李成俊

·短篇論著·

不同病因胸腔積液在胸腔鏡下的表現(xiàn)特征分析

李成俊

回顧性分析2011年1月至2017年2月沈陽市第十人民醫(yī)院胸膜炎病房128例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢病理確診患者的臨床資料，觀察胸腔鏡下表現(xiàn)。其中非特異性胸腔積液患者9例(7.03%)，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為臟、壁兩層胸膜均光滑、無結(jié)節(jié)。結(jié)核性胸膜炎患者78例(60.94%)，其中，充血水腫型(病程1～2周)11例，表現(xiàn)為胸膜彌漫性充血、水腫，表面有均勻分布的白色或紅色小結(jié)節(jié)；粘連型(病程3～4周)34例，表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)大量粘連帶，呈絲狀、網(wǎng)狀、片狀，胸膜表面有黃白色纖維素沉積；包裹型(病程5～8周)27例，表現(xiàn)為胸膜增厚、厚薄不均，粘連帶增粗、僵硬而不易鉗取，胸腔積液包裹，可有多房多隔；壞死型(病程8周以上)6例，表現(xiàn)為膿性胸腔積液，胸膜表面有膿性物沉積，胸膜糜爛。腫瘤患者41例(32.03%)，其中，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(腺癌)21例，胸腔鏡下表現(xiàn)為菜花樣瘤體，多個結(jié)節(jié)，觸之易出血，部分患者胸膜大片增厚，表面凹凸不平，質(zhì)地較韌，不易鉗取；轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(鱗癌)5例，表現(xiàn)為胸膜表面覆蓋白苔，可見多個白色結(jié)節(jié)，不易鉗取，未見粘連帶；胸膜間皮瘤12例，表現(xiàn)為瘤體在胸膜上似卵石，呈單個或多個，質(zhì)地硬，觸之易出血，有的胸膜呈大片狀增厚，不易鉗取，如牛板筋；惡性小圓細(xì)胞腫瘤3例，表現(xiàn)為壁層及橫膈胸膜見多發(fā)巨大結(jié)節(jié)，觸之極易出血。筆者認(rèn)為，不同病因胸腔積液在胸腔鏡下的表現(xiàn)各異，通過內(nèi)科胸腔鏡檢查，能夠直視下評價胸膜、肺部病變情況，可以初步判斷病因，為最終確立診斷提供參考依據(jù)。

胸腔積液； 胸腔鏡檢查； 結(jié)核, 胸膜； 肺腫瘤； 診斷, 鑒別

臨床上導(dǎo)致胸腔積液的原因多種多樣，有惡性腫瘤、非特異性炎癥、結(jié)核病、全身性疾病、心肝腎疾病等。多數(shù)胸腔積液的性質(zhì)可通過胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查或經(jīng)皮胸膜活檢等明確診斷，但仍有10%～27%的胸腔積液難以明確病因[1]，從而喪失最佳的治療機(jī)會。內(nèi)科胸腔鏡雖然是一種侵入性檢查，但具有創(chuàng)傷小、操作簡單、觀察視野清晰、安全有效等優(yōu)點[2]，可明顯提高胸腔積液的正確診斷率。本研究收集2011年1月至2017年2月沈陽市第十人民醫(yī)院胸膜炎病房收治的、存在胸腔積液并經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢、病理確診，圖像較為清晰的128例患者的臨床資料，并對該組患者的胸腔鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析。

資料和方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2017年2月沈陽市第十人民醫(yī)院胸膜炎病房經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢病理確診的128例患者。其中男72例，女56例，年齡19～65歲，平均(39.5±18.0)歲。均經(jīng)胸部CT及彩色超聲檢查證實存在胸腔積液。

