文佳穎 胡申江

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

1 金華市人民醫(yī)院

不同心電圖檢測診斷老年冠心病的價值比較

文佳穎1胡申江

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

目的探討以冠狀動脈造影(CAG)作為診斷冠心病標準的常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖及平板運動試驗(TET)對診斷老年冠心病的臨床價值。方法選取接受檢查疑似老年冠心病患者110例，間隔2 w內(nèi)患者均先后行常規(guī)心電圖、TET、動態(tài)心電圖、CAQG檢查。以CAG檢查結果為標準，比較三種檢查方法的冠心病檢出率，敏感性、特異性、精準性等指標。結果110例患者經(jīng)CAG檢查診斷出陽性患者82例，其中輕度狹窄28例，中度狹窄42例，嚴重狹窄12例；單支病變30例，多支病變52例；冠心病陽性檢出率比較，TET>動態(tài)心電圖，均顯著高于常規(guī)心電圖(均P<0.05)，TET及動態(tài)心電圖檢查的輕度狹窄、嚴重狹窄多支病變檢出率均顯著高于常規(guī)心電圖檢查(均P<0.05)，且兩組間差異不明顯(P>0.05)；中度狹窄及單支病變檢出率，三組間差異不顯著(均P>0.05)。此外，三組檢查方法多支病變的檢出率顯著高于組內(nèi)單支病變(均P<0.05)；敏感性及準確性比較，常規(guī)心電圖<動態(tài)心電圖0.05)，特異性常規(guī)心電圖>動態(tài)心電圖>TET，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論三種檢查方法在老年冠心病的診斷中均各具其臨床價值，為盡可能提高疾病的診斷率，必要時可采用多種檢查方法聯(lián)合進行診斷。

冠狀動脈造影；常規(guī)心電圖；動態(tài)心電圖；平板運動試驗

冠心病主要發(fā)病原因是冠狀動脈粥樣硬化病變引發(fā)的動脈腔狹窄，血流受阻，造成心肌缺血，心絞痛，嚴重時可引起心肌梗死，并發(fā)各種心律失常，進而導致心臟性猝死。研究表明，冠心病是引發(fā)老年人因疾病死亡的主要原因〔1〕。目前，冠狀動脈造影(CAG)被認為是冠心病診斷，尤其是冠狀動脈狹窄的金標準，然而由于其創(chuàng)傷大，成本高，還存在一定的風險，臨床上無法得到普及。近年來，動態(tài)心電圖及平板運動試驗(TET)等無創(chuàng)式診斷手段已成為臨床冠心病診斷的重要方案〔2〕。本研究以CAG為診斷冠心病標準的前提下，探討常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖及TET診斷老年冠心病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2015年8月來浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院接受檢查的110例疑似冠心病的老年患者。其中男67例，女43例，年齡61～79〔平均(67.4±5.1)〕歲。排除可能影響ST段結果者，如患有急性心肌梗死、心肌病、電解質紊亂、預激綜合征、左室肥厚及持續(xù)性心房顫動等疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會許可，患者均知情同意。

1.2診斷方法 所有研究對象在檢查前3 d停止服用可能影響ST段變化的藥物(如洋地黃、奎尼丁等)。間隔2 w內(nèi)患者均先后行常規(guī)心電圖、TET、動態(tài)心電圖、CAG檢查。

(1)常規(guī)心電圖檢查方法：采用日本光電cardiofax M ECG-1550P心電圖機，紙速25 mm/s，增益10 mm/mV，為了減少干擾確保診斷的準確性，必須保證環(huán)境安靜，患者精神與軀體同時放松，取平臥位，并進行必要的皮膚處理。若患者T波振幅低于同導聯(lián)R波的1/10，ST段下移≥0.10 mV時，可診斷為心肌供血不足。

(2)TET：儀器選用Mratara公司 X-scribe Ⅱ平板運動試驗機，通過Bruce方案(心率達到預計年齡最大心率的85%以上)進行檢測，陽性診斷標準：①運動中或運動后ST段出現(xiàn)水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min或運動前原有ST段壓低，在原有基礎上再壓低≥0.1mV；②ST段抬高≥0.2 mV，持續(xù)時間≥1 min；③ST段上斜型下降0.20 mV以上，同時aVR ST段抬高0.10 mV以上；④出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應導聯(lián)T波倒置；⑤運動中出現(xiàn)心絞痛伴缺血型 ST-T 改變；⑥運動中血壓下降>10 mmHg。

