周柳青 鄒丹鳳 范琳

·論著·

結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的影響因素探討

周柳青 鄒丹鳳 范琳

目的探討結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的危險(xiǎn)因素。方法選取2014年3月至2016年3月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科連續(xù)收治的診斷為初治結(jié)核性胸膜炎的415例患者作為研究對(duì)象。收集研究對(duì)象入院時(shí)胸腔積液的細(xì)胞分類，腺苷脫氨酶(ADA)、蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶(LDH)水平，以及胸部CT掃描特征；記錄隨訪療程中是否出現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤，以及胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的部位、個(gè)數(shù)，治療方案是否調(diào)整、如何調(diào)整，是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，方案調(diào)整原因；記錄所有研究對(duì)象的實(shí)際療程、胸膜結(jié)核瘤吸收變化的情況及最后的治療轉(zhuǎn)歸情況。所有研究對(duì)象均隨訪到療程結(jié)束。結(jié)果415例患者中，并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者209例(50.4%)，中位年齡為29(23～39)歲，較未并發(fā)者的中位年齡[38(26～57)歲]低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.00，P<0.05)。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤患者中使用非標(biāo)化方案治療者占42.6%(89/209)，高于未并發(fā)者的29.6%(61/206)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.56，P=0.006)。初治標(biāo)準(zhǔn)方案由于藥物不良反應(yīng)而調(diào)整藥物者發(fā)生胸膜結(jié)核瘤的比率(32.5%，62/191)高于未并發(fā)者(21.2%，33/156)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.97，P=0.030)；并發(fā)胸膜結(jié)核瘤后給予變更原方案強(qiáng)化治療者98例，療程結(jié)束時(shí)有90例胸膜結(jié)核瘤病灶顯著吸收(91.8%)；治療方案未變更者104例，在療程結(jié)束時(shí)有89例胸膜結(jié)核瘤病灶顯著吸收(85.6%)，兩者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.39，P>0.05)。結(jié)論年齡較輕及治療中使用非標(biāo)準(zhǔn)方案可能是結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的影響因素。結(jié)核性胸膜炎患者并發(fā)胸膜結(jié)核瘤后，繼續(xù)給予原強(qiáng)化方案治療，療程適當(dāng)延長(zhǎng)，可使大多數(shù)胸膜結(jié)核瘤獲得明顯吸收。

結(jié)核，胸膜； 結(jié)核瘤； 危險(xiǎn)因素； 病例對(duì)照研究

我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核病最常見的臨床類型之一。近年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者在給予積極的胸腔積液引流、抗結(jié)核藥物治療后，在治療隨訪過程中有越來越多的患者發(fā)生胸膜結(jié)核瘤[1]，增加了治療難度，給臨床進(jìn)一步的診治帶來困惑；且部分胸膜結(jié)核瘤吸收緩慢，容易造成治療失敗及停藥后的復(fù)發(fā)，不利于其預(yù)后。筆者曾進(jìn)行過小樣本量的前瞻性臨床研究[2]，對(duì)101例采用初治標(biāo)準(zhǔn)方案治療的結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行治療隨訪，發(fā)現(xiàn)51例(50.5%)發(fā)生了胸膜結(jié)核瘤，提示結(jié)核性胸膜炎在胸腔積液引流時(shí)彩色超聲(簡(jiǎn)稱“彩超”)檢查顯示的胸腔積液分隔、胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)升高、治療隨訪時(shí)胸膜增厚明顯是發(fā)生胸膜結(jié)核瘤的危險(xiǎn)因素。

在上述研究的基礎(chǔ)上，筆者進(jìn)行了連續(xù)性大樣本、回顧性研究，將同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科連續(xù)收治的結(jié)核性胸膜炎患者的所有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期能總結(jié)出發(fā)生胸膜結(jié)核瘤的影響因素、最佳治療方案及療程，提高結(jié)核性胸膜炎的治療成功率。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：收集2014年3月至2016年3 月期間我院結(jié)核科連續(xù)收治的診斷為初治結(jié)核性胸膜炎的患者作為研究對(duì)象，共計(jì)415例。中位年齡32(24～50)歲；男280例(67.5%)，女135例(32.5%)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)：擬診為“胸腔積液待查”入院的患者，且結(jié)合臨床癥狀、體征、胸腔積液常規(guī)及生化檢測(cè)、血清免疫學(xué)、影像學(xué)、診斷性治療等特征臨床診斷為初治結(jié)核性胸膜炎作為入選標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[3]。排除入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生的胸膜結(jié)核瘤、非初治結(jié)核病、并發(fā)HIV感染、胸腔抽液未成功、缺乏胸腔積液檢測(cè)結(jié)果、胸腔積液診斷未明確、出院后未在本院門診長(zhǎng)期隨訪及缺乏隨訪資料的患者。研究通過上海市肺科醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，審查編號(hào)K17-139。

