王藝錦 郭麗英 崔彩娟 蘇 迅

·臨床護(hù)理·

中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院，北京，100142

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一例非霍奇金血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤并發(fā)心包積液患者的護(hù)理

王藝錦 郭麗英 崔彩娟 蘇 迅

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一種罕見(jiàn)的外周T細(xì)胞淋巴瘤，約占其16.8%，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%[1]。此病進(jìn)展快，預(yù)后差,極易誤診且多見(jiàn)于亞洲人群[2]。血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，多為高熱、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大等多種癥狀[2,3]。由于非霍奇金血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤是T細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊的亞型，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于非霍奇金血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤年輕女性患者護(hù)理的相關(guān)報(bào)道，且國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)僅記錄的多為老年男性患者的病例[4]。2016年1月本科收治1例非霍奇金血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤并發(fā)心包積液的年輕女患者。根據(jù)患者的個(gè)人情況，制定確切的護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)精心的治療、全身營(yíng)養(yǎng)支持及局部多方法護(hù)理，使皮膚得到很大的改善?，F(xiàn)將此病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)介紹如下。

1 一般資料

患者，女，35歲。2007年無(wú)明顯誘因雙肘部出現(xiàn)數(shù)個(gè)紅斑、丘疹，伴明顯瘙癢，就診于外地某醫(yī)院，診斷為“濕疹”，給予外用藥物(具體藥物不詳)治療后皮損好轉(zhuǎn)。2015年10月無(wú)明顯誘因皮損再次加重，滲出明顯，大部皮損處出現(xiàn)皸裂，伴明顯瘙癢，未給予特殊治療。2016年1月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，畏寒，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛，為進(jìn)一步檢查及治療入院。患者目前精神差，體力差，食欲差，睡眠差，無(wú)法正常自主站立，雙上肢無(wú)法正常自主彎曲，體重明顯減輕，大小便正常。專(zhuān)科查體：頭、面、胸、四肢大片紅斑，明顯腫脹、滲出，其上可見(jiàn)脫屑，可見(jiàn)散在蠶豆大糜爛面，面部紅斑基礎(chǔ)上皸裂，雙下肢、腹部、面部可見(jiàn)蠶豆大結(jié)節(jié)，雙側(cè)腹股溝、腋窩淋巴結(jié)腫大，雞蛋大小，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)壓痛(+)(圖1、2)。免疫組化：異型細(xì)胞CD3(++)、CD4(-)、CD2(+)、CD79a(-)、Pax-5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CD56(-)、CD30(散在+)、CD68(-)、CD8(散在+)、Ki67(+>70%)。組織活檢病理學(xué)顯示：真皮和皮下彌漫大細(xì)胞，且具有異型性。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 病房溫度保持在22～24℃，濕度保持在50%～60%，每日開(kāi)窗通風(fēng)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教，減少探視次數(shù)及人數(shù)，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。做到“四輕”，減少噪音，提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。指導(dǎo)患者取舒適體位，由于患者有嚴(yán)重的心包積液，必要時(shí)給予端坐位，保證充足的休息和睡眠。保護(hù)患者隱私，注意遮擋屏風(fēng)。病室每日進(jìn)行早、晚兩次紫外線(xiàn)消毒，病室消毒工具要求專(zhuān)人專(zhuān)用。

圖1 雙上肢無(wú)法正常自主彎曲，頭、面、胸、四肢大片紅斑，明顯腫脹、滲出，其上可見(jiàn)脫屑、散在蠶豆大糜爛面，面部紅斑基礎(chǔ)上皸裂圖2 雙側(cè)下肢可見(jiàn)蠶豆大結(jié)節(jié)，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，雞蛋大

2.2 飲食護(hù)理 由于患者皮膚破潰嚴(yán)重、病情復(fù)雜，為保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，每日給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療：人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等靜脈滴注，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但由于患者有嚴(yán)重的心包積液，24 h總液體攝入量要求<1500 mL。由于患者經(jīng)濟(jì)能力比較差，一般情況好轉(zhuǎn)后，即給予易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素及纖維素的飲食，禁食腥辣、牛羊肉、海鮮、煙、酒等刺激性食物。鼓勵(lì)病人少量多餐，采用流質(zhì)飲食，如蛋白質(zhì)粉、牛奶、湯等。保持排便、排尿通暢，嚴(yán)格記錄24 h出入量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止出現(xiàn)心衰癥狀。

