王藝錦 郭麗英 崔彩娟 蘇 迅

·臨床護理·

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院，北京，100142

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一例非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤并發(fā)心包積液患者的護理

王藝錦 郭麗英 崔彩娟 蘇 迅

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一種罕見的外周T細胞淋巴瘤，約占其16.8%，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%[1]。此病進展快，預后差,極易誤診且多見于亞洲人群[2]。血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)很復雜，多為高熱、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大等多種癥狀[2,3]。由于非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤是T細胞淋巴瘤的一種特殊的亞型，國內(nèi)文獻中沒有關(guān)于非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤年輕女性患者護理的相關(guān)報道，且國外的相關(guān)文獻僅記錄的多為老年男性患者的病例[4]。2016年1月本科收治1例非霍奇金血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤并發(fā)心包積液的年輕女患者。根據(jù)患者的個人情況，制定確切的護理措施，經(jīng)過精心的治療、全身營養(yǎng)支持及局部多方法護理，使皮膚得到很大的改善。現(xiàn)將此病例護理經(jīng)驗及體會介紹如下。

1 一般資料

患者，女，35歲。2007年無明顯誘因雙肘部出現(xiàn)數(shù)個紅斑、丘疹，伴明顯瘙癢，就診于外地某醫(yī)院，診斷為“濕疹”，給予外用藥物(具體藥物不詳)治療后皮損好轉(zhuǎn)。2015年10月無明顯誘因皮損再次加重，滲出明顯，大部皮損處出現(xiàn)皸裂，伴明顯瘙癢，未給予特殊治療。2016年1月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，畏寒，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛，為進一步檢查及治療入院?；颊吣壳熬癫?，體力差，食欲差，睡眠差，無法正常自主站立，雙上肢無法正常自主彎曲，體重明顯減輕，大小便正常。?？撇轶w：頭、面、胸、四肢大片紅斑，明顯腫脹、滲出，其上可見脫屑，可見散在蠶豆大糜爛面，面部紅斑基礎上皸裂，雙下肢、腹部、面部可見蠶豆大結(jié)節(jié)，雙側(cè)腹股溝、腋窩淋巴結(jié)腫大，雞蛋大小，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)壓痛(+)(圖1、2)。免疫組化：異型細胞CD3(++)、CD4(-)、CD2(+)、CD79a(-)、Pax-5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CD56(-)、CD30(散在+)、CD68(-)、CD8(散在+)、Ki67(+>70%)。組織活檢病理學顯示：真皮和皮下彌漫大細胞，且具有異型性。

2 護理

2.1 一般護理 病房溫度保持在22～24℃，濕度保持在50%～60%，每日開窗通風，由責任護士進行健康宣教，減少探視次數(shù)及人數(shù)，以減少交叉感染的機會。做到“四輕”，減少噪音，提供一個安靜、舒適的環(huán)境。指導患者取舒適體位，由于患者有嚴重的心包積液，必要時給予端坐位，保證充足的休息和睡眠。保護患者隱私，注意遮擋屏風。病室每日進行早、晚兩次紫外線消毒，病室消毒工具要求專人專用。

圖1 雙上肢無法正常自主彎曲，頭、面、胸、四肢大片紅斑，明顯腫脹、滲出，其上可見脫屑、散在蠶豆大糜爛面，面部紅斑基礎上皸裂圖2 雙側(cè)下肢可見蠶豆大結(jié)節(jié)，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，雞蛋大

2.2 飲食護理 由于患者皮膚破潰嚴重、病情復雜，為保證機體營養(yǎng)需求，每日給予靜脈營養(yǎng)治療：人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等靜脈滴注，以增強機體抵抗力，但由于患者有嚴重的心包積液，24 h總液體攝入量要求<1500 mL。由于患者經(jīng)濟能力比較差，一般情況好轉(zhuǎn)后，即給予易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素及纖維素的飲食，禁食腥辣、牛羊肉、海鮮、煙、酒等刺激性食物。鼓勵病人少量多餐，采用流質(zhì)飲食，如蛋白質(zhì)粉、牛奶、湯等。保持排便、排尿通暢，嚴格記錄24 h出入量，如有異常及時報告醫(yī)生，防止出現(xiàn)心衰癥狀。