3.資料收集：收集研究對(duì)象入院時(shí)胸腔積液的細(xì)胞分類，腺苷脫氨酶(ADA)、蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶(LDH)水平，胸部CT掃描特征；記錄隨訪中是否出現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤，以及胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的部位、個(gè)數(shù)，治療方案是否調(diào)整、如何調(diào)整，是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，方案調(diào)整原因；記錄所有研究對(duì)象的實(shí)際療程、胸膜結(jié)核瘤吸收變化的情況及最后的治療轉(zhuǎn)歸情況。所有研究對(duì)象均隨訪到療程結(jié)束。

4.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在抗結(jié)核藥物治療過程中，通過胸部CT掃描測(cè)量并觀察胸膜結(jié)核瘤的轉(zhuǎn)歸情況。參考肺結(jié)核的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)“顯著吸收”指患者經(jīng)治療后，胸膜結(jié)核瘤吸收縮小在50%～80%以上；(2)“有效”指病灶吸收在30%～50%；(3)“無效”指患者胸膜結(jié)核瘤的縮小程度小于30%或無明顯縮??；(4)“惡化”指患者胸膜結(jié)核瘤的直徑呈現(xiàn)增大或個(gè)數(shù)增多的趨勢(shì)。

結(jié) 果

1.基本情況：415例研究對(duì)象中，并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者209例(50.4%)，未并發(fā)者206例(49.6%)。患者并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的中位時(shí)間為抗結(jié)核藥物治療后3(2～4)個(gè)月。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者中胸膜結(jié)核瘤與結(jié)核性胸膜炎發(fā)生在同側(cè)者184例(88.0%)，發(fā)生在不同側(cè)者5例(2.4%)；20例(9.6%)為雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎患者，胸膜結(jié)核瘤發(fā)生在一側(cè)者為18例，雙側(cè)都發(fā)生者為2例。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤患者中，發(fā)生單一胸膜結(jié)核瘤者139例(66.5%)，發(fā)生2個(gè)胸膜瘤者52例(24.9%)，發(fā)生3個(gè)以上者18例(8.6%)；并發(fā)部位為左上40例、左下51 例、右上 32例、右中 47例、右下91例，發(fā)生最多部位為右下。

209例并發(fā)胸膜結(jié)核瘤患者的中位年齡為29(23～39)歲，較未并發(fā)者的中位年齡[38(26～57)歲]低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.00，P<0.05)。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤組中男性有138例(138/209，66.0%)，未并發(fā)組男性有142例(142/206，68.9%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P>0.05)。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者與未并發(fā)者相比，并發(fā)肺結(jié)核、肺外結(jié)核、糖尿病，以及使用激素等情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而并發(fā)高血壓、冠心病的構(gòu)成比低于未發(fā)生胸膜結(jié)核瘤者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全程觀察所有患者的治療方案發(fā)現(xiàn)，治療中由于各種原因使用非標(biāo)準(zhǔn)化方案者并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的構(gòu)成比高于未并發(fā)者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者總的療程要長(zhǎng)于未并發(fā)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2. 結(jié)核性胸膜炎標(biāo)準(zhǔn)方案調(diào)整與否對(duì)胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的影響：415例研究對(duì)象中以H-R-E-Z(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)為標(biāo)準(zhǔn)初治方案者為347例。347例患者并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者191例(191/347，55.0%)，在發(fā)生胸膜結(jié)核瘤之前因藥物性肝損傷、藥物性過敏、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)調(diào)整方案者62例，未調(diào)整方案者129例，調(diào)整方案者中，因藥物性肝損傷調(diào)整者41例，因藥物性過敏調(diào)整者13例，因其他因素調(diào)整者8例。在未并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的156例患者中，因藥物不良反應(yīng)調(diào)整方案者33例(包括藥物性肝損傷17例、藥物性過敏8例、其他因素8例)。分析顯示，標(biāo)準(zhǔn)初治方案在療程中由于藥物不良反應(yīng)調(diào)整方案者并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的比例(32.5%，62/191)高于未并發(fā)者(21.2%，33/156)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.97，P=0.030)。

