聶孟良， 李銘， 袁念永， 曾召清

論 著

局部進展期胃癌術后單純化療與同步放化療 療效與安全性的對比研究

聶孟良， 李銘， 袁念永， 曾召清

目的比較局部進展期胃癌根治術后同步放化療及與單純化療的臨床療效與安全性。方法回顧2008年1月至2011年12月沛縣人民醫(yī)院126例局部進展期胃癌根治術后患者臨床資料，其中63例術后采用放療同步替吉奧序貫4～6周期奧沙利鉑聯合卡培他濱(XELOX方案)化療(放化療組)。另63例術后僅予以6～8周期XELOX方案化療(化療組)。比較兩組患者的不良反應發(fā)生率，并統計患者5年內生存率及復發(fā)率。結果兩組患者2年生存率差異無統計學意義(P>0.05)，3年以上生存率放化療組高于化療組(P<0.05)。復發(fā)率放化療組低于化療組(P<0.05)。患者的不良反應主要表現在胃腸道、血液系統及肝腎功能方面。與化療組相比，放化療組患者Ⅰ～Ⅲ級不良反應發(fā)生率較高(P<0.05)，Ⅳ級不良反應兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論局部進展期胃癌根治術后同步放化療較單純化療可以延長患者5年生存率，降低復發(fā)率，不良反應可以耐受。

進展期胃癌； 手術后； 同步放化療； 化療； 療效比較

根治性手術切除目前被認為是治療局部進展期胃癌的最主要方法。單純的手術效果并不理想，術后仍有40%～70%患者發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉移[1-2]。為提高患者生存率，降低局部復發(fā)率，外科手術輔助放、化療或靶向藥物治療等綜合治療模式已逐漸應用到臨床治療當中[3]。美國INT0116試驗結果顯示，術后輔助放化療可延長患者生存期，局部復發(fā)率顯著降低[4]。日本ACTS-GC臨床試驗采用D2根治手術術后S1化療方案[5]。目前，不同國家的治療策略存在差異，對于胃癌術后實施何種輔助治療方案仍然存在較大爭議。如何將根治術、同期放療和化療更好的結合目前尚未形成共識。為此，本研究比較局部進展期胃癌D2根治術后同期放化療和單純化療的療效和不良反應，為臨床選擇胃癌患者術后合適的輔助治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年12月我院收治的進展期胃癌根治術后患者126例。腫瘤部位：胃體癌27例、胃竇癌52例、胃食管交界癌39例、全胃癌8例。臨床分期：Ⅱ期32例、Ⅲa期41例、Ⅲb期39例、Ⅳ期14例。無手術禁忌證，卡氏評分≥70分。126例全部由同一組手術團隊完成，均成功施行D2根治術。63例術后給予放化療聯合方案治療為放化療組，另63例行單純化療為化療組。其他治療包括抑酸、胃黏膜保護藥物，以及營養(yǎng)支持治療。

1.2 治療方法

1.2.1 放化療組 于手術后2周給予替吉奧60 mg/m2(2次/天)，連服2周，休息1周后開始放療。放療第1天，繼續(xù)給予替吉奧60 mg/m2(2次/天)，連用2周，休息1周，3周重復，直到放療結束。放療采用三維適形放療技術，靶區(qū)勾畫參照胃癌術后放射治療指南執(zhí)行，其中，勾畫靶區(qū)包括瘤床、吻合口(殘端)及區(qū)域淋巴結以及危險器官。計劃給予靶區(qū)劑量為45 Gy/25次。放療結束后2周開始接受4～6周期XELOX方案化療，給藥方法：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號15081515)100～130 mg/m2，靜脈滴注3 h，第1天；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司，批號SH1734)1 000 mg/m2，口服，2次/天，連用2周，休息1周；每3周重復。

