU)的停留時(shí)間、術(shù)中麻黃堿、阿托品、丙泊酚的應(yīng)用量、不良反應(yīng)。結(jié)果與T1相比，觀察組各時(shí)間點(diǎn)的HR、RR、MAP、SpO2均未出現(xiàn)明顯變化(P>0.05)，僅T2、T3、T4的BIS值顯著降低(P<0.05)；對(duì)照組T2、T3、T4的RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著降低(P<0.05)，T5的MAP顯著升高(P<0.05)。兩組T1的HR、RR、MAP、SpO2、BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T2、T3、T4的RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組蘇醒時(shí)間、PACU的停留時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組均未應(yīng)用阿托品，觀察組術(shù)中未應(yīng)用麻黃堿，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)中丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組無(wú)低血壓、呼吸抑制、頭暈，2例術(shù)中明顯體動(dòng)和1例消化道不適。觀察組低血壓、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)行無(wú)痛腸鏡下多發(fā)息肉摘除術(shù)的老年患者而言，小劑量DEX聯(lián)合舒芬太尼對(duì)呼吸、循環(huán)的影響輕微，且鎮(zhèn)靜深度較低，患者可隨時(shí)被叫醒并配合操作，清醒鎮(zhèn)靜效果令人滿意。

右美托咪定；腸鏡；腸息肉；清醒鎮(zhèn)靜

腸鏡下息肉摘除術(shù)是腸息肉當(dāng)前首選治療方法，其術(shù)后恢復(fù)快，但多發(fā)息肉的摘除時(shí)間較長(zhǎng)，不少患者在腸鏡診治過(guò)程中感到難以忍受的腹脹、腹痛，此時(shí)多采用無(wú)痛腸鏡來(lái)摘除息肉〔1〕。丙泊酚是無(wú)痛腸鏡檢查過(guò)程中較常用的鎮(zhèn)靜藥物，其具有誘導(dǎo)快、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但單一應(yīng)用該藥時(shí)的劑量較大，發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高〔2〕，不適合具有并發(fā)癥的老年患者。右美托咪定(DEX)是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，選擇性較高，呼吸抑制作用很弱，是近年來(lái)越來(lái)越常用的鎮(zhèn)靜藥物，研究〔3,4〕將DEX聯(lián)合丙泊酚的麻醉方案應(yīng)用于胃腸鏡的檢查和手術(shù)，效果令人滿意。本研究旨在比較DEX聯(lián)合舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼對(duì)多發(fā)腸息肉老年患者的鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1～12月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院擇期行腸鏡下多發(fā)腸息肉摘除術(shù)的72例老年患者，其中男34例，女38例；年齡65～81歲，平均(70.4±5.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前的肝、腎功能和凝血檢查正常；②年齡≥65歲；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等臟器的嚴(yán)重疾病，尤其是心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常；③因各種原因不適合行無(wú)痛腸鏡手術(shù)。均簽署知情同意書，本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各36例，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁食、開放靜脈通路、面罩吸氧，監(jiān)測(cè)其血壓、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值等。對(duì)照組給予靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg，待患者的睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚3～6 μg·kg-1·ml-1，視情況調(diào)整劑量。觀察組給予DEX 0.3 μg/kg靜脈泵注10 min后靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，接著持續(xù)靜脈泵注DEX 0.3 μg·kg-1·ml-1，待患者無(wú)明顯不適、取得其同意后行腸鏡檢查和息肉摘除術(shù)。所有患者術(shù)中若出現(xiàn)低血壓(收縮壓低于基礎(chǔ)值的1/4)，則靜脈注射10 mg麻黃堿；若出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min)，則靜脈注射0.5 mg阿托品；若出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90)，則立刻托起患者的下頜，給予高濃度吸氧，必要時(shí)置入口咽/鼻咽通氣管。所有患者術(shù)中若出現(xiàn)難以耐受，則單次給予1.5 mg/kg的丙泊酚，待BIS值恢復(fù)到55～64或睫毛反射消失后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)腸鏡通過(guò)回盲瓣并準(zhǔn)備退鏡時(shí)，停止丙泊酚或DEX的泵注。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者的給藥前(T1)、置入腸鏡時(shí)(T2)、手術(shù)開始15 min(T3)、退鏡時(shí)(T4)、離開手術(shù)室(T5)時(shí)候的HR、RR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、BIS值。并記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)室(PACU)的停留時(shí)間、術(shù)中麻黃堿、阿托品、丙泊酚的應(yīng)用量及不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中呼吸循環(huán)指標(biāo)與清醒程度比較 與T1相比，觀察組各時(shí)間點(diǎn)的HR、RR、MAP、SpO2均未出現(xiàn)明顯變化(P>0.05)，僅T2、T3、T4時(shí)的BIS值顯著降低(P<0.05)；對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著降低(P<0.05)，T5時(shí)MAP顯著升高(P<0.05)。兩組T1的HR、RR、MAP、SpO2、BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T2、T3、T4時(shí)RR、MAP、SpO2、BIS值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)資料比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的蘇醒時(shí)間、PACU的停留時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。兩組均未應(yīng)用阿托品，觀察組術(shù)中未應(yīng)用麻黃堿，顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。觀察組術(shù)中丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組低血壓、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組術(shù)中呼吸循環(huán)指標(biāo)與清醒程度比較