3.結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的治療轉(zhuǎn)歸：在并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的209例患者中，起初使用H-R-E-Z標(biāo)化方案者，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后顯著吸收者占88.0%(184/209)，療程中位數(shù)為9(7～11)個(gè)月。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤后予變更原方案強(qiáng)化治療者為98例，療程結(jié)束時(shí)有90例胸膜結(jié)核瘤顯著吸收(91.8%)；治療方案未變更者104例，6個(gè)月內(nèi)病灶顯著吸收者為62例(59.6%)，在療程結(jié)束時(shí)有89例胸膜結(jié)核瘤顯著吸收(85.6%)；因藥物不良反應(yīng)變更原方案為減弱治療者(減少藥量改為二線抗結(jié)核藥物)為7例，療程結(jié)束時(shí)治療效果為無效和惡化。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤后變更方案強(qiáng)化治療及不改變方案繼續(xù)治療者胸膜結(jié)核瘤顯著吸收率相差不大[91.8%(90/98)， 85.6%(89/104)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.39，P>0.05)。

表1 不同臨床指標(biāo)及治療情況在并發(fā)胸膜結(jié)核瘤與未并發(fā)的結(jié)核性胸膜炎患者中的分布情況

討 論

近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胸膜結(jié)核瘤的發(fā)病率越來越高，受到許多學(xué)者的關(guān)注[4-6]，但關(guān)于胸膜結(jié)核瘤的臨床研究報(bào)道尚為數(shù)不多。本研究通過連續(xù)性、大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤具有一定的臨床特征。

首先，結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的患者以青壯年多見，我院統(tǒng)計(jì)總體發(fā)生率高達(dá)50.4%；發(fā)生中位時(shí)間為抗結(jié)核藥物治療后的3(2～4)個(gè)月，大多在結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核藥物治療的6個(gè)月內(nèi)發(fā)生；從發(fā)生人群來看，除了年齡偏年輕化，結(jié)果還顯示，并發(fā)高血壓、冠心病的患者發(fā)生胸膜結(jié)核瘤的比例低于無并發(fā)者，此與胸膜結(jié)核瘤發(fā)生人群年齡偏低具有一致性。從胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生部位及影像學(xué)特征分析，其最具特征性的影像學(xué)表現(xiàn)為病灶中央密度較低，邊緣強(qiáng)化，CT對(duì)胸膜結(jié)核瘤的診斷效果優(yōu)于X線胸片[8]。從本研究的結(jié)果分析，絕大部分的胸膜結(jié)核瘤發(fā)生與胸膜炎部位一致，位于同側(cè)，與結(jié)核性胸膜炎發(fā)生不同側(cè)者僅占2.4%，且以單一發(fā)生多見，單側(cè)發(fā)生2個(gè)胸膜結(jié)核瘤的也不少見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。

其次，從胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤與否與治療初期胸腔積液檢測(cè)的生化指標(biāo)諸如ADA、LDH、蛋白、葡萄糖等無明顯相關(guān)性，也與患者抗結(jié)核化療期間是否同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素?zé)o相關(guān)性；與全程使用非標(biāo)準(zhǔn)化方案有關(guān)，非標(biāo)準(zhǔn)化方案的使用與特殊人群、藥物不良反應(yīng)等的發(fā)生有關(guān)，將標(biāo)準(zhǔn)化方案調(diào)整為非標(biāo)準(zhǔn)化方案容易并發(fā)胸膜結(jié)核瘤。本研究結(jié)果顯示，全程使用H-R-E-Z方案治療時(shí)可以減少胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生。提示通過延長(zhǎng)療程，治療方案不變，對(duì)胸膜結(jié)核瘤治療亦有很好療效。然而對(duì)于初始為標(biāo)準(zhǔn)化方案，后期因出現(xiàn)藥物性肝損傷、藥物過敏等不良反應(yīng)調(diào)整方案時(shí)，胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生率將提高，考慮與抗結(jié)核藥物強(qiáng)度不夠有關(guān)。提示結(jié)核性胸膜炎治療強(qiáng)度不夠可能是并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的影響因素。因此，當(dāng)患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)正確處理抗結(jié)核藥物治療方案的選擇，若方案使用抗結(jié)核藥物的強(qiáng)度不夠，將有可能導(dǎo)致胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生。