2.3 皮膚護(hù)理

2.3.1 皮膚滲出處護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥，用地塞米松片(0.75 mg/片)5片+小檗堿片(0.1g/片)5片+硼酸粉(15 g/袋)1袋+500 mL熱水配制濕敷液，所配置的濕敷液中的地塞米松、小檗堿片、硼酸的濃度分別是0.75%、0.1%、3%，待液體微溫之后濕敷，2次/日，每次15～30 min，每次濕敷面積不超過(guò)全身表面積的1/3，以免因藥液大量吸收而引起中毒。使用比創(chuàng)面略大的4～6層無(wú)菌一次性消毒紗布，擰干以不滴水為宜，因?yàn)槿芤褐泻锌咕⑾椎乃幬锍煞?，故可以起到減少創(chuàng)面滲出、清除分泌物及痂皮的作用。操作中，注意協(xié)助患者取舒適臥位，遮擋屏風(fēng)，保護(hù)病人隱私，注意保暖，為了方便頭皮皮損用藥及促進(jìn)皮損恢復(fù)，盡量將頭發(fā)剪掉；面部濕敷時(shí)，紗布應(yīng)剪成面具樣，露出口、眼、鼻，兩耳塞好干棉球，以防藥液流入耳道，產(chǎn)生中耳炎；胸腹部濕敷的藥液可在稍加溫后使用；腋窩、腹股溝、會(huì)陰部位濕敷時(shí)要展開(kāi)，增加藥物接觸面積，保持空氣流通，促進(jìn)皮損愈合。然后用頻譜治療儀對(duì)皮損處進(jìn)行照射，每次20 min，2次/日，根據(jù)患者的體表溫感程度，保持頻譜治療儀燈頭與患者約30～40 cm的距離，在治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止患者燙傷。待頻譜治療結(jié)束后，用3～4 L/min流量的氧氣針對(duì)新生肉芽組織給予吹氧治療，減少創(chuàng)面滲出、促進(jìn)創(chuàng)面干燥及肉芽生長(zhǎng)。

2.3.2 皮膚破潰、創(chuàng)面處護(hù)理 待局部濕敷皮膚干燥后，用一次性消毒棉棒涂抹黃連素氧化鋅霜或夫西地酸乳膏，早晚各一次，兩者交替使用，起到消炎、預(yù)防感染的作用。抹藥劑量以患者的一指尖藥膏為宜，涂抹以患者一手掌面積皮損為標(biāo)準(zhǔn)，能透露皮色，觸之有藥為宜。不能用手撕裂、強(qiáng)行揭皮損結(jié)痂處，用無(wú)菌棉球蘸取離子水輕輕擦拭結(jié)痂處，清除之前未吸收的藥液、藥膏，用無(wú)菌鑷子清除自然脫落的痂皮。對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離，住單人病房，保持床單干凈、整潔，必要時(shí)每日更換床單。每?jī)尚r(shí)翻身一次，在護(hù)理操作中盡量防止產(chǎn)生對(duì)皮膚的摩擦，及時(shí)更換病號(hào)服，嚴(yán)格進(jìn)行高溫滅菌消毒。每日對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，不要用手搔抓皮疹處，囑其要經(jīng)常修剪指甲，皮膚瘙癢時(shí)按醫(yī)囑涂抹藥膏或報(bào)告醫(yī)生，防止感染。盡量穿著柔軟、舒適的純棉內(nèi)衣，從而減少對(duì)皮膚的摩擦。

2.4 心理護(hù)理 該患者為年輕女性，外表形象受損，病情反復(fù)發(fā)作且出現(xiàn)疼痛劇烈、呼吸困難、刺鼻的臭味及經(jīng)濟(jì)壓力等問(wèn)題，從而使患者的食欲、睡眠受到很大影響，出現(xiàn)悲觀(guān)、失望、焦慮的心理。結(jié)合患者的癥狀，應(yīng)給予言語(yǔ)及行為上的關(guān)心、幫助、安撫、鼓勵(lì)，多與患者進(jìn)行交流，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)。多談?dòng)腥?、?lè)觀(guān)的人和事，患者康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。針對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題，以中醫(yī)辨證施護(hù)的方法給予對(duì)癥的皮膚科特色非藥物、綠色的“中醫(yī)五行音樂(lè)治療”療法，1次/日，每次20 min，7日為一療程。了解患者的興趣、愛(ài)好，提供有趣、樂(lè)觀(guān)的書(shū)籍和資料，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛和焦慮情緒。面對(duì)皮損嚴(yán)重、氣味難聞的患者，不要流露出嫌棄、厭惡的表情，要學(xué)會(huì)換位思考，多體諒患者。與家屬、好友進(jìn)行溝通，對(duì)患者給予關(guān)愛(ài)、溫暖和支持，從而使患者能以平和的心態(tài)來(lái)面對(duì)病情變化，從而有效增強(qiáng)治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