1.2.2 化療組 手術2周后開始進行XELOX方案化療6～8周期，給藥方法同放化療組。

1.3 療效及不良反應評估

術后2年內每3個月隨訪1次，此后每半年隨訪1次。定期檢查血常規(guī)、腫瘤指標、B超及胸腹部CT，統計患者5年內生存率及腫瘤復發(fā)情況。隨訪時間截至2016年12月?；煵涣挤磻碬HO化療藥物毒性反應分級標準評價，放療不良反應按照RTOG急性放射損傷分級標準評定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，標準水準α為0.05。當P<0.05時，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

放化療組63例，男41例，女22例，年齡37～75歲，平均(57.4±7.3)歲；化療組63例，男38例，女25例，年齡42～74歲，平均(59.1±8.9)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者生存情況比較

126例患者均獲得隨訪。兩組1～5年生存率見表1，顯示患者術后2年內的生存率比較，放化療組雖比化療組高，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后3～5年，放化療組生存率明顯高于化療組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

表1 放化療組與化療組患者5年內的生存率比較[例(%)]

注：兩組3～5年生存率比較均P<0.05

2.3 兩組患者5年內的復發(fā)轉移情況

統計結果表明，放化療組發(fā)生局部淋巴結轉移21例(33.33%)，局部復發(fā)4例(6.35%)，遠處轉移12例(19.05%)；化療組局部淋巴結轉移32例(50.79%)，局部復發(fā)11例(17.46%)，遠處轉移19例(30.16%)，兩組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

患者的不良反應主要表現在胃腸道系統、血液系統及肝腎功能方面。與化療組相比，放化療組患者Ⅰ～Ⅲ級惡心嘔吐及腹瀉發(fā)生率較高(P<0.05)，Ⅳ級發(fā)生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在血液系統方面，放化療組白細胞降低率、粒細胞降低率、血小板降低率及貧血率高于化療組，Ⅰ～Ⅱ級粒細胞和血小板降低率與化療組相比差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅲ～Ⅳ級比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 放化療組與化療組患者術后用藥不良反應情況比較[例(%)]

注：*與化療組相比，P<0.05

3 討論

胃癌是惡性程度高且發(fā)病率高、死亡率高的腫瘤之一。早期胃癌患者經合理治療，愈后良好；因檢測條件個人意識等原因，大多數胃癌患者發(fā)現時已經是進展期，在進展期胃癌治療中，根治性手術切除占主要地位。手術雖然能夠切除肉眼可見的腫瘤組織及區(qū)域淋巴結，但仍可能殘留少量腫瘤細胞，這就導致胃癌患者術后長期生存率低下，復發(fā)和轉移率較高[6]。為了降低術后轉移和復發(fā)率，延長患者長期生存率，術后常需要輔助化療。除了化療，放射治療作為一種重要的局部治療方式在多種腫瘤治療中受到越來越多的關注[7]。近年來，已有研究證明，術后輔助放化療能有效降低胃癌復發(fā)率，提高患者生存情況[8]。Kim等[9]對胃癌D2根治術后患者進行放化療輔助治療，結果顯示，與單純ARTIST化療組相比，輔助放化療能提高患者生存率，淋巴結轉移也能得到一定控制。韓國的一項研究也表明，對Ⅲ～Ⅳ期R0切除D2淋巴結清掃術后的患者進行放化療聯合治療，與單純化療相比，能顯著提高患者無瘤生存期[10]。國內也有相關研究[11-13]報道，局部進展期胃癌根治術后輔助放化療治療效果與單純化療相比更有利于提高患者生存率，降低復發(fā)率。本研究對D2根治術后胃癌患者采取同期放化療輔助治療，發(fā)現與化療組相比，放化療組術后2年內生存率差異無統計學意義，但患者3年及3年以上生存率高于化療組，放化療組5年生存率為61.90%，而化療組只有50.79%，差異有統計學意義。兩組腫瘤復發(fā)情況也明顯不同，放化療組復發(fā)率明顯低于化療組，差異有統計學意義(P<0.05)。