二、方法

1.主要設(shè)備：可彎曲式電子胸腔鏡(日本Olympus LTF-240)、胸腔鏡專用一次性軟性套管鞘(Trocar)、活檢鉗、胸腔閉式引流瓶等。

2.檢查方法：彩色超聲定位確定手術(shù)切口，常規(guī)消毒、鋪巾后，以5 ml 2%的利多卡因沿肋間逐層浸潤麻醉至胸膜，沿肋間切開約1.0 cm長的切口，用止血鉗分離皮下組織至胸膜腔，將Trocar從切口垂直插入胸腔直至有突破感后，拔出針芯，將電子胸腔鏡沿Trocar送入胸腔，掃視胸膜腔，手控負(fù)壓(胸腔鏡自帶負(fù)壓吸引功能)吸出胸腔積液，觀察臟、壁層胸膜表面情況，攝取照片保存；同時在壁層胸膜多點取病灶組織送病理檢查以協(xié)助診斷，操作結(jié)束后放置閉式引流管至恰當(dāng)位置，觀察有無出血，縫合切口。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)非特異性炎性胸腔積液：胸膜活檢無結(jié)核及惡性疾病等特異性表現(xiàn)，僅有胸膜炎癥的非特異性組織學(xué)改變；(2)結(jié)核性胸膜炎：組織病理提示肉芽腫性炎+臨床癥狀及理化檢查，理化檢查包括胸腔積液常規(guī)、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶等檢查；根據(jù)胸腔鏡下表現(xiàn)特征，筆者將結(jié)核性胸膜炎分為充血水腫型、粘連型、包裹型、壞死型；(3)腫瘤：組織病理學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤、胸膜間皮瘤、惡性小圓細(xì)胞腫瘤；轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤以肺癌、乳腺癌多見，少數(shù)來源于胃腸道、卵巢、肝臟、腎臟等[3]；胸膜間皮瘤是原發(fā)于胸膜臟層、壁層、縱隔及橫膈表面間皮細(xì)胞的少見腫瘤[4]；惡性小圓細(xì)胞腫瘤是一種罕見的具有高度侵襲性的惡性腫瘤[5]。

4.內(nèi)科胸腔鏡檢查主要適應(yīng)證：(1)經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；(2)肺癌或胸膜間皮瘤的分期；(3)對惡性積液或復(fù)發(fā)性良性積液患者進(jìn)行滑石粉胸膜固定治療；(4)對于Ⅰ期和Ⅱ期自發(fā)性氣胸行局部治療；(5)需要在膈肌、縱隔和心包進(jìn)行活檢的患者[6]。

結(jié) 果

一、不同病因胸腔積液分類情況

非特異性炎性胸腔積液確診9例(7.03%)。結(jié)核性胸膜炎確診78例(60.94%)，根據(jù)鏡下表現(xiàn)特征分為四型：(1)充血水腫型11例；(2)粘連型34例；(3)包裹型27例；(4)壞死型6例。腫瘤確診41例(32.03%)，其中轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(腺癌)21例；轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(鱗癌)5例；胸膜間皮瘤12例；惡性小圓細(xì)胞腫瘤3例。

二、胸腔鏡下表現(xiàn)特征

1.非特異性炎性胸腔積液：共9例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為臟壁兩層胸膜均光滑、無結(jié)節(jié)(圖1，2)。

2.結(jié)核性胸膜炎：共78例。其中，充血水腫型(病程1～2周)11例，胸腔鏡下表現(xiàn)為胸膜彌漫性充血、水腫，表面存在均勻分布的白色或紅色小結(jié)節(jié)(圖3～5)；粘連型(病程3～4周)34例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為胸膜腔內(nèi)可見大量粘連帶，呈絲狀、網(wǎng)狀、片狀，胸膜表面有黃白色纖維素沉積(圖6～8)；包裹型(病程5～8周)27例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為胸膜增厚、厚薄不均，粘連帶增粗、僵硬而不易鉗取，胸腔積液包裹，可有多房多隔(圖9～11)；壞死型(病程8周以上)6例，胸腔鏡下表現(xiàn)為膿性胸腔積液，胸膜表面有膿性物沉積，胸膜糜爛(圖12～14)。

3.腫瘤：共41例。其中，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(腺癌)21例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為菜花樣瘤體，多個結(jié)節(jié)，觸之易出血，部分患者胸膜出現(xiàn)大片增厚，表面凹凸不平，質(zhì)較韌，不易鉗取(圖15～20)；轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(鱗癌)5例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為胸膜表面覆蓋白苔，可見多個白色結(jié)節(jié)，不易鉗取，未見粘連帶(圖21～23)；胸膜間皮瘤12例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為瘤體在胸膜上似卵石，呈單個或多個，質(zhì)地硬，觸之易出血，有的胸膜呈大片狀增厚，不易鉗取，如牛板筋(圖24～29)；惡性小圓細(xì)胞腫瘤3例，胸腔鏡下表現(xiàn)特征為壁層及橫膈胸膜可見多發(fā)巨大結(jié)節(jié)，觸之極易出血(圖30～32)。

討 論

胸腔積液是臨床上常見的一種臨床征象，可由多種原因引起，既可以是胸膜原發(fā)病變或繼發(fā)于肺部惡性腫瘤所致，也可以是全身疾病的局部表現(xiàn)。其病因診斷有時非常棘手，一直是臨床上比較重視的問題。

