郝曉鳳，謝立科，李曉宇，張京，祁怡馨，侯樂，李萱，張志芳，明靜，孫會蘭

謝立科“祛積通絡(luò)法”治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞經(jīng)驗

郝曉鳳，謝立科，李曉宇，張京，祁怡馨，侯樂，李萱，張志芳，明靜，孫會蘭

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是常見的可致盲視網(wǎng)膜血管疾病，其病因復雜，可引起不可逆視力損害。謝立科主任醫(yī)師綜合分析本病中醫(yī)病因病機、西醫(yī)發(fā)病機理及其主要病理，提出“絡(luò)損積阻”的病機學說，治療上主張祛積通絡(luò)，自擬祛積通絡(luò)方治療本病有較好效果，本文對其經(jīng)驗進行總結(jié)，并附臨床醫(yī)案例 予以說明。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；絡(luò)損積阻；祛積通絡(luò)

R774.1

B

1002-4379（2017）04-0232-04

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是常見的可致盲視網(wǎng)膜血管疾病，其病因復雜，各種原因所致血管壁內(nèi)皮受損，血液流變學、血流動力學的改變，以及眼壓和眼局部受壓等多種因素均可導致本病發(fā)生。臨床表現(xiàn)為突然視力下降，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張，沿血管分布火焰狀片狀出血，嚴重者可見玻璃體積血，視力預后較差。本病歸屬于中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”的范疇，謝立科主任醫(yī)師根據(jù)30余年的臨床經(jīng)驗，結(jié)合視網(wǎng)膜靜脈阻塞中西醫(yī)發(fā)病機理，提出了“絡(luò)損積阻”病機說，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 前人認識

唐由之[1]認為視網(wǎng)膜靜脈阻塞由惱怒、憂思、過勞等誘發(fā)，基本病機為氣虛血瘀（與血流緩慢、易于出現(xiàn)血流瘀滯的西醫(yī)發(fā)病機制相吻合）。莊曾淵[2]、張瑋玲[3]、翁文慶[4]等認為RVO多由情志內(nèi)傷、勞逸失度、飲食偏嗜或過食肥甘厚膩之品引起，使肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，或肝腎陰虛、水不涵木，肝陽上亢，氣血上逆，或脾氣虛弱，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻。韋企平[5]認為本病的基本病機為痰瘀。不論RVO由何種誘因引起，其客觀結(jié)果皆為瘀血形成，脈絡(luò)瘀阻、瘀久脈絡(luò)破損而出血。

2 “絡(luò)損積阻”病機的提出

“絡(luò)”乃眼底血絡(luò)，“積”者，聚也，中醫(yī)指因某些東西滯留體內(nèi)而得的病。《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積”明確指出氣機不利，升降失常，由是積而為患也?！夺t(yī)宗金鑒》云“邪氣留止，積聚乃傷”，此之邪氣，涵蓋了氣血痰火濕食瘀，一切有形之邪，均可形成積。《審視瑤函》指出本病的發(fā)生，其病因多與七情、飲食、勞累、熱病痰火有關(guān)。血不循經(jīng)而溢出脈外是為出血，出血不能消散而瘀滯于眼底則成瘀血，“氣為血帥，血為氣母”，凡有所瘀，莫不阻滯氣機，瘀血之為患，必有氣滯。視網(wǎng)膜滲出、水腫乃水濕凝滯，聚而成痰?！堆C論》言“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上行……血積即久，亦能化為痰水”。綜上分析，本病病理因素為瘀血、水濕、痰濁與氣滯，乃中醫(yī)“積”之為患，且在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，以上病理因素往往混合存在，故稱之為“積”。

現(xiàn)代醫(yī)學認為靜脈功能性調(diào)節(jié)障礙是RVO發(fā)生的主要原因[6]：臨近的病變動脈或缺氧組織釋放的血管收縮分子內(nèi)皮素-1（endothelin-1,ET-1）致局部靜脈收縮，ET-1是迄今為止發(fā)現(xiàn)的作用最強的縮血管物質(zhì)，其引起的血管收縮、組織缺血、代謝紊亂和細胞增殖是所有與血管損傷有關(guān)的疾病的共同致病因素；同時VEGF釋放致血管通透性增加[7]，加重血-視網(wǎng)膜屏障功能破壞，從而引起視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫。