再次，由于本研究中研究對(duì)象大部分起初為標(biāo)準(zhǔn)化方案治療者，當(dāng)并發(fā)胸膜結(jié)核瘤后給予變更方案與不變更方案繼續(xù)原強(qiáng)化方案治療對(duì)胸膜結(jié)核瘤病灶的吸收影響不大，提示在發(fā)生胸膜結(jié)核瘤時(shí)繼續(xù)原強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化方案能獲得局部胸膜結(jié)核瘤病灶的顯著吸收，但療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。本研究結(jié)果還顯示，胸膜結(jié)核瘤發(fā)生后總的療程應(yīng)延長(zhǎng)，大部分患者的胸膜結(jié)核瘤病灶能獲得顯著吸收。有文獻(xiàn)報(bào)道，若治療6個(gè)月后胸膜結(jié)核瘤病灶繼續(xù)增大，可考慮加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療方案，如加用阿米卡星、左氧氟沙星等藥物；對(duì)于病灶繼續(xù)增大、遷延不愈或診斷不明確者，建議及時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮病灶穿刺活檢明確診斷，或進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療[1，9-10]。

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Discussionontheriskfactorsfortuberculouspleurisycomplicatedwithpleuraltuberculoma

ZHOULiu-qing*,ZOUDan-feng,FANLin.

ClinicandResearchCenterofTuberculosis,ShanghaiKeyLabofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine(*On-the-jobgraduatestudent),Shanghai200433,China

Correspondingauthor:FANLin,Email:fanlinsj@163.com

ObjectiveTo discuss the risk factors for tuberculous pleurisy complicated with pleural tuberculoma.MethodsA total of 415 patients with the diagnosis of tuberculous pleurisy were enrolled in the tuberculosis department in Shanghai Pulmonary Hospital of Tonyji University School of Medicine from March 2014 to March 2016. The cell classification of pleural effusion, levels of adenosine deaminase (ADA), protein, glucose, and lactate dehydrogenase (LDH), and chest CT scan findings were collected from the subjects. It was recorded whether the presence of pleural tuberculoma during treatment, the location and number of pleural tuberculoma, whether the treatment plan was adjusted and how to adjust, whether adverse drug reactions occurred or not, and the reasons for the adjustment of the regimen. The actual course of treatment, the absorption status of pleural tuberculoma and the final outcome were recorded. All subjects were followed up until end of treatment.ResultsOf the 415 cases, pleural tuberculoma was found in 209 (50.4%) cases. The median age of patients with pleural tuberculoma (29 (23-39) years) was lower than that of patients without pleural tuberculoma (38 (26-57) years); the difference was statistically significant (Z=5.00,P<0.05). The proportion of patients treated with non-standardized regimen in patients with pleural tuberculoma was higher (42.6% (89/209)) than that in patients without pleural tuberculoma (29.6% (61/206)); the difference was statistically significant (χ2=7.56,P=0.006). Among the patients with adjusted regimen due to adverse reaction after initial standard regimen treatment, the rate of patients complicated by pleural tuberculoma was higher (32.5%, 62/191) than that (21.2%, 33/156) of patients not complicated by pleural tuberculoma; the difference was statistically significant (χ2=4.97,P=0.030). After the occurrence of pleural tuberculoma, 98 cases had got intensified treatment, 90 cases of whom were significantly absorbed (91.8%) at the end of the course. Among 104 cases with no change in the regimen, 89 cases had got tuberculoma completely absorbed (85.6%); there was no significant difference between the two groups (χ2=1.39,P>0.05).ConclusionYounger age and non-standard regimen in treatment may be the risk factors for tuberculous pleurisy complicated with pleural tuberculoma. After occurrence of pleural tuberculoma, the pleural tuberculoma in most cases will be able to be significantly absorbed by continued original intensive regimen and appropriately prolonged course.

Tuberculosis, pleural; Tuberculoma; Risk factors; Case-control studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.007

上海市科委科研資助項(xiàng)目(14411966500)

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室[周柳青(在職研究生)、鄒丹鳳、范琳]；上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院(周柳青)

范琳，Email：fanlinsj@163.com

2017-08-16)

(本文編輯：李敬文)