潘淋淋 段俊武 喬偉強(qiáng) 文慶一 趙亞寧 楊 明

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

循環(huán)腫瘤細(xì)胞與可手術(shù)乳腺癌預(yù)后相關(guān)性的meta分析

潘淋淋 段俊武 喬偉強(qiáng) 文慶一 趙亞寧 楊 明

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的運(yùn)用meta分析的方法對(duì)可手術(shù)乳腺癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)分析。方法收集有關(guān)CTCs與可手術(shù)乳腺癌預(yù)后關(guān)系的文獻(xiàn)，用風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及95%置信區(qū)間(CI)評(píng)價(jià)外周血CTCs與可手術(shù)乳腺癌預(yù)后的關(guān)系，采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并HR及95%CI值，用stata12.0軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果共納入23篇文獻(xiàn)，共8 146例可手術(shù)乳腺癌患者?？偵媛?OS) 的HR=2.27(95%CI:1.95～2.64) 、無(wú)病生存率(DFS)的HR=2.33(95%CI:1.88～2.88)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05) 。結(jié)論可手術(shù)乳腺癌患者外周血CTC(+)患者的OS 和DFS 均低于CTC(-)患者，可手術(shù)乳腺癌患者外周血CTCs與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

乳腺癌;循環(huán)腫瘤細(xì)胞

外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)是腫瘤衍生細(xì)胞，具有腫瘤的生物學(xué)特征。CTCs已作為診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)標(biāo)志物在多種類型的癌中進(jìn)行研究。一些腫瘤細(xì)胞在進(jìn)入外周循環(huán)之前將逐漸喪失上皮細(xì)胞應(yīng)具有的細(xì)胞間黏附和基底膜極性，更具侵襲性〔1〕。早期乳腺癌患者首次治療時(shí),外周血已存在腫瘤細(xì)胞的播散〔2〕。雖然已有證據(jù)表明外周血CTCs在轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，CTCs對(duì)可手術(shù)乳腺癌的預(yù)后價(jià)值尚不明確。多項(xiàng)研究表明，CTCs可作為可手術(shù)乳腺癌無(wú)病生存率(DFS)，總生存率(OS)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔3,4〕。本文旨在探討外周血CTCs與可手術(shù)乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Web of Science 和中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索起止時(shí)間為從建庫(kù)至2017 年3月。英文檢索詞包括：“circulating tumor cell(s)”,“breast cancer”,“breast carcinoma”,“prognosis”和“survival”等。中文檢索詞包括“乳腺癌”、“循環(huán)腫瘤細(xì)胞”和“預(yù)后”等。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對(duì)于研究結(jié)果提供不完全的文獻(xiàn)，我們嘗試聯(lián)系作者以獲取充分的數(shù)據(jù)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌；(2)CTCs的檢測(cè)均于輔助治療之前進(jìn)行；(3) 納入研究能夠提供外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞與預(yù)后的關(guān)系，能夠提供有關(guān)DFS和OS的生存數(shù)據(jù)；(4)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<20例樣本量的研究；(2)無(wú)法提取生存數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者亦無(wú)法獲得的研究；(3)重復(fù)發(fā)表或者非人類研究；(4)綜述、會(huì)議報(bào)告、信件、個(gè)案報(bào)道等。

1.3數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)分別進(jìn)行評(píng)估，高質(zhì)量研究為≥7分的研究。當(dāng)兩位研究者的意見存在分歧時(shí)，由參與該研究的所有人員協(xié)商解決。提取的數(shù)據(jù)包括：作者，發(fā)表時(shí)間，國(guó)家，中位年齡，樣本量，檢測(cè)時(shí)間，檢測(cè)方法，生存數(shù)據(jù)等。對(duì)于只提供生存曲線的研究，使用Engauge Digitizer軟件從生存曲線獲取數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用STATA12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)驗(yàn)證納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性。若I2<25%則認(rèn)為研究間存在輕度的異質(zhì)性；I2在25%～50%為中度異質(zhì)性；I2>50%認(rèn)為研究間存在高度的異質(zhì)性。若研究存在低度或中度的異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;若研究存在高度異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)于可能存在的偏倚，利用stata12.0制作漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。為了解單個(gè)研究對(duì)總合并效應(yīng)量的影響，本研究利用stata12.0軟件對(duì)納入研究進(jìn)行敏感性分析，以了解各個(gè)研究的穩(wěn)健性。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征 依據(jù)檢索策略，共納入文獻(xiàn)23篇 ，共8 146例可手術(shù)乳腺癌患者。檢索流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2CTCs與可手術(shù)乳腺癌OS的相關(guān)性 共20篇文獻(xiàn)〔3～15,17～22,24〕研究提供了OS相關(guān)數(shù)據(jù)。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)I2=6.1%，P=0.378,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，總HR及95%CI值為2.27(95%CI:1.95～2.64)；Z=10.61，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3CTCs與可手術(shù)乳腺癌DFS的相關(guān)性 共有19篇文獻(xiàn)〔3～6,8，9,11,14～25〕提供DFS相關(guān)數(shù)據(jù)。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)I2=65.5%，P=0.000,各研究異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，總HR及95%CI值為2.33(95%CI:1.88～2.88)；Z=7.77;P<0.05。