據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，胸腔鏡檢查不僅可于直視下觀察胸膜病變部位，而且診斷率高，并發(fā)癥少[7-8]。因此，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為診斷不明原因胸腔積液的重要手段，特別是常規(guī)胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)和經(jīng)皮胸膜盲檢不能確診時，更能顯示其優(yōu)越性[9]。

圖1，2患者，男，29歲，類肺炎性胸腔積液。圖1顯示胸腔鏡下胸腔積液為黃色，壁層胸膜充血，光滑，未見粘連帶；圖2顯示臟層胸膜光滑，無結(jié)節(jié)圖3～5患者，男，26歲，結(jié)核性胸膜炎(充血水腫型)。圖3顯示胸腔積液為黃色，壁層胸膜彌漫性充血、水腫，表面有均勻分布的紅色小結(jié)節(jié)；圖4顯示壁層胸膜表面有均勻分布的白色結(jié)節(jié)，臟層胸膜尚光滑，未見粘連帶；圖5顯示放大的結(jié)節(jié)圖6～8患者，女，41歲，結(jié)核性胸膜炎(粘連型)。圖6、7顯示胸膜腔內(nèi)可見大量粘連帶，呈絲狀、網(wǎng)狀、片狀；圖8顯示胸膜表面有黃白色纖維素沉積，亦見散在結(jié)節(jié)圖9～11患者，男，37歲，結(jié)核性胸膜炎(包裹型)。圖9、10顯示臟、壁層胸膜增厚，厚薄不均，粘連帶增粗，胸腔積液包裹，可見多房多隔；圖11顯示粘連帶僵硬而不易鉗取圖12～14患者，男，61歲，結(jié)核性胸膜炎(壞死型)。圖12、13顯示臟、壁層胸膜表面有多發(fā)膿性結(jié)節(jié)及膿苔沉積，圖14顯示胸腔積液為膿性，胸膜呈糜爛樣改變圖15～17患者，男，56歲，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(腺癌)。圖15、16顯示胸腔積液為血性，瘤體呈菜花樣，散在多個結(jié)節(jié)，圖17顯示鉗取病灶時易出血圖18～20患者，女，52歲，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(腺癌)。圖示臟、壁層胸膜大片增厚，表面凹凸不平，質(zhì)較韌，不易鉗取，觸之易出血圖21～23患者，女，67歲，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤(鱗癌)。圖示胸腔積液為血性，胸膜表面覆蓋白苔，可見多個白色結(jié)節(jié)，未見粘連帶，活檢鉗不易鉗取圖24～26患者，女，50歲，胸膜間皮瘤。圖示胸腔積液為暗紅色，瘤體在胸膜上似卵石，呈單個或多個，質(zhì)地硬，觸之易出血圖27～29患者，女，69歲，胸膜間皮瘤。圖示胸膜呈大片狀增厚，可見多個結(jié)節(jié)，表面凹凸不平，不易鉗取，如牛板筋圖30～32患者，男，78歲，惡性小圓細(xì)胞腫瘤。圖30、31顯示胸腔積液為血性，壁層及橫膈胸膜可見多發(fā)巨大結(jié)節(jié)，圖32顯示活檢鉗觸之極易出血

不同疾病引起的胸腔積液在胸腔鏡下的形態(tài)表現(xiàn)各具特點：非特異性炎性胸腔積液胸腔鏡下可見胸腔積液為淡黃色，壁層胸膜不同程度充血、水腫，臟壁兩層胸膜均光滑、無結(jié)節(jié)；結(jié)核性胸膜炎的典型鏡下表現(xiàn)為胸膜彌漫性充血、水腫及均勻的多發(fā)結(jié)節(jié)，呈灰白色或淡紅色，以壁層后肋胸膜近膈肌處或橫膈胸膜多見，伴有胸膜肥厚、纖維粘連、包裹，有時可見黃白色干酪樣壞死物[10]；腫瘤性胸腔積液胸膜粘連少見，病變可呈局限或彌漫性改變，為單個或多個大小不等的結(jié)節(jié)，呈灰白色多見[11]，壁層胸膜纖維化，光滑堅硬，不易活檢到組織，并多為血性胸腔積液[12]。因此，通過進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，能夠直視下評價胸膜、肺等病變情況，可以初步判斷病因。但不同疾病引起的鏡下表現(xiàn)有所重疊，如結(jié)核性胸膜炎典型的鏡下表現(xiàn)為干酪樣壞死，但有時腫瘤和結(jié)核病在鏡下形態(tài)相近，難以區(qū)別；血性胸腔積液常見于惡性腫瘤，但也見于部分結(jié)核性胸膜炎患者；少數(shù)胸膜間皮瘤可以僅表現(xiàn)為胸膜充血、肥厚，所以胸腔鏡下表現(xiàn)只能作為重要的診斷參考，不能作為確診依據(jù)[13]。