(3)動態(tài)心電圖檢測：采用Spacelabs Healthcare Lifecard CF動態(tài)心電圖記錄盒和Impresario Hoter分析系統(tǒng)對患者進行24 h的動態(tài)心電圖檢查，陽性診斷標準：ST段呈水平型或下斜型壓低≥ 0.1 mV，持續(xù)時間≥ 1 min，間隔≥ 5 min。

(4)CAG檢查：采用飛利浦FD10 DSA機，檢查方法采用經(jīng)右側橈動脈Seldinger法進行。陽性結果診斷標準：管腔直徑狹窄程度<50%為輕度狹窄，50%～75% 為中度狹窄，76%～100%為嚴重狹窄。單支病變是指左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)任一主支病變或主要分支狹窄≥50%，多支病變包括雙支病變(以上任意兩支病變)、三支病變或左主干(CM)狹窄≥50%。以CAG檢測結果為標準，分別計算三種診斷方法的冠心病檢出率、陽性率、敏感性、特異性、精準度等診斷學指標。敏感性(真陽性率)=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異性(真陰性率)=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；精確度=(真陽性+假陰性)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1三種檢查方法對冠心病及冠脈病變的檢出率 經(jīng)CAG檢查確診后，冠心病陽性患者82例(74.5%)，其中有輕度狹窄28例(34.1%)，中度狹窄42例(51.2%)，嚴重狹窄12例(14.6%)；單支病變患者30例(36.6%)，多支病變52例(63.4%)。以CAG檢查結果為標準，常規(guī)心電圖的輕度狹窄、中度狹窄、嚴重狹窄、單支病變及多支病變的檢出率分別為16例(57.1%)、31例(73.8%)、5例(41.7%)、16例(53.3%)和36例(69.2%)；動態(tài)心電圖檢出率分別為18例(64.3%)，33例(78.6%)，8例(66.7%)、18例(60.0%)和41例(78.8%)；TET檢出率分別為20例(71.4%)，34例(81.0%)，9例(75.0%)、19例(63.3%)和44例(84.6%)。冠心病陽性檢出率，TET>動態(tài)心電圖，均顯著高于常規(guī)心電圖(χ2=3.124，5.920，5.028；均P<0.05)，TET及動態(tài)心電圖檢查的輕度狹窄、嚴重狹窄、多支病變檢出率均顯著高于常規(guī)心電圖檢查(χ2=4.875，3.683，3.980，4.431，3.033，3.284；均P<0.05)，且兩組間差異不明顯(χ2=0.215，0.390，0.335；P>0.05)；中度狹窄及單支病變檢出率，三組間差異不顯著(χ2=0.719，0.408；均P>0.05)。此外，三組檢查方法多支病變檢出率顯著高于組內(nèi)單支病變(χ2=4.087，4.913，4.337；均P<0.05)。

2.2三種檢查方法對冠心病的診斷效能比較 敏感性及準確性比較，常規(guī)心電圖<動態(tài)心電圖0.05)，特異性常規(guī)心電圖>動態(tài)心電圖>TET，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.910，4.203，3.583；P均<0.05)。見表1。

表1 三種檢查方法對冠心病的診斷效能比較〔n，n=110〕

3 討 論

老年冠心病的死亡率常因冠心病動脈病變程度及左心室功能的不同而異，研究表明，老年冠心病因左主干病變和左心力衰竭引發(fā)的死亡率是正常對照組的10倍〔3〕。冠心病的診斷除了臨床典型癥狀如胸悶、胸骨后疼痛等表現(xiàn)外，更加精準的診斷要借助于相關設備的輔助檢查，如心電技術、放射技術、超聲技術、冠狀動脈造影等。

