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        一例非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤并發(fā)心包積液患者的護理

        2017-11-06 06:08:27王藝錦郭麗英崔彩娟
        中國麻風皮膚病雜志 2017年10期
        關(guān)鍵詞:心包母細胞淋巴瘤

        王藝錦 郭麗英 崔彩娟 蘇 迅

        ·臨床護理·

        中國人民解放軍空軍總醫(yī)院,北京,100142

        王藝錦,E-mail:18001153023@163.com

        一例非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤并發(fā)心包積液患者的護理

        王藝錦 郭麗英 崔彩娟 蘇 迅

        血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一種罕見的外周T細胞淋巴瘤,約占其16.8%,占非霍奇金淋巴瘤的1%~2%[1]。此病進展快,預后差,極易誤診且多見于亞洲人群[2]。血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)很復雜,多為高熱、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大等多種癥狀[2,3]。由于非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤是T細胞淋巴瘤的一種特殊的亞型,國內(nèi)文獻中沒有關(guān)于非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤年輕女性患者護理的相關(guān)報道,且國外的相關(guān)文獻僅記錄的多為老年男性患者的病例[4]。2016年1月本科收治1例非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤并發(fā)心包積液的年輕女患者。根據(jù)患者的個人情況,制定確切的護理措施,經(jīng)過精心的治療、全身營養(yǎng)支持及局部多方法護理,使皮膚得到很大的改善。現(xiàn)將此病例護理經(jīng)驗及體會介紹如下。

        1 一般資料

        患者,女,35歲。2007年無明顯誘因雙肘部出現(xiàn)數(shù)個紅斑、丘疹,伴明顯瘙癢,就診于外地某醫(yī)院,診斷為“濕疹”,給予外用藥物(具體藥物不詳)治療后皮損好轉(zhuǎn)。2015年10月無明顯誘因皮損再次加重,滲出明顯,大部皮損處出現(xiàn)皸裂,伴明顯瘙癢,未給予特殊治療。2016年1月出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.2℃,畏寒,雙側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛,為進一步檢查及治療入院?;颊吣壳熬癫?,體力差,食欲差,睡眠差,無法正常自主站立,雙上肢無法正常自主彎曲,體重明顯減輕,大小便正常。??撇轶w:頭、面、胸、四肢大片紅斑,明顯腫脹、滲出,其上可見脫屑,可見散在蠶豆大糜爛面,面部紅斑基礎上皸裂,雙下肢、腹部、面部可見蠶豆大結(jié)節(jié),雙側(cè)腹股溝、腋窩淋巴結(jié)腫大,雞蛋大小,雙側(cè)肘關(guān)節(jié)壓痛(+)(圖1、2)。免疫組化:異型細胞CD3(++)、CD4(-)、CD2(+)、CD79a(-)、Pax-5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CD56(-)、CD30(散在+)、CD68(-)、CD8(散在+)、Ki67(+>70%)。組織活檢病理學顯示:真皮和皮下彌漫大細胞,且具有異型性。

        2 護理

        2.1 一般護理 病房溫度保持在22~24℃,濕度保持在50%~60%,每日開窗通風,由責任護士進行健康宣教,減少探視次數(shù)及人數(shù),以減少交叉感染的機會。做到“四輕”,減少噪音,提供一個安靜、舒適的環(huán)境。指導患者取舒適體位,由于患者有嚴重的心包積液,必要時給予端坐位,保證充足的休息和睡眠。保護患者隱私,注意遮擋屏風。病室每日進行早、晚兩次紫外線消毒,病室消毒工具要求專人專用。

        圖1 雙上肢無法正常自主彎曲,頭、面、胸、四肢大片紅斑,明顯腫脹、滲出,其上可見脫屑、散在蠶豆大糜爛面,面部紅斑基礎上皸裂圖2 雙側(cè)下肢可見蠶豆大結(jié)節(jié),雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大,雞蛋大

        2.2 飲食護理 由于患者皮膚破潰嚴重、病情復雜,為保證機體營養(yǎng)需求,每日給予靜脈營養(yǎng)治療:人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等靜脈滴注,以增強機體抵抗力,但由于患者有嚴重的心包積液,24 h總液體攝入量要求<1500 mL。由于患者經(jīng)濟能力比較差,一般情況好轉(zhuǎn)后,即給予易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素及纖維素的飲食,禁食腥辣、牛羊肉、海鮮、煙、酒等刺激性食物。鼓勵病人少量多餐,采用流質(zhì)飲食,如蛋白質(zhì)粉、牛奶、湯等。保持排便、排尿通暢,嚴格記錄24 h出入量,如有異常及時報告醫(yī)生,防止出現(xiàn)心衰癥狀。

