陳 溪 朱文靜 金仙花 尹文杰 高 微 范婷婷 張 鈺 趙桓玉 夏建新

吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，吉林長(zhǎng)春，130041

夏建新，E-mail: jianxinxia2003@tom.com

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥一例

陳 溪 朱文靜 金仙花 尹文杰 高 微 范婷婷 張 鈺 趙桓玉 夏建新

臨床資料患者,男，86歲。因左腋下腫物伴糜爛3個(gè)月于2015年10月26日來(lái)我院就診。患者于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左腋下出現(xiàn)紅色綠豆大丘疹、結(jié)節(jié)伴有明顯瘙癢，丘疹結(jié)節(jié)逐漸增大，融合成斑塊。結(jié)節(jié)表面破潰，出血，結(jié)黑色痂殼。曾于外院病理檢查，考慮“淋巴瘤樣丘疹病”，未行治療。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)夜間盜汗，體重?zé)o明顯變化，尿便正常。家族史無(wú)特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音正常，未聞及明顯干濕羅音。心率80次/分，節(jié)律齊，心音有力。腹平軟，肝脾肋下未觸及。全身體表淋巴結(jié)未捫及腫大。皮膚科情況：左腋下見(jiàn)2 cm×4 cm鮮紅色腫塊，質(zhì)地中等度硬，表面糜爛、伴出血、膿性分泌物及黑痂，界限較清楚，邊緣不整齊(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。皮損組織病理檢查：棘層增厚，真皮內(nèi)彌漫性單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞大，胞質(zhì)淡染，胞核圓形或不規(guī)則，部分呈咖啡豆樣、鋸齒狀，部分核染色較深，可見(jiàn)核分裂相。同時(shí)見(jiàn)中等量的嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。免疫組化：大細(xì)胞CD1a(+)彌漫、S-100(+)、CD68(+)、Ki-67(+)約20%、小淋巴細(xì)胞CD3(+)、CD4(+)、CD8(+)、CD20(-)、CD30(+)(圖3、4)。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)及免疫組化染色檢查診斷為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。未系統(tǒng)治療，外用糠酸莫米松后皮損消退，隨訪4個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 左腋下鮮紅色腫塊，表面糜爛、伴出血、膿性分泌物及黑痂圖2 a、b真皮內(nèi)彌漫性腎形組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有中等量嗜酸粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×200；×400)

圖3 CD1a彌漫陽(yáng)性(a、b免疫組化，×40;×200) 圖4 S-100陽(yáng)性(免疫組化，×100)

討論朗格罕斯組織細(xì)胞增生癥(LCH)是一種少見(jiàn)的病因未明的，以朗格漢斯細(xì)胞克隆性增生為特點(diǎn)的一組疾病，可發(fā)病于任何年齡，多見(jiàn)于1～3歲的兒童，成人罕見(jiàn)，尤其年齡超過(guò)70歲[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道只有2%的LCH患者，年齡超過(guò)70歲[2]，男性更易受累[3，4]。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，吸煙、病毒感染、遺傳因素、免疫功能紊亂、細(xì)胞因子介導(dǎo)可能與LCH發(fā)病密切相關(guān)[5]。

2013年組織細(xì)胞學(xué)會(huì)(The Histiocyte Society)對(duì)LCH提出了新的分類，根據(jù)累及的器官分為單系統(tǒng)受累及多系統(tǒng)受累，局限于皮膚的單系統(tǒng)患者僅占LCH報(bào)道案例的4%～7%[4]。皮疹多見(jiàn)于軀干、頭面、耳后、皮膚褶皺處、外生殖器，少見(jiàn)于四肢?？杀憩F(xiàn)為紅斑、丘疹、膿皰、水皰、紫癜、結(jié)節(jié)和潰瘍，可呈糜爛樣皮炎、脂溢性皮炎、痤瘡狀發(fā)疹、黃瘤樣發(fā)疹[2]。本例患者為86歲男性，發(fā)病部位為腋下，為L(zhǎng)CH的好發(fā)部位，但皮損表現(xiàn)缺乏特異性，需要組織病理和免疫染色檢查。

LCH的病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)朗格漢斯細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞偏大，胞質(zhì)淡染呈弱嗜酸性，胞核圓形、腎形、咖啡豆樣、分葉狀或不規(guī)則形，有核溝，背景見(jiàn)數(shù)量不等的嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。LC樣細(xì)胞具有親表皮現(xiàn)象。免疫組織化學(xué)表達(dá)Langerin(CD207)陽(yáng)性、CD1a陽(yáng)性、S-100陽(yáng)性，其中CD1a和/或langerin(或Birbeck顆粒)陽(yáng)性是當(dāng)前診斷LCH的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本例患者組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)彌漫性淋巴樣腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，胞質(zhì)淡染，胞核圓形或不規(guī)則形，部分細(xì)胞可見(jiàn)核溝，核仁不明顯，可見(jiàn)核分裂相，伴有數(shù)量不等的嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化顯示大細(xì)胞CD1a(+)彌漫、S-100(+)，結(jié)合臨床表現(xiàn)符合LCH的診斷。由于此患者各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，僅局限于皮膚，因而診斷皮膚LCH。臨床上需與淋巴瘤、鱗癌相鑒別。

單一皮膚結(jié)節(jié)可選擇外科手術(shù)切除，紅斑型皮損可外用糖皮質(zhì)激素可作為一線治療，但易復(fù)發(fā)[7]，目前根據(jù)疾病的累及程度，可選擇局部或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，外用咪喹莫特乳膏，補(bǔ)骨脂素PUVA，沙利度胺，干擾素，長(zhǎng)春堿和外科切除治療[8]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道1例71歲的單純累及皮膚的老年患者在應(yīng)用沙利度胺后取得明顯的療效[1]。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道沙利度胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療1例皮膚型LCH取得較好的療效[9]。對(duì)于多數(shù)多系統(tǒng)患者，長(zhǎng)春堿聯(lián)合潑尼松是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療[10]。

LCH的預(yù)后與發(fā)病年齡、病變部位累及范圍及有無(wú)器官功能障礙有關(guān)。兒童年齡愈小，預(yù)后愈差，2個(gè)或2個(gè)以上部位受累的患者生存率明顯減低[11]，Abla等認(rèn)為累及單系統(tǒng)的LCH患者有高機(jī)率自愈傾向，且預(yù)后較好，將近有50%局限于皮膚的單系統(tǒng)病變?cè)趲讉€(gè)月內(nèi)皮損即可消退[7]，也可出現(xiàn)皮損復(fù)發(fā)或進(jìn)展為多系統(tǒng)損害，甚至導(dǎo)致死亡[12]。本例患者診斷后未行系統(tǒng)治療，僅給與外用糖皮質(zhì)激素軟膏，皮損消退?？紤]患者皮損消退一方面可能由于外用糖皮質(zhì)激素藥膏有效，一方面可能為50%的自限患者。該患者雖只有皮膚損害表現(xiàn)且癥狀已緩解，但也有可能發(fā)展成多系統(tǒng)LCH。因此進(jìn)一步的系統(tǒng)檢查和長(zhǎng)期隨訪都是很有必要的。

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(收稿：2016-11-25 修回：2016-12-23)