本研究將結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡下表現(xiàn)特征分為充血水腫型、粘連型、包裹型、壞死型。充血水腫型鏡下表現(xiàn)特征為胸膜彌漫性充血、水腫，表面有均勻分布的白色或紅色小結(jié)節(jié)；粘連型胸腔鏡下表現(xiàn)特征為胸膜腔內(nèi)可見大量粘連帶，呈絲狀、網(wǎng)狀、片狀，胸膜表面有黃白色纖維素沉積；包裹型胸腔鏡下表現(xiàn)特征為胸膜增厚、厚薄不均，粘連帶增粗、僵硬而不易鉗取，胸腔積液包裹，可有多房多隔；壞死型胸腔鏡下表現(xiàn)特征為膿性胸腔積液，胸膜表面有膿性物沉積，胸膜糜爛。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗認(rèn)為，充血水腫型不宜在胸腔鏡下治療，而粘連型、包裹型在胸腔鏡下治療效果明顯，壞死型建議采用外科手術(shù)治療。筆者初次嘗試對結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行分型，希望今后對結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立提供一些參考。

綜上所述，不同病因胸腔積液的表現(xiàn)存在一定的差異，內(nèi)科胸腔鏡檢查對于明確胸腔積液的病因具有一定幫助，可作為診斷疑難胸膜疾病的重要方法[14]。通過內(nèi)科胸腔鏡檢查，直視下評價胸膜、肺部病變情況，可以初步判斷病因，為最終確立診斷提供參考依據(jù)。

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Clinicalcharacteristicsofpleuraleffusionindifferentetiologyunderthoracoscopy

LICheng-jun.

DepartmentofPleurisy,TenthPeople’sHospitalofShenyang,Shenyang110044,China

Correspondingauthor:LICheng-jun,Email:13840036215@163.com

This is a retrospective analysis. From January 2011 to February 2017, 128 cases were diagnosed pathologically by thoracoscopy and then admitted to the pleurisy ward of the Tenth People’s Hospital of Shenyang. The clinical data, especially the thoracoscopic findings, were collected. There were 9 (7.03%) cases with nonspecific pleural effusion, which were characterized by smooth pleura in either parietal and visceral layer without nodules. Seventy-eight (60.94%) cases were tuberculous pleurisy. Among them, 11 cases with congestive edema (1-2 weeks) were characterized by diffuse congestion and edema in the pleura, and white or red nodules on the surface, 34 cases of adhesion type (3-4 weeks) were characterized by a large amount of filamentous, reticulate, or flaky pleural adhesions, and yellowish white cellulose deposition on the pleural surface, 27 cases of inclusion type (5-8 weeks) were characterized by pleural thickening, uneven thickness, thickened pleural adhesions that were stiff and difficult to clamp, and encapsulated pleural effusion, 6 cases of necrosis type (more than 8 weeks) were characteristic with pyothorax, purulent deposits on the pleural surface, and pleural erosion. In addition, lung cancer was detected in 41 (32.03%) cases. Among them, 21 cases with metastatic carcinoma of the pleural (adenocarcinoma) were characterized by cauliflower-like mass and multiple nodules that were easy bleeding by touch. In some cases, pleural was largely thickened with rugged surface, and the quality was tough and not easy to take away. Metastatic carcinoma of the pleural (squamous cell carcinoma) was found in 5 cases. The surface of the pleural was covered with whitish fur, multiple white nodules that were not easy to clamp away were observed, but no adhesion was found. In the 12 cases with pleural mesothelioma, the tumor was like a pebble on the pleura, presented as a single or more, and were hard texture and easy bleeding by touch. Some of the pleural was thickened in large areas, and not easy to take away, just like bovine tendons. Three cases of malignant small round cell tumor were characterized by many huge nodules in parietal and diaphragmatic pleura that were easy to bleed when touching. In conclusion, we found that the clinical characteristics of pleural effusion varied based on different etiology under thoracoscopy. By medical thoracoscopy, it is able to directly assess the pathological changes in pleural and lung, which could be used to initially determine the cause of the disease and provide a basis for diagnosis.

Pleural effusion; Thoracoscopy; Tuberculosis, pleural; Lung neoplasms; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.017

110044 沈陽市第十人民醫(yī)院胸膜炎病房

李成俊，Email：13840036215@163.com

2017-08-07)

(本文編輯：郭萌)