吉國鋒 張 濤 馬 沖

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)胃腸外科，吉林 長春 130021)

1 濮陽市人民醫(yī)院普外二科

·外科與麻醉·

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療中國老年胃癌療效對比的Meta分析

吉國鋒1張 濤 馬 沖

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)胃腸外科，吉林 長春 130021)

目的從循證醫(yī)學(xué)角度系統(tǒng)評價腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療中國老年胃癌的安全性和可行性。方法計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，對2004～2014年間發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療中國老年胃癌的對照試驗進行定量綜合分析，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻、提取資料和質(zhì)量評價后，利用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結(jié)果按納入標(biāo)準(zhǔn)，共9篇文獻被納入Meta分析，其中隨機對照試驗(RCT)2篇，非隨機對照試驗(RNT)7篇，共計1 132例老年胃癌患者，其中腹腔鏡組535例，開腹組597例。Meta分析結(jié)果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少〔WMD=-79.70，95%CI(-96.89～-62.51)，P<0.000 01〕、術(shù)后首次排氣時間早〔WMD=-1.08，95%CI(-1.41～-0.75)，P<0.000 01〕、術(shù)后住院時間短〔WMD=-2.82，95%CI(-3.94～-2.15)，P<0.000 01〕、術(shù)后進食早〔WMD=-0.90，95%CI(-1.03～-0.76)，P<0.000 01〕、手術(shù)切口長度短〔WMD=-7.19，95%CI(-10.33～-4.06)，P<0.000 01〕、術(shù)后臥床時間短〔WMD=-2.29，95%CI(-2.61～-1.96)，P<0.000 01〕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低〔OR=0.46，95%CI(0.33～0.62)，P<0.000 01〕，且術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但手術(shù)時間延長〔WMD=7.81，95%CI(1.43～14.20)，P=0.02〕。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療中國老年胃癌安全可行，可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效，且具有術(shù)中出血少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后切口美觀等優(yōu)點。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)；胃癌；開腹手術(shù)；Meta分析

目前眾多國內(nèi)外大型臨床試驗證實腹腔鏡胃癌手術(shù)是安全可行的，可取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治性及較好的近期療效，且與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢〔2，3〕。隨著我國步入老齡化社會及老齡化程度的加劇，老年胃癌患者比例也逐年增高〔4〕，然而由于我國老年胃癌患者的特殊生理及心理狀況，加之目前國內(nèi)關(guān)于老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性及可行性的報道較少，腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于老年胃癌患者能否取得和開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜从写_切的結(jié)論。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，對近10年來國內(nèi)外公開發(fā)表的以我國老年胃癌患者為研究對象的比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的安全性和有效性的文獻進行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1檢索策略 ①發(fā)表于2004～2014年以我國老年胃癌患者為研究對象，比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)隨機對照試驗文獻(RCT)和回顧性非隨機對照試驗文獻(RNT)。②檢索詞：英文主要檢索詞包括： laparoscopic gastrectomy、laparoscopically assisted gastrectomy、gastric cancer、elderly、open surgery、laparoscopy。中文主要檢索詞包括：腹腔鏡胃癌根治術(shù)、老年、胃癌、開腹手術(shù)、腹腔鏡。③檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed數(shù)據(jù)庫、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，進行無語種和出版類別限制檢索。④手工檢索：查閱所檢出文獻的參考文獻進行手工擴大檢索。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①2004～2014年公開發(fā)表的以我國老年胃癌患者為研究對象的比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比性臨床研究文獻；②所有患者術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)證實為胃癌；③研究資料應(yīng)提供明確的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)、分組方法和手術(shù)操作方式描述并至少包括2個相關(guān)分析資料；④相關(guān)文獻的原始數(shù)據(jù),連續(xù)性變量應(yīng)提供均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；二分類變量應(yīng)提供合并優(yōu)勢比(OR)值及95%可信區(qū)間(CI)或可換算成OR值及其95%CI的回歸系數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤值；⑤同一作者或同一單位依據(jù)相同病例發(fā)表的多項文獻，僅納入近期發(fā)表的或樣本量較大、質(zhì)量較高的研究。排除動物實驗研究文獻。