謝立科主任醫(yī)師綜合分析本病中醫(yī)病因病機、西醫(yī)發(fā)病機理及其主要病理，概括本病為 “絡(luò)損積阻”，治療上主張祛積通絡(luò) （涵蓋理氣化痰祛瘀通絡(luò)），這與西醫(yī)治療中改善血流動力學、改善與修復微循環(huán)障礙的思路一致。

3 祛積通絡(luò)方及應(yīng)用

祛積通絡(luò)方為謝立科主任醫(yī)師經(jīng)30年的臨床經(jīng)驗結(jié)合RVO中西醫(yī)發(fā)病機理自擬的經(jīng)驗方，其基本方組成如下：桃仁10 g，紅花5 g，生地黃20 g當歸 10g，雞內(nèi)金 10g，法半夏 10g，陳皮 8g，茯苓 15 g，三七粉3 g，防風5 g。方中桃仁、法半夏為君，活血祛痰；紅花、三七、茯苓為臣，助君藥活血祛痰，通絡(luò)明目；目為五臟精血所滋，當歸、生地黃滋陰養(yǎng)血和血，以培補精血之源且無呆滯之弊；陳皮有理氣之功，既助血行，亦利痰化；雞內(nèi)金消散諸般積滯，《本草逢原》謂其治眼目翳障，俱為佐藥；防風引諸藥上行，且能疏風散邪，以助明目，為佐使之用。諸藥合用共奏理氣、化痰、祛瘀、通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理認為，桃仁[8]、紅花[9]、當歸[10]均具有抗凝血、抗血栓功能，且方中多數(shù)藥物均具有抗炎、抗氧化、抗自由基、增強細胞免疫力功能，對組織的缺血損傷具有明顯的保護作用[11-13]。臨床應(yīng)用上依照病程不同及眼底表現(xiàn)不同，可側(cè)重止血散瘀理氣化痰利水祛濕通絡(luò)而收效，老年患者還應(yīng)注意補益氣血；疾病后期，當出血水腫吸收后，以補益肝腎、扶正明目收功，防止復發(fā)。

4 典型醫(yī)案

【病案 1】張某某，男，75 歲

初診：2014年10月12日。主訴“左眼視力突然下降2個月”。外院診斷為左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，左眼黃斑水腫。予左眼球旁注射曲安奈德注射液40mg 1次，自覺無效。就診時查視力右眼0.8，左眼0.12，矯正不提高。雙眼角膜清，前房中深，瞳孔對光反射正常。右眼晶狀體混濁，左眼人工晶狀體位正，雙眼玻璃體輕度混濁。右眼視盤邊清、色淡紅，杯盤比0.3，視網(wǎng)膜動靜脈直徑比1∶2，黃斑中心凹反光未見。左眼視盤高度水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲，全視網(wǎng)膜火焰狀出血，波及黃斑區(qū)，黃斑區(qū)出血水腫（圖1A）。非接觸眼壓（NCT）：右眼 12.6mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼11.4 mm Hg。患者近來脘悶食少，口渴，不喜飲，舌質(zhì)暗有瘀斑、苔白膩，脈弦澀。既往無高血壓病、高血脂、糖尿病、冠心病等病史，無長期用藥史；對熒光素鈉過敏史。個人無煙酒等不良生活嗜好、無傳染病史。實驗室檢查：各項化驗無特殊異常。光學相干斷層掃描（OCT）檢查：左眼黃斑區(qū)高度隆起水腫（圖2A）。西醫(yī)診斷：1.左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；2.左眼黃斑囊樣水腫。中醫(yī)診斷：左眼暴盲，絡(luò)損積阻證。治法：祛積通絡(luò)明目。予祛積通絡(luò)方：桃仁10 g，紅花 5 g，生地黃 20 g，當歸 10 g，雞內(nèi)金 10 g，法半夏 10 g，陳皮 8 g，茯苓 15 g，防風 5 g，三七粉 3 g（分沖）。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