與組內(nèi)T1比較：1)P<0.05

表3 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

表4 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=36〕

3 討 論

DEX是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。DEX不僅能激活突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素(NA)的釋放，還抑制突觸后膜的α2受體，其凈結(jié)果是抑制NA釋放，由于α2受體廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其中藍(lán)斑核、脊髓分別是主要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛位點(diǎn)，故DEX能顯著降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，尤其是腦干藍(lán)斑核，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，且沒(méi)有呼吸抑制的不良反應(yīng)〔5，6〕，故近年來(lái)DEX廣泛應(yīng)用于各個(gè)疾病患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥、全麻輔助用藥等〔7～9〕。Huupponen等〔10〕認(rèn)為DEX主要通過(guò)內(nèi)源性的睡眠通路讓患者產(chǎn)生類似非快速動(dòng)眼睡眠的狀態(tài)，此時(shí)患者不僅感受不到腸鏡檢查的不適與痛苦，安靜地配合手術(shù)，又能隨時(shí)被術(shù)者喚醒，配合操作，因此，這就符合清醒鎮(zhèn)靜地進(jìn)行無(wú)痛腸鏡手術(shù)的要求，再加上其安全性較高，適合于老年患者〔11〕。

本研究提示與丙泊酚相比，DEX對(duì)患者的呼吸循環(huán)功能影響較輕，患者術(shù)中的心血管穩(wěn)定性較高。DEX的主要并發(fā)癥是血壓波動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩，本研究采用小劑量DEX持續(xù)泵注的方法來(lái)實(shí)施鎮(zhèn)靜，安全性較高，并且術(shù)中可見HR有小幅度的下降，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這種小劑量的DEX能通過(guò)降低HR來(lái)降低心肌的耗氧，從而減少心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合于老年患者。丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)烈，深度明顯高于DEX，但同時(shí)對(duì)老年患者有更明顯的呼吸與循環(huán)抑制作用，但這些患者經(jīng)過(guò)調(diào)整輔助通氣、抬下頜、加快輸液速度、注射麻黃堿等對(duì)癥處理后均迅速好轉(zhuǎn)。相對(duì)而言，DEX對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度較低，這有利有弊，雖然此時(shí)患者處于淺睡眠或清醒的狀態(tài)，容易出現(xiàn)體動(dòng)，增加了操作的難度，給術(shù)者提出了更高的要求，但同時(shí)在檢查結(jié)腸脾曲或肝曲的時(shí)候或者切除特殊位置的息肉時(shí)，術(shù)者可以讓患者改變體位，從而配合腸鏡操作，讓其更順利地完成，必要時(shí)能隨時(shí)叫醒患者詢問(wèn)相關(guān)病史。研究〔12〕表明DEX清醒鎮(zhèn)靜不適合腸鏡檢查，這可能是由于其單獨(dú)應(yīng)用DEX，未復(fù)合舒芬太尼等阿片類藥物，其劑量要求過(guò)高，操作較為復(fù)雜，加大給藥劑量的同時(shí)也加大了其血流動(dòng)力學(xué)的影響〔13〕。綜上，小劑量DEX聯(lián)合舒芬太尼持續(xù)泵注適合于老年患者行腸鏡診治，尤其是多發(fā)息肉摘除術(shù)，其操作時(shí)間較單純腸鏡檢查更長(zhǎng)，更需要患者多次變換體位。

1李兆申，宛新建，劉 楓.消化內(nèi)鏡的質(zhì)量控制〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：129-30.

2Müllner K，Tulassay Z.Sedation and analgesia during gastrointestinal endoscopy〔J〕.Orv Hetil，2011；152(11)：428-36.

3王開俊，余細(xì)球，任 俏，等.右美托咪啶復(fù)合丙泊酚用于結(jié)腸鏡下息肉切除的臨床研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013；11(24)：9-10.

4曾 軍，周志國(guó)，劉景詩(shī)，等.Narcotrend 監(jiān)測(cè)下小劑量右美托咪定輔助丙泊酚全憑靜脈麻醉在老年患者行無(wú)痛腸鏡檢查中的效果〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2014；31(10)：1922-4.

5劉玨瑩.鹽酸右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐及鎮(zhèn)痛的影響〔D〕.上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

6Monso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care〔J〕.Rev Bras Anestesiol，2012；62(1)：118-33.

7張 沛，趙 蕾，吳利娟，等.鹽酸右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年患者無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(9)：2387-9.

8Siley MK，Prior SR.Dexmedetomidine sedation with and without midazolam for third molar surgery〔J〕.Anesth Prog，2014；61(1)：3-10.

9許 峰，郭 斌，李 熹，等.右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮用于腸鏡下治療的效果觀察〔J〕.淮海醫(yī)藥，2015；33(1)：8-9.

10Huupponen E，Maksimow A，Lapinlampi P，etal.Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep〔J〕.Aeta Anaesthesiol Seand，2008；52(2)：289-94.

11李 爽，高 明，潘奇正，等.右美托咪定用于老年患者無(wú)痛纖維腸鏡息肉切除術(shù)的效果〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(19)：5566-8.

12Lowieeki P，Rudner R，Goneiarz M，etal.Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy〔J〕.Anesthesiology，2005；103(2)：269-73.

13Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of Dexmedetomidine in adults〔J〕.Ann Pharmacother，2009；43(12)：2064-74.

王梅靜(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

R574

A

1005-9202(2017)20-5100-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.065

〔2017-03-27修回〕

(編輯 苑云杰)