對進展期胃癌患者，術后輔助放化療逐漸成為臨床常用的治療手段[14]。但不同的治療方案影響著療效，不同地區(qū)對胃癌術后的化療方案不同，目前還沒有形成標準的化療方案。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南推薦采用氟尿嘧啶類和鉑類為基礎的聯合化療方案。SWOG/INT0116試驗[4]所用化療方案為持續(xù)注射氟尿嘧啶，能提高患者3年生存率，但血液毒性嚴重，患者耐受力差。本研究中放療期間口服替吉奧，替吉奧是一種新型的口服氟尿嘧啶類復方化療藥，其成分為替加氟、吉美嘧啶和奧替拉西鉀。替加氟口服后能轉化為5-FU，吉美嘧啶能在體內抑制5-FU的分解代謝，奧替拉西鉀則能抑制腸道黏膜細胞內乳清酸核糖轉移酶活性，從而減輕因5-FU磷酸化引起的消化道毒性[15]。本研究中放化療組于放療后采用XELOX化療方案，其中卡培他濱是新一代的氟尿嘧啶類藥物，奧沙利鉑是新的鉑類抗癌藥，此方案與目前臨床常用的FOLFOX4方案相比，不良反應低，已成為NCCN指南推薦的胃癌首選化療方案。本研究結果表明，與化療組相比，放化療組患者在胃腸道、血液系統及肝腎功能方面的不良反應偏高，在Ⅰ～Ⅲ級不良反應兩組的差異有統計學意義，但Ⅳ級不良反應發(fā)生率兩組差異無統計學意義，在治療期間，沒有患者因為不良反應嚴重而終止治療。

綜上所述，進展期胃癌D2根治術后同步放化療與單純化療相比，患者長期生存率提高，復發(fā)率和轉移率降低，不良反應略高，但仍然可以耐受。

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Comparisonofclinicalefficacyandsafetybetweentwotreatmentsinlocallyadvancedgastriccancerafterradicaloperation

NIEMengliang1,LIMing1,YUANNianyong1,ZENGShaoqing2.

(1.DepartmentofSurgicalOnconlogy,PeixianPeople’sHospital,Peixian221600,China; 2.DepartmentofRadotherapy,PeixianPeople’sHospital,Peixian221600,China)

NIEMengliang,Email：15852223688@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of concurrent chemoradiotherapy and chemotherapy alone after D2 radical gastrectomy for locally advanced gastric cancer.MethodsA total of 126 cases of locally advanced gastric cancer were divided into two groups: concurrent chemoradiotherapy group (the RCT group) and chemotherapy group (the CT group), and each group contained 63 cases. The RCT group

radiotherapy concurrent with capecitabine chemotherapy, and the followed by 4～6 cycles of XELOX chemotherapy; however, the CT group only received 6～8 cycles of XELOX chemotherapy. The incidence of side effects, survival rates in 5 year and metastasis rate were compared between the two groups.ResultsThe 2-year survival rates of the 2 groups had no significant difference (P>0.05), while the 3-year survival rate of the RCT group was higher than that of the CT group (P<0.05). The 5-year survival rate of the RCT group was 61.90%, which was significantly higher than that of the CT group (50.79%). The metastasis rate of the RCT group was lower than that of the CT group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The side effects of the 2 groups were gastrointestinal toxicity, abnormal liver function, renal dysfunction and blood toxicity. The incidence of grade Ⅰ-Ⅲ was significantly higher than that of the CT group, although the incidence of grade Ⅳ was higher than that of the CT group, the difference was not significant (P>0.05).ConclusionsConcurrent chemoradiotherapy after radical gastrectomy for D2 locally advanced gastric cancer was better than chemotherapy alone, it can improve 5-year survival rate, reduce relapse rate, and the side effects can be tolerated.

Locally advanced gastric cancer; Postoperation; Concurrent chemoradiotherapy; Chemotherapy; Comparison on therapeutic effect

221600 江蘇 沛縣，沛縣人民醫(yī)院 腫瘤外科(聶孟良，李銘，袁念永)； 放療科(曾召清)

聶孟良，Email：15852223688@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.008

1674-4136(2017)05-0304-04

2017-05-22][本文編輯：李筱蕾]