二診：2014年10月27日?；颊咴V左眼視力明顯提高。查視力右眼0.8，左眼0.5，矯正不提高。右眼眼底同前，左眼視盤水腫明顯減輕，邊界欠清，色淡紅，靜脈迂曲，視網(wǎng)膜出血大部分吸收，黃斑輕度水腫。 眼壓（NCT）：右眼 13.0mmHg，左眼 11.5mmHg。OCT：左眼黃斑水腫明顯減輕（圖2B）。效不更方，建議繼續(xù)口服原方，2周后復查。

三診：2014年11月26日。左眼視力較前下降1周。查視力右眼0.8，左眼0.3，矯正不提高。右眼眼底同前，左眼視盤水腫減輕，邊界欠清，色淡紅，靜脈迂曲，視網(wǎng)膜出血大部分吸收，黃斑區(qū)滲出水腫（較二診時加重）（圖 1B）。 眼壓（NCT）：右眼 11.8 mm Hg，左眼11.7 mm Hg。OCT：左眼黃斑中心凹旁囊樣水腫（圖2C）。舌質(zhì)暗有瘀斑、苔白膩，脈弦滑。因黃斑水腫復發(fā)，故側(cè)重利水，原方去雞內(nèi)金、法半夏、陳皮，加五苓散：桃仁10g，紅花5g，生地黃20g，當歸10g，茯苓 15 g，防風 5 g 川芎 8 g，豬苓 10 g，澤瀉 10 g，車前子30 g（包煎），三七粉3 g（分沖）。40劑水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服，不適隨診。

四診：2015年1月6日。左眼視力提高至0.6，眼底出血水腫均吸收（圖1C）。停服中藥煎劑，予口服明目地黃丸6 g，每日3次，連服1個月。之后隨訪半年，病情穩(wěn)定（圖1D），未再復發(fā)。

【病案 2】馬某某，男，58 歲

初診：2016年3月20日。主訴“右眼視力突然下降10 d”?；颊哂?0 d前右眼突然視力下降，因左眼視力尚可未引起重視，后在家人催促下來我院就診?，F(xiàn)右眼視物不清，伴眼脹頭暈。高血壓病史10余年，未系統(tǒng)用藥及監(jiān)測血壓。查視力右眼0.2，左眼0.6。雙眼前節(jié)未見明顯異常。右眼視盤顳上分支靜脈旁見放射狀出血，視網(wǎng)膜水腫，靜脈迂曲擴張呈臘腸狀，動脈變細，反光增強，動靜脈直徑比1∶3，可見動靜脈交叉征，黃斑部水腫。血壓180/100 mm Hg。熒光素眼底血管造影（FFA）：早期顳上靜脈可見層流，中期顳上靜脈及其屬支迂曲、擴張、靜脈管壁輕度滲漏，區(qū)域內(nèi)毛細血管擴張及少量微動脈瘤，晚期視盤染色，黃斑區(qū)上半部分彌漫性熒光滲漏及染料積存。OCT：右眼黃斑囊樣水腫，上方視網(wǎng)膜增厚，反射性增強。視網(wǎng)膜外層見散在斑點狀高反射信號，遮蔽下方組織信號（圖3A）。舌質(zhì)暗紅邊有瘀點，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼暴盲，絡(luò)損積阻證。治法：祛積通絡(luò)。予祛積通絡(luò)方：桃仁10 g，紅花 5 g，生地黃 20 g，當歸 10 g，雞內(nèi)金 10 g，法半夏 10 g，陳皮 8 g，茯苓 15 g，防風 5 g，三七粉 3 g（分沖）。7劑水煎服，每日1劑，分2次溫服?？诜祲核幬锊⒈O(jiān)控血壓。囑飲食宜清淡。

圖1 病案1左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底像。1A.初診 （2014年10月12日）；1B.三診 （2014 年 11月6日），視網(wǎng)膜出血水腫大部分吸收，后極部滲出也明顯減輕，但仍有水腫；1C.四診 （2015年 1月 6日）；1D.四診后隨訪半年 圖2 圖1患眼OCT像。2A.初診（2014年 10月12日）；2B.二診 （2014年 10月 27日），黃斑水腫消失；2C.三診（2014年11月6日）左眼黃斑中心凹旁囊樣水腫 OCT：光學相干斷層掃描