2.4亞組分析 進(jìn)一步根據(jù)檢測(cè)方法不同分為CellSearch亞組，Rt-PCR亞組及ICC等其他檢測(cè)方法亞組進(jìn)行分析。與OS相關(guān)性分析結(jié)果顯示， CellSearch亞組:HR=2.55(95%CI:1.86～3.51);Rt-PCR亞組:HR=2.53(95%CI:2.07～3.09);ICC等其他檢測(cè)方法亞組：HR=1.49(95%CI:1.07～2.07)。結(jié)果均提示CTC(+)組與CTC(-)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 與DFS相關(guān)性分析結(jié)果顯示:CellSearch亞組:HR=1.83(95%CI:1.30～2.58);Rt-PCR亞組:HR=2.69(95%CI:2.08～3.47);ICC等其他檢測(cè)方法亞組：HR=1.65(95%CI:0.97～2.81)。提示在CellSearch亞組和Rt-PCR亞組CTC(+)組與CTC(-)組相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.5發(fā)表偏倚 以O(shè)S及DFS的HR值作為效應(yīng)量利用stata12.0軟件制作漏斗圖，Begger檢驗(yàn)所得P值分別為 0.004及0.009，提示存在發(fā)表偏倚。見圖2。

2.6敏感性分析 使用Stata 12.0 軟件進(jìn)行單項(xiàng)研究對(duì)總合并效應(yīng)的影響的敏感性分析，關(guān)于OS的各項(xiàng)研究都在可信區(qū)間范圍內(nèi)并且都接近總效應(yīng)量，提示敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信。對(duì)于所有DFS的相關(guān)研究，除了Hartkopf等〔6〕(CellSearch)對(duì)DFS合并效應(yīng)量的影響較大以外，其他研究都在可信區(qū)間范圍內(nèi)且接近總總效應(yīng)量。若剔除該研究，結(jié)果為HR=2.15(95%CI：1.89～2.45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

CTCs 是從腫瘤的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶中脫落，并通過(guò)上皮——間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等生物學(xué)行為遷移入血液循環(huán)的一類腫瘤細(xì)胞。Fisher等〔26〕提出乳腺癌自發(fā)病開始即是一種全身性疾病。有研究提示，CTCs 游離于可手術(shù)乳腺癌患者的外周循環(huán)血液之中，有可能經(jīng)歷多重障礙形成新的轉(zhuǎn)移灶〔27〕，這在一定程度上體現(xiàn)了可手術(shù)乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生過(guò)程。 也有研究認(rèn)為可手術(shù)乳腺癌患者CTCs的檢出可能提示微轉(zhuǎn)移〔28〕。早期乳腺癌體內(nèi)可能存在隱蔽的癌細(xì)胞負(fù)荷驅(qū)使后來(lái)的復(fù)發(fā)，可手術(shù)乳腺癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTCs可能代表著體內(nèi)存在的隱蔽的癌細(xì)胞負(fù)荷，有望成為新的獨(dú)立的乳腺癌預(yù)后預(yù)測(cè)因子〔29〕。CTCs與轉(zhuǎn)移性乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性已在多項(xiàng)研究中報(bào)道〔30，31〕，提示CTCs可以作為晚期乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有關(guān)CTCs與可手術(shù)乳腺癌預(yù)后的關(guān)系，尚有待進(jìn)一步研究。對(duì)于可手術(shù)乳腺癌CTCs的檢測(cè)可能有助于確定復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高?；颊摺?2〕。本研究運(yùn)用Meta 分析。 研究的局限性:首先，無(wú)法獲得尚未發(fā)表的文獻(xiàn)，因國(guó)內(nèi)外更傾向于發(fā)表有意義的結(jié)果，導(dǎo)致許多陰性結(jié)果不能發(fā)表，而且本研究只檢索了中英文文獻(xiàn)，這可能是產(chǎn)生偏倚的主要原因。其次，可手術(shù)乳腺癌患者外周血CTCs檢出率較低，且本研究納入的文獻(xiàn)采用了Rt-PCR技術(shù)、CellSearch 、ICC等多種檢測(cè)方法，其中Rt-PCR法又檢測(cè)了多種CTCs的檢測(cè)指標(biāo)，導(dǎo)致了檢出率的差異進(jìn)而影響到結(jié)果的分析，這可能是產(chǎn)生異質(zhì)性的主要原因。此外，各研究間患者治療措施及隨訪時(shí)間的差異、CTCs陽(yáng)性的定義等因素也可能是影響結(jié)果穩(wěn)定性的重要原因。本研究提示，外周血CTCs是可手術(shù)乳腺癌患者的不良預(yù)后因素，有望應(yīng)用于臨床成為評(píng)估可手術(shù)乳腺癌預(yù)后的指標(biāo)，但該結(jié)論尚需更多關(guān)于CTCs與可手術(shù)乳腺癌預(yù)后相關(guān)性的研究加以驗(yàn)證。

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吉林省科技廳科研基金資助課題(No.20150312033ZG)

楊 明(1967-)，男,教授，碩士生導(dǎo)師,主要從事乳腺癌的早期診斷與綜合治療研究。

潘淋淋(1990-),女，在讀碩士,主要從事乳腺癌的早期診斷與綜合治療研究。

R737.9

A

1005-9202(2017)20-5079-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.056

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)