1.3資料提取 采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位普外科醫(yī)師按照隨機、對照、雙盲的標(biāo)準(zhǔn)獨立提取，如存在爭議，則通過討論解決或與第3位研究者商討解決。主要數(shù)據(jù)信息包括：①一般資料：題目、第一作者、發(fā)表年份、文獻來源、研究樣本量等；②評價指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后進食時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4質(zhì)量評價 采用Athanasiou等〔5〕介紹的方法對入選文獻進行質(zhì)量評價。主要從研究設(shè)計(隨機、納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量)、可比性〔年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤組織類型和腫瘤分期〕及結(jié)果評估(淋巴結(jié)清掃范圍)。總共為9分，若文獻達到6分以上，則認(rèn)為文獻質(zhì)量較好。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 對符合要求的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對資料進行合并及異質(zhì)性檢驗。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻一般情況 檢索相關(guān)文獻204篇，閱讀標(biāo)題及摘要后，排除非相關(guān)文獻，初步篩選出15篇傳統(tǒng)開腹水平及腹腔鏡對比研究文獻。閱讀全文，排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻，最終納入9篇文獻〔6～14〕，其中RCT 2篇〔7，10〕，RNT 7篇。9篇文獻共收集病例1 132例，其中腹腔鏡組535例，開腹組597例。入選文獻質(zhì)量評價均達6分以上，納入文獻一般特征和質(zhì)量評價分別見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2納入文獻的Meta分析

2.2.1兩組手術(shù)時間比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=60%，提示有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果示：WMD=7.81，95%CI(1.43～14.20)，(P=0.02)，即腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組。見圖1。

圖1 兩組手術(shù)時間比較

2.2.2兩組術(shù)中出血量比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了術(shù)中出血量，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=90%，提示有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=-79.70，95%CI(-96.89～-62.51)，(P<0.000 01)，即腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組。見圖2。

圖2 兩組術(shù)中出血量比較

2.2.3兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較的Meta分析 納入的9篇文獻〔6～14〕全部報道了術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示(P=0.000 9，I2=70%)，提示具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=0.59，95%CI(-0.79～1.96)，(P=0.40)，表明兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見圖3。

圖3 兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

2.2.4兩組術(shù)后首次排氣時間比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了術(shù)后首次排氣時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=87%，提示具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=-1.08，95%CI(-1.41～-0.75)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間早于開腹組(P<0.05)。見圖4。

圖4 兩組術(shù)后首次排氣時間比較

2.2.5兩組術(shù)后住院時間比較的Meta分析 納入9篇文獻〔5～14〕全部報道了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=57%，提示有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=-2.82，95%CI(-3.94～-2.15)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組術(shù)后住院時間少于開腹組。見圖5。

圖5 兩組術(shù)后住院時間比較

2.2.6兩組術(shù)后進食時間比較的Meta分析 共有5篇納入文獻〔6～8,13,14〕報道了術(shù)后進食時間，共626例患者，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=12%，提示具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=-0.90，95%CI(-1.03～-0.76)，(P<0.000 01)，表明腹腔鏡組術(shù)后進食時間早于開腹組。見圖6。

圖6 兩組術(shù)后進流食時間比較

2.2.7兩組手術(shù)切口長度比較的Meta分析 共有4篇納入文獻〔7,8,11,12〕報道了手術(shù)切口長度，共535例患者，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=99%，提示具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=-7.19，95%CI(-10.33～-4.06)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組切口長度明顯小于開腹組。 見圖7。

圖7 兩組切口長度比較

2.2.8兩組術(shù)后臥床時間比較的Meta分析 共有4篇納入文獻〔6,7,11,14〕報道了術(shù)后臥床時間，共419例患者，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=82%，提示具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：WMD=-2.29，95%CI(-2.61～-1.96)，(P<0.000 01)，腹腔鏡組術(shù)后臥床時間明顯短于開腹組。見圖8。