二診：2016年4月3日。右眼視物較前清晰，但視物變形明顯，查黃斑部水腫較明顯，原方去雞內(nèi)金，加澤蘭10 g，益母草10 g，以活血利水。7劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

三診：2016年4月11日。右眼視物變形略減輕，F(xiàn)FA檢查：右眼上方視網(wǎng)膜可見無灌注區(qū)，行右眼上方視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；繼續(xù)中藥治療，守方14劑。

四診至十診：原方先后加黃芪30 g，丹參10 g，益氣活血；加地龍10 g，路路通10 g，增強疏通絡(luò)脈之功；加女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，枸杞子 15 g，以滋補肝腎，共服49劑。十診（2016年5月31日）時，患者視物較前清楚，眼脹頭暈癥狀消失，血壓控制在135/85 mm Hg左右。右眼底出血基本吸收，黃斑水腫消失（圖3B），視力提高至0.5。

圖3 病案2右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞OCT像。3A.初診（2016年3月20日），黃斑囊樣水腫，上方視網(wǎng)膜增厚，反射性增強。視網(wǎng)膜外層見散在斑點狀高反射信號，遮蔽下方組織信號；3B.十診（2016年5月31日），黃斑水腫消失 OCT：光學相干斷層掃描

【病案 3】陳某，女，19 歲

初診：2016年5月10日。主訴“右眼突然視力下降2周”就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右眼視盤血管炎”，給予局部和全身應(yīng)用激素治療，未好轉(zhuǎn)。故來我院。就診時查視力右眼0.06，左眼1.0。雙眼前節(jié)未見明顯異常。右眼下方半側(cè)靜脈旁呈放射狀出血，視網(wǎng)膜水腫，靜脈迂曲擴張呈臘腸狀，動脈變細，反光增強，動靜脈直徑比1∶3，可見動靜脈交叉征，黃斑部水腫出血（圖4A）。血壓100/70 mm Hg。熒光素鈉過敏史。OCT：右眼黃斑囊樣水腫，下方視網(wǎng)膜增厚，反射性增強。視網(wǎng)膜外層見散在斑點狀高反射信號，遮蔽下方組織信號（圖5A）。舌質(zhì)暗紅邊有瘀點，苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：右眼下半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼暴盲，絡(luò)損積阻證。治法：祛積通絡(luò)。予祛積通絡(luò)方：桃仁10 g，紅花5 g，生地黃 20 g，當歸 10 g，雞內(nèi)金 10 g，法半夏 10 g，陳皮 8 g，茯苓 15 g，防風 5 g，三七粉 3 g（分沖）。7 劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。并給予右眼球內(nèi)注射雷珠單抗0.05 mg。

二診：2016年5月17日。右眼視物較前清晰，查黃斑部及下方視網(wǎng)膜出血水腫減輕，守方繼服14劑，每日1劑，分2次溫服。

三診：2016年6月2日。右眼視力明顯提高，查右眼視力0.6，視網(wǎng)膜出血水腫進一步減輕。OCT血管成像（Angio-OCT）：右眼下方視網(wǎng)膜毛細血管密度明顯減少，無灌注面積較大，黃斑水腫減輕 （圖5B）。予視網(wǎng)膜激光光凝治療1次，并繼續(xù)口服祛積通絡(luò)方顆粒劑1周。

四診：2016年6月9日?；颊哂已蹮o視物變形及眼前暗影，視力0.8，眼底出血水腫基本吸收，下方視網(wǎng)膜可見大量激光斑（圖4B，5C）?；颊呔芙^再服中藥。予口服杞菊地黃口服液10 ml，每日2次。定期隨訪。

圖4 病案3右眼半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者眼底像。4A.初診（2016年5月10日），下方視網(wǎng)膜出血水腫波及黃斑；4B.四診（2016年6月9日），視網(wǎng)膜出血基本吸收 圖5 圖4患眼OCT像。5A.初診（2016年5月10日），黃斑囊樣水腫；5B.三診（2016年6月2日），黃斑水腫減輕；5C.四診（2016年6月9日），黃斑水腫基本吸收 OCT：光學相干斷層掃描

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謝立科，E-mail：bjxielike@sina.com