2.3 皮膚護理

2.3.1 皮膚滲出處護理 保持皮膚清潔、干燥，用地塞米松片(0.75 mg/片)5片+小檗堿片(0.1g/片)5片+硼酸粉(15 g/袋)1袋+500 mL熱水配制濕敷液，所配置的濕敷液中的地塞米松、小檗堿片、硼酸的濃度分別是0.75%、0.1%、3%，待液體微溫之后濕敷，2次/日，每次15～30 min，每次濕敷面積不超過全身表面積的1/3，以免因藥液大量吸收而引起中毒。使用比創(chuàng)面略大的4～6層無菌一次性消毒紗布，擰干以不滴水為宜，因為溶液中含有抗菌、消炎的藥物成分，故可以起到減少創(chuàng)面滲出、清除分泌物及痂皮的作用。操作中，注意協(xié)助患者取舒適臥位，遮擋屏風，保護病人隱私，注意保暖，為了方便頭皮皮損用藥及促進皮損恢復，盡量將頭發(fā)剪掉；面部濕敷時，紗布應剪成面具樣，露出口、眼、鼻，兩耳塞好干棉球，以防藥液流入耳道，產(chǎn)生中耳炎；胸腹部濕敷的藥液可在稍加溫后使用；腋窩、腹股溝、會陰部位濕敷時要展開，增加藥物接觸面積，保持空氣流通，促進皮損愈合。然后用頻譜治療儀對皮損處進行照射，每次20 min，2次/日，根據(jù)患者的體表溫感程度，保持頻譜治療儀燈頭與患者約30～40 cm的距離，在治療時，護士應加強巡視，防止患者燙傷。待頻譜治療結(jié)束后，用3～4 L/min流量的氧氣針對新生肉芽組織給予吹氧治療，減少創(chuàng)面滲出、促進創(chuàng)面干燥及肉芽生長。

2.3.2 皮膚破潰、創(chuàng)面處護理 待局部濕敷皮膚干燥后，用一次性消毒棉棒涂抹黃連素氧化鋅霜或夫西地酸乳膏，早晚各一次，兩者交替使用，起到消炎、預防感染的作用。抹藥劑量以患者的一指尖藥膏為宜，涂抹以患者一手掌面積皮損為標準，能透露皮色，觸之有藥為宜。不能用手撕裂、強行揭皮損結(jié)痂處，用無菌棉球蘸取離子水輕輕擦拭結(jié)痂處，清除之前未吸收的藥液、藥膏，用無菌鑷子清除自然脫落的痂皮。對患者實行保護性隔離，住單人病房，保持床單干凈、整潔，必要時每日更換床單。每兩小時翻身一次，在護理操作中盡量防止產(chǎn)生對皮膚的摩擦，及時更換病號服，嚴格進行高溫滅菌消毒。每日對患者進行健康宣教，不要用手搔抓皮疹處，囑其要經(jīng)常修剪指甲，皮膚瘙癢時按醫(yī)囑涂抹藥膏或報告醫(yī)生，防止感染。盡量穿著柔軟、舒適的純棉內(nèi)衣，從而減少對皮膚的摩擦。

2.4 心理護理 該患者為年輕女性，外表形象受損，病情反復發(fā)作且出現(xiàn)疼痛劇烈、呼吸困難、刺鼻的臭味及經(jīng)濟壓力等問題，從而使患者的食欲、睡眠受到很大影響，出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮的心理。結(jié)合患者的癥狀，應給予言語及行為上的關(guān)心、幫助、安撫、鼓勵，多與患者進行交流，認真傾聽患者的訴說。多談有趣、樂觀的人和事，患者康復的經(jīng)驗和體會。針對患者出現(xiàn)的心理問題，以中醫(yī)辨證施護的方法給予對癥的皮膚科特色非藥物、綠色的“中醫(yī)五行音樂治療”療法，1次/日，每次20 min，7日為一療程。了解患者的興趣、愛好，提供有趣、樂觀的書籍和資料，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛和焦慮情緒。面對皮損嚴重、氣味難聞的患者，不要流露出嫌棄、厭惡的表情，要學會換位思考，多體諒患者。與家屬、好友進行溝通，對患者給予關(guān)愛、溫暖和支持，從而使患者能以平和的心態(tài)來面對病情變化，從而有效增強治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