2.5 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理(peripherally inserted central catheter, PICC) 患者皮損破潰面積很大，四肢水腫嚴(yán)重，皮損面積約達(dá)全身表面積的92%，增加了靜脈穿刺難度，但因高熱、無(wú)法進(jìn)食，皮損面積和淋巴節(jié)腫大數(shù)量增多，急需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和治療，提高生命質(zhì)量，為避免反復(fù)一次性無(wú)菌頭皮針穿刺給患者造成的痛苦和恐懼感，故選擇給予PICC靜脈穿刺?；颊咂p破潰、瘙癢嚴(yán)重，普通貼膜無(wú)法粘貼，故使用無(wú)菌紗布代替貼膜覆蓋在導(dǎo)管上方，再用無(wú)菌紗布纏繞，用膠帶固定，外加網(wǎng)狀彈力繃帶固定。這樣既避免了患者使用膠帶后出現(xiàn)的皮膚瘙癢，又有效地防止導(dǎo)管滑脫[5]。每日由有PICC換藥資格的護(hù)士進(jìn)行規(guī)范換藥,換藥時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、熱、痛等現(xiàn)象，以免感染導(dǎo)致菌血癥或敗血癥[6]，經(jīng)治療患者全身皮損明顯好轉(zhuǎn)(圖3、4)。

圖3 四肢功能恢復(fù)，可獨(dú)自站立、行走，頭面、胸部、四肢皮損無(wú)滲出，可見(jiàn)散在紅色斑塊圖4 雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫逐漸消退， 大塊皮損消退，雙側(cè)大腿部可見(jiàn)少量蠶豆大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地變軟

2.6 心包積液引流后的護(hù)理 患者行心包穿刺抽液后，囑患者盡量取半臥位，24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者神志、面色、體溫及心電血壓變化，詳細(xì)記錄病情變化及生命體征。局部傷口換藥1次/日，每次用0.5%濃度洗必泰消毒棉球消毒皮膚3次，待干后用小開(kāi)口紗布覆蓋，用3M無(wú)菌、透氣貼膜進(jìn)行固定[7]。嚴(yán)密觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，翻身或進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作輕柔，防止導(dǎo)管脫出。

2.7 安全護(hù)理 患者體質(zhì)弱，胸腔、腹腔多發(fā)性積液，該患者存在跌倒、墜床的危險(xiǎn)隱患。護(hù)士應(yīng)在患者床尾處懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，安裝床檔，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，教會(huì)患者“三步起床法”，要求家屬24 h陪護(hù)，將床頭呼叫器放置在患者可以觸及的地方，護(hù)士加強(qiáng)巡視，保證患者安全。

3 出院指導(dǎo)

囑患者規(guī)律飲食，多食易消化、高蛋白、高維生素及纖維素的食物，忌食辛辣、海鮮、牛羊肉等刺激性食物，戒煙、戒酒，鍛煉身體，多培養(yǎng)興趣和愛(ài)好，保持心情愉快，保證良好的睡眠。注意個(gè)人衛(wèi)生，選擇純棉質(zhì)地的衣服，避免刺激皮膚。少去人群密集場(chǎng)所，避免交叉感染。按時(shí)復(fù)診、服藥。

4 體會(huì)

由于患者病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)、皮損面積大、身體素質(zhì)差，很容易引起繼發(fā)性皮膚感染、心臟驟停、心衰等并發(fā)癥。針對(duì)以上現(xiàn)象應(yīng)有的放矢的給予創(chuàng)面換藥和詳細(xì)、全面的護(hù)理。進(jìn)而大大緩解患者焦慮、抑郁心理和疼痛，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存質(zhì)量。

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(收稿：2016-08-21 修回：2016-08-25)