CAG是冠心病最高效、科學準確的診斷方法，曾一度被認為是冠心病診斷的金標準，但由于其診斷費用較高、診斷耗時較長、具有一定的創(chuàng)傷性，診斷過程比較痛苦，而且在診斷過程中可能伴有并發(fā)癥的出現(xiàn)(如心律失常、心肌梗死等)，所以，非急性冠心病患者一般不采取此方法診斷。研究表明，CAG在診斷冠狀動脈痙攣、自主神經(jīng)功能紊亂和心肌代謝異常等情況下，因患者無狹窄常表現(xiàn)為假陰性的檢查結果〔4〕。常規(guī)心電圖作為一種簡單有效的診斷方法被廣泛應用，然而近年來研究表明，由心肌缺血導致的心絞痛的發(fā)生可不伴有ST段的改變，大約30%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者其靜息心電圖檢查結果表現(xiàn)為正常，因此常規(guī)心電圖在冠心病的診斷上存在一定的局限性，漏診率較高。研究表明，動態(tài)心電圖檢查對老年冠心病患者日常生活中心肌缺血的診斷及病變程度的監(jiān)測非常有益，與常規(guī)心電圖檢查相比，可顯著提高心肌缺血及心律失常的檢出率〔1〕，近年來對動態(tài)心電圖診斷冠心病的相關研究還表明，24 h動態(tài)心電圖對冠心病的靈敏度和特異度為61%～100%，出現(xiàn)差異的可能原因為患者的選擇標準不一及動脈血流的代償性不同。當患者冠狀動脈血流正常時，能夠滿足心肌耗氧量，相應的導聯(lián)ST段可不表現(xiàn)出異常，而且患者時常不會并發(fā)心絞痛〔5〕。運動平板是一種運動負荷試驗方法，應用較為廣泛，可通過調節(jié)運動量，刺激心肌最大的血液供應，運動中連續(xù)監(jiān)測12導聯(lián)心電圖及血壓的變化，對隱匿性冠心病具有較高的診斷價值〔6〕。此外，依據(jù)運動平板與心臟對應導聯(lián)的ST段改變情況，可以判定心肌缺血的部位及相應的冠脈情況。因此，TET可以作為冠心病患者進行運動耐量、預后診斷、重建冠狀動脈血管的評價指標，其預測準確性較高〔7〕。

本研究中，動態(tài)心電圖檢查的敏感性及準確性要低于TET，其原因可能為患者在動態(tài)心電圖檢查時大多是處于較為安靜的狀態(tài)，不夠記錄到體力負荷的心電圖，可能造成假陰性，造成漏診，因此在進行動態(tài)心電圖檢查時要囑咐患者做短時間的運動負荷以提高其陽性檢出率。此外患者的飲食、不良習慣及其他慢性疾病等因素均可以影響動態(tài)心電圖的檢測結果〔8〕。特異性比較，TET特異性較低，其可能原因為假陰性的出現(xiàn)，即冠狀動脈的血供有較強大的代償能力，冠狀病變使血供下降至正常值的30%～65%時才會出現(xiàn)心電圖的改變，出現(xiàn)假陰性的原因為冠狀單支病變，狹窄程度較輕，心肌缺血范圍小，側支循環(huán)建立良好，運動量不足以誘發(fā)心電圖改變等。此外研究還發(fā)現(xiàn)，三種檢查方法對冠心病的檢出率隨著冠心病患者血管病變支數(shù)的增加而升高，其原因可能是由于病變支數(shù)的增加，病變程度也隨之加重，心肌缺血的范圍增大，而表現(xiàn)出陽性結果。本研究結果與大多數(shù)學者的相關研究相符〔8，9〕，具有一定的研究價值。

動態(tài)心電圖的適用人群更為廣泛，尤其是對TET有禁忌證的患者，是日常生活中發(fā)現(xiàn)冠心病無癥狀心肌缺血和一過性心肌缺血及冠脈痙攣性心絞痛的唯一辦法，而且能夠定量反映缺血發(fā)生的程度，其缺血發(fā)生的導聯(lián)與冠狀動脈定位密切相關，對于無癥狀性心肌缺血動態(tài)心電圖具有更加明顯的優(yōu)勢〔10〕。然而其特異性卻不如常規(guī)心電圖高，所以對于老年冠心病患者，特別是合并高血壓、 糖尿病并有頭暈、 心慌、 胸悶、 胸痛等癥狀及做TET及運動心肌灌注顯像較困難的患者，建議采用動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖的診斷方式。

總之，三種檢查方法在老年冠心病的診斷中均各具其臨床價值。為盡可能提高疾病的診斷率，降低誤診率，必要時可采用多種檢查方法聯(lián)合進行診斷。

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胡申江(1966-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事心血管疾病研究。

文佳穎(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心電生理監(jiān)測研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5033-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.035

〔2017-03-19修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)