        2.3 皮膚護理

        2.3.1 皮膚滲出處護理 保持皮膚清潔、干燥,用地塞米松片(0.75 mg/片)5片+小檗堿片(0.1g/片)5片+硼酸粉(15 g/袋)1袋+500 mL熱水配制濕敷液,所配置的濕敷液中的地塞米松、小檗堿片、硼酸的濃度分別是0.75%、0.1%、3%,待液體微溫之后濕敷,2次/日,每次15~30 min,每次濕敷面積不超過全身表面積的1/3,以免因藥液大量吸收而引起中毒。使用比創(chuàng)面略大的4~6層無菌一次性消毒紗布,擰干以不滴水為宜,因為溶液中含有抗菌、消炎的藥物成分,故可以起到減少創(chuàng)面滲出、清除分泌物及痂皮的作用。操作中,注意協(xié)助患者取舒適臥位,遮擋屏風,保護病人隱私,注意保暖,為了方便頭皮皮損用藥及促進皮損恢復,盡量將頭發(fā)剪掉;面部濕敷時,紗布應剪成面具樣,露出口、眼、鼻,兩耳塞好干棉球,以防藥液流入耳道,產(chǎn)生中耳炎;胸腹部濕敷的藥液可在稍加溫后使用;腋窩、腹股溝、會陰部位濕敷時要展開,增加藥物接觸面積,保持空氣流通,促進皮損愈合。然后用頻譜治療儀對皮損處進行照射,每次20 min,2次/日,根據(jù)患者的體表溫感程度,保持頻譜治療儀燈頭與患者約30~40 cm的距離,在治療時,護士應加強巡視,防止患者燙傷。待頻譜治療結(jié)束后,用3~4 L/min流量的氧氣針對新生肉芽組織給予吹氧治療,減少創(chuàng)面滲出、促進創(chuàng)面干燥及肉芽生長。

        2.3.2 皮膚破潰、創(chuàng)面處護理 待局部濕敷皮膚干燥后,用一次性消毒棉棒涂抹黃連素氧化鋅霜或夫西地酸乳膏,早晚各一次,兩者交替使用,起到消炎、預防感染的作用。抹藥劑量以患者的一指尖藥膏為宜,涂抹以患者一手掌面積皮損為標準,能透露皮色,觸之有藥為宜。不能用手撕裂、強行揭皮損結(jié)痂處,用無菌棉球蘸取離子水輕輕擦拭結(jié)痂處,清除之前未吸收的藥液、藥膏,用無菌鑷子清除自然脫落的痂皮。對患者實行保護性隔離,住單人病房,保持床單干凈、整潔,必要時每日更換床單。每兩小時翻身一次,在護理操作中盡量防止產(chǎn)生對皮膚的摩擦,及時更換病號服,嚴格進行高溫滅菌消毒。每日對患者進行健康宣教,不要用手搔抓皮疹處,囑其要經(jīng)常修剪指甲,皮膚瘙癢時按醫(yī)囑涂抹藥膏或報告醫(yī)生,防止感染。盡量穿著柔軟、舒適的純棉內(nèi)衣,從而減少對皮膚的摩擦。

        2.4 心理護理 該患者為年輕女性,外表形象受損,病情反復發(fā)作且出現(xiàn)疼痛劇烈、呼吸困難、刺鼻的臭味及經(jīng)濟壓力等問題,從而使患者的食欲、睡眠受到很大影響,出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮的心理。結(jié)合患者的癥狀,應給予言語及行為上的關(guān)心、幫助、安撫、鼓勵,多與患者進行交流,認真傾聽患者的訴說。多談有趣、樂觀的人和事,患者康復的經(jīng)驗和體會。針對患者出現(xiàn)的心理問題,以中醫(yī)辨證施護的方法給予對癥的皮膚科特色非藥物、綠色的“中醫(yī)五行音樂治療”療法,1次/日,每次20 min,7日為一療程。了解患者的興趣、愛好,提供有趣、樂觀的書籍和資料,轉(zhuǎn)移其注意力,減輕疼痛和焦慮情緒。面對皮損嚴重、氣味難聞的患者,不要流露出嫌棄、厭惡的表情,要學會換位思考,多體諒患者。與家屬、好友進行溝通,對患者給予關(guān)愛、溫暖和支持,從而使患者能以平和的心態(tài)來面對病情變化,從而有效增強治療效果,提高患者生存質(zhì)量。