2.5 經(jīng)外周插管的中心靜脈導管的護理(peripherally inserted central catheter, PICC) 患者皮損破潰面積很大，四肢水腫嚴重，皮損面積約達全身表面積的92%，增加了靜脈穿刺難度，但因高熱、無法進食，皮損面積和淋巴節(jié)腫大數(shù)量增多，急需靜脈營養(yǎng)支持和治療，提高生命質(zhì)量，為避免反復一次性無菌頭皮針穿刺給患者造成的痛苦和恐懼感，故選擇給予PICC靜脈穿刺?；颊咂p破潰、瘙癢嚴重，普通貼膜無法粘貼，故使用無菌紗布代替貼膜覆蓋在導管上方，再用無菌紗布纏繞，用膠帶固定，外加網(wǎng)狀彈力繃帶固定。這樣既避免了患者使用膠帶后出現(xiàn)的皮膚瘙癢，又有效地防止導管滑脫[5]。每日由有PICC換藥資格的護士進行規(guī)范換藥,換藥時要注意嚴格無菌操作，檢查導管穿刺點有無紅腫、熱、痛等現(xiàn)象，以免感染導致菌血癥或敗血癥[6]，經(jīng)治療患者全身皮損明顯好轉(zhuǎn)(圖3、4)。

圖3 四肢功能恢復，可獨自站立、行走，頭面、胸部、四肢皮損無滲出，可見散在紅色斑塊圖4 雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫逐漸消退， 大塊皮損消退，雙側(cè)大腿部可見少量蠶豆大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地變軟

2.6 心包積液引流后的護理 患者行心包穿刺抽液后，囑患者盡量取半臥位，24小時持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、面色、體溫及心電血壓變化，詳細記錄病情變化及生命體征。局部傷口換藥1次/日，每次用0.5%濃度洗必泰消毒棉球消毒皮膚3次，待干后用小開口紗布覆蓋，用3M無菌、透氣貼膜進行固定[7]。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報告醫(yī)生。對患者及家屬進行相關(guān)知識的宣教，翻身或進行其他活動時，動作輕柔，防止導管脫出。

2.7 安全護理 患者體質(zhì)弱，胸腔、腹腔多發(fā)性積液，該患者存在跌倒、墜床的危險隱患。護士應在患者床尾處懸掛防跌倒標識，安裝床檔，對患者及家屬進行健康宣教，教會患者“三步起床法”，要求家屬24 h陪護，將床頭呼叫器放置在患者可以觸及的地方，護士加強巡視，保證患者安全。

3 出院指導

囑患者規(guī)律飲食，多食易消化、高蛋白、高維生素及纖維素的食物，忌食辛辣、海鮮、牛羊肉等刺激性食物，戒煙、戒酒，鍛煉身體，多培養(yǎng)興趣和愛好，保持心情愉快，保證良好的睡眠。注意個人衛(wèi)生，選擇純棉質(zhì)地的衣服，避免刺激皮膚。少去人群密集場所，避免交叉感染。按時復診、服藥。

4 體會

由于患者病情復雜、病程長、皮損面積大、身體素質(zhì)差，很容易引起繼發(fā)性皮膚感染、心臟驟停、心衰等并發(fā)癥。針對以上現(xiàn)象應有的放矢的給予創(chuàng)面換藥和詳細、全面的護理。進而大大緩解患者焦慮、抑郁心理和疼痛，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 祁秀敏，張熔熔，丁祺.血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤免疫表型及臨床病理分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2014,22(7)：1678-1681.

[2] 楊萍，王晶，趙偉，等.23例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤回顧性分析[J].中國實驗血液學雜志，2014,22(6)：1591-1595.

[3] 許亞鳳.20例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤的臨床、病理及預后分析[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2013，32(6):1591-1595.

[4] 沈小燕，李可嘉，施若非，等.CD8+的淋巴瘤樣丘疹病1例[J].中國皮膚性病學雜志，2010,24(6):553-555.

[5] 汪郭亮，郭麗英，陳靜.彈力網(wǎng)狀繃帶在PICC置管術(shù)后換藥中的應用[J].空軍醫(yī)學雜志,2014,30(3):151.

[6] 高美中，郭麗英.1例重型膿皰型銀屑病合并紅皮病患者的護理觀察體會[J].中國醫(yī)科大學學報,2013,42(1):94-95.

[7] 田芳，張靜，李榮，等.Seldinger法心包穿刺置管治療心包積液的護理38例[J].中國實用護理雜志,2004,20(6):6-7.

(收稿：2016-08-21 修回：2016-08-25)