圖8 兩組術(shù)后臥床時間比較

2.2.9兩組術(shù)后并發(fā)癥比較的Meta分析 納入9篇文獻〔6～14〕全部報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括腹腔膿腫、腹腔出血、吻合口瘺、出血、狹窄、肺部感染、切口感染、腸梗阻、胰瘺等)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示P=0.87，I2=0%，提示具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：OR=0.46，95%CI(0.33～0.62)，(P<0.000 01)，腹腔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組。

2.3發(fā)表偏倚分析 以納入本研究全部文獻予以漏斗圖分析，顯示圖中的散點大致對稱的部分在倒置的漏斗內(nèi)，說明發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響較小。見圖9。

2.4敏感性分析 應(yīng)用固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型相互替代的形式進行敏感性分析，所有指標(biāo)結(jié)果一致，將每個研究逐一排除后的分析結(jié)果未見改變，說明穩(wěn)定性好，其分析結(jié)果可靠性大。見圖10。

圖9 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

圖10 Meta分析漏斗圖

3 討 論

老年患者由于自身機體功能逐漸衰退，往往伴有多種慢性并發(fā)癥，多存在代償和免疫能力低下，加之部分患者合并長期營養(yǎng)消耗，使得手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多，增加手術(shù)風(fēng)險，病死率也隨之增高〔13〕，因此選擇一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式勢在必行。腹腔鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且腹腔鏡胃癌手術(shù)已被證實是安全可行的，可取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治性及較好的近期療效，因此腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年胃癌受到廣泛關(guān)注〔15，16〕。

但是由于腹腔鏡手術(shù)需要向腹腔內(nèi)充入CO2氣體以形成操作空間，CO2氣腹壓力可使膈肌上抬，影響肺的通氣和靜脈回流，多數(shù)高齡患者合并肺部疾患，肺的順應(yīng)性和通換氣功能下降，動脈血氧分壓降低，加之腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間一般比開腹手術(shù)時間長，因而以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能否對老年胃癌患者實施腹腔鏡治療還是有爭議的〔17，18〕。本研究顯示：腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，這可能歸功于腹腔鏡下放大的視野能更好地顯露和識別血管；腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間早、術(shù)后進食早、術(shù)后臥床時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后住院時間短，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)具有良好的視野，減少了手術(shù)中的盲目性，精細(xì)的操作避免了對腹腔其他臟器不必要的損傷，減少了對機體正常生理環(huán)境的干擾，因而使得腸道功能恢復(fù)快、臥床時間縮短，較早的下床活動可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后住院時間也會隨之減少〔19〕；腹腔鏡組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組無統(tǒng)計學(xué)差異，由于淋巴結(jié)清掃的數(shù)量關(guān)系到胃癌的預(yù)后〔20〕，因此也證實老年胃癌腹腔鏡手術(shù)可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治性；腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組長，是由于受“腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線”的影響〔21,22〕，腹腔鏡下手術(shù)由于醫(yī)師缺乏觸覺感知，操作精細(xì)、復(fù)雜，這需要大量的手術(shù)例數(shù)積累以及整個腹腔鏡團隊默契度的培養(yǎng)。但是相信隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累、手術(shù)技巧不斷地提高，手術(shù)時間將會逐漸縮短。

盡管如此，本Meta分析也存在一定的局限性：①納入文獻中有部分研究樣本量較少，文獻質(zhì)量高低不等，可能會對結(jié)果統(tǒng)計效能產(chǎn)生影響，故仍需大樣本量進一步證實；②大部分為回顧性RNT，本項Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量不高，可能會帶來一定的發(fā)表偏倚，對結(jié)果的可信度產(chǎn)生影響；③由于目前國內(nèi)關(guān)于老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性及可行性的報道較少，納入的文獻均未報道術(shù)后5年或10年的遠期生存率，這對評價手術(shù)的療效和腫瘤根治性是至關(guān)重要的，因此對于遠期療效評價尚需長期的隨訪調(diào)查。

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張 濤(1983-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤的外科治療研究。

吉國鋒(1989-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤的外科治療研究。

R735.2

A

1005-9202(2017)20-5092-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.062

〔2016-02-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)