        2.5 經(jīng)外周插管的中心靜脈導管的護理(peripherally inserted central catheter, PICC) 患者皮損破潰面積很大,四肢水腫嚴重,皮損面積約達全身表面積的92%,增加了靜脈穿刺難度,但因高熱、無法進食,皮損面積和淋巴節(jié)腫大數(shù)量增多,急需靜脈營養(yǎng)支持和治療,提高生命質(zhì)量,為避免反復一次性無菌頭皮針穿刺給患者造成的痛苦和恐懼感,故選擇給予PICC靜脈穿刺?;颊咂p破潰、瘙癢嚴重,普通貼膜無法粘貼,故使用無菌紗布代替貼膜覆蓋在導管上方,再用無菌紗布纏繞,用膠帶固定,外加網(wǎng)狀彈力繃帶固定。這樣既避免了患者使用膠帶后出現(xiàn)的皮膚瘙癢,又有效地防止導管滑脫[5]。每日由有PICC換藥資格的護士進行規(guī)范換藥,換藥時要注意嚴格無菌操作,檢查導管穿刺點有無紅腫、熱、痛等現(xiàn)象,以免感染導致菌血癥或敗血癥[6],經(jīng)治療患者全身皮損明顯好轉(zhuǎn)(圖3、4)。

        圖3 四肢功能恢復,可獨自站立、行走,頭面、胸部、四肢皮損無滲出,可見散在紅色斑塊圖4 雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫逐漸消退, 大塊皮損消退,雙側(cè)大腿部可見少量蠶豆大結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)質(zhì)地變軟

        2.6 心包積液引流后的護理 患者行心包穿刺抽液后,囑患者盡量取半臥位,24小時持續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察患者神志、面色、體溫及心電血壓變化,詳細記錄病情變化及生命體征。局部傷口換藥1次/日,每次用0.5%濃度洗必泰消毒棉球消毒皮膚3次,待干后用小開口紗布覆蓋,用3M無菌、透氣貼膜進行固定[7]。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,如有異常及時報告醫(yī)生。對患者及家屬進行相關(guān)知識的宣教,翻身或進行其他活動時,動作輕柔,防止導管脫出。

        2.7 安全護理 患者體質(zhì)弱,胸腔、腹腔多發(fā)性積液,該患者存在跌倒、墜床的危險隱患。護士應在患者床尾處懸掛防跌倒標識,安裝床檔,對患者及家屬進行健康宣教,教會患者“三步起床法”,要求家屬24 h陪護,將床頭呼叫器放置在患者可以觸及的地方,護士加強巡視,保證患者安全。

        3 出院指導

        囑患者規(guī)律飲食,多食易消化、高蛋白、高維生素及纖維素的食物,忌食辛辣、海鮮、牛羊肉等刺激性食物,戒煙、戒酒,鍛煉身體,多培養(yǎng)興趣和愛好,保持心情愉快,保證良好的睡眠。注意個人衛(wèi)生,選擇純棉質(zhì)地的衣服,避免刺激皮膚。少去人群密集場所,避免交叉感染。按時復診、服藥。

        4 體會

        由于患者病情復雜、病程長、皮損面積大、身體素質(zhì)差,很容易引起繼發(fā)性皮膚感染、心臟驟停、心衰等并發(fā)癥。針對以上現(xiàn)象應有的放矢的給予創(chuàng)面換藥和詳細、全面的護理。進而大大緩解患者焦慮、抑郁心理和疼痛,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患者的生存質(zhì)量。

        [1] 祁秀敏,張熔熔,丁祺.血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤免疫表型及臨床病理分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2014,22(7):1678-1681.

        [2] 楊萍,王晶,趙偉,等.23例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤回顧性分析[J].中國實驗血液學雜志,2014,22(6):1591-1595.

        [3] 許亞鳳.20例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤的臨床、病理及預后分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2013,32(6):1591-1595.

        [4] 沈小燕,李可嘉,施若非,等.CD8+的淋巴瘤樣丘疹病1例[J].中國皮膚性病學雜志,2010,24(6):553-555.

        [5] 汪郭亮,郭麗英,陳靜.彈力網(wǎng)狀繃帶在PICC置管術(shù)后換藥中的應用[J].空軍醫(yī)學雜志,2014,30(3):151.

        [6] 高美中,郭麗英.1例重型膿皰型銀屑病合并紅皮病患者的護理觀察體會[J].中國醫(yī)科大學學報,2013,42(1):94-95.

        [7] 田芳,張靜,李榮,等.Seldinger法心包穿刺置管治療心包積液的護理38例[J].中國實用護理雜志,2004,20(6):6-7.

        (收稿:2016-08-21 修回:2016-08-25)

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