孫洪強，周曉波，郝偉，李靜

（1.北京大學第六醫(yī)院，北京100191；2.四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都610041；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，成都610072；4.中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長沙410011）

酒精相關障礙的評估與診斷

孫洪強1，周曉波2，3，郝偉4，李靜2★

（1.北京大學第六醫(yī)院，北京100191；2.四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都610041；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，成都610072；4.中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長沙410011）

該文將系統(tǒng)闡述如何對酒精相關障礙患者進行全面、標準的評估與診斷，包括病史采集、體格檢查、精神檢查、實驗室檢查、影像學檢查、心理測驗、診斷與鑒別診斷等。同時，該文將對兒童青少年、女性、老年、多藥濫用者、經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染者等特殊人群的酒精使用問題分別進行介紹。

酒精相關障礙；評估；診斷

對酒精相關精神障礙患者進行全面、可靠的評估與正確的診斷是制定周密治療計劃的基礎。首先要建立良好的醫(yī)患關系，充分取得患者的信任，然后進行病史采集、軀體及精神檢查與相關輔助檢查，通過正確的臨床思維，才能做出初步的診斷。初步診斷完成后，需要對患者進行追蹤、隨訪，以肯定、修訂，甚至否定初步診斷。

1 病史采集

病史采集包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。很多飲酒相關問題者傾向于否認自己的飲酒問題，或者避重就輕。針對配合程度不佳的患者，要先從外圍非敏感性的問題入手。

現(xiàn)病史中重點詢問飲酒相關的情況，如最早飲酒年齡、最早有規(guī)律飲酒年齡、出現(xiàn)晨飲的年齡、出現(xiàn)難以自控性飲酒的時間、飲酒的方式、每日最大飲酒量、飲酒的頻率、酒精的度數(shù)、既往是否出現(xiàn)過戒斷癥狀及具體表現(xiàn)、與大量飲酒相關的心理社會因素、既往治療經(jīng)過、與飲酒相關的社會及家庭問題、與飲酒相關的違法犯罪問題、與飲酒相關的軀體問題、與飲酒相關的精神科問題等等。

既往史重點詢問梅毒、艾滋及食物藥物過敏史，包括飲酒相關的軀體疾病，如酒精性心肌病、酒精性肝病、酒精性胰腺炎、酒精性胃炎、酒精中毒性小腦變性等。

個人史重點了解患者的生長發(fā)育情況、性格特點、家庭關系、可能造成飲酒問題的社會心理因素及吸煙、毒品接觸情況等

家族史中除一般的精神疾病史外，酒精相關精神障礙的家族史很重要，在一定程度上體現(xiàn)出酒精相關精神障礙的遺傳性。

2 體格檢查

長期大量飲酒可導致多個系統(tǒng)和臟器功能改變。體檢時應予以注意以下幾個方面：

2.1 頭面部特征

面部是否成早衰貌，是否有毛細血管擴張、蜘蛛痣、酒糟鼻，是否有庫欣綜合征表現(xiàn)，頭部及面部是否有多次外傷痕跡，口腔中是否有酒味或口臭，伸舌是否有震顫。

2.2 眼部體征：有無眼球震顫或眼肌麻痹。

2.3 心血管體征：血壓及心率有無異常，心臟有無增大，有無心力衰竭表現(xiàn)。

2.4 腹部：有無肝脾大，有無腹水，胰腺炎體征。

2.5 四肢：是否有四肢震顫，步態(tài)不穩(wěn)，肌肉有無萎縮，有無手腳心多汗，下肢有無水腫。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)體征：有無病理體征，肌腱反射是否正常，上下肢淺、深感覺有無異常。

3 精神檢查

首先評估患者的意識水平，定向力，同時要特別注意觀察患者的外貌、儀容、接觸情況，注意觀察患者是否存在顏面潮紅、酒糟鼻、呼吸是否有酒味等。

在感知覺方面，要注意有無感覺減退或增強，錯覺，幻覺，尤其是譫妄狀態(tài)時出現(xiàn)的幻視或慢性酒精性幻覺。

在思維形式方面，應注意患者的思維是否合乎邏輯(可能提示醉酒或譫妄)、是否有贅述（可能提示長期飲酒造成的腦損害以及癡呆等）。在思維內(nèi)容方面，要注意是否有妄想，如嫉妒妄想、關系妄想。

在認知功能方面，應盡可能用《簡明精神狀態(tài)檢查》量表進行評估，記憶檢查中，尤其要注意是否存在虛構、記憶減退癥狀，是否存在柯薩可夫綜合征。

在情感方面，要注意是否存在易激惹、焦慮、抑郁或情感不穩(wěn)定等。

意志行為方面，評估患者社會功能受損情況，是否存在沖動、攻擊、自傷、自殺行為，此外還要評估患者的自知力及治療合作程度。

4 實驗室檢查

4.1 常規(guī)的輔助檢查

血尿便三大常規(guī)、血生化、梅毒、HIV、腦電圖、心電圖、胸片、腹部B超等

4.2 生物學標記物的檢測

（1）呼氣或血液中乙醇濃度是一項重要指標，反應患者當前體內(nèi)乙醇含量。但是血液乙醇濃度不能區(qū)別是一次飲酒過量還是長期的酒精依賴，故對診斷酒精依賴價值不大。

（2）γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）：GGT被認為是重度飲酒最早期的指標之一，GGT的檢測時間窗口較長，在停止飲酒后2～3周仍可檢測到，需要注意的是GGT在青少年飲酒者中往往并無明顯升高。而且其他導致肝膽損害的疾病也可以導致GGT升高，故GGT的敏感度和特異度均為40%-80%。

（3）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉移酶（AST）：ALT、AST升高提示肝損害，對酒精濫用者也一樣。此外氨基轉移酶升高可以檢測酒精依賴患者治療后的復發(fā)。缺點和GGT一樣，其特異度不高。

（4）平均紅細胞容積（MCV）：MCV長期以來作為慢性酒精濫用的標志之一。由于紅細胞的半衰期為120天左右，MCV升高往往提示存在慢性酒精濫用，對監(jiān)測急性飲酒或慢性酒精濫用治療后的復發(fā)作用相當有限。

（5）糖缺乏性轉鐵蛋白（CDT）：CDT又稱碳水化合物缺乏性轉鐵蛋白，CDT增高是過度飲酒的重要指標。CDT的敏感度為60%-70%，但其特異度則高達80%-90%。CDT作為生物標志物可增加酒精依賴診斷的準確性。CDT還可作為酒精依賴復發(fā)指標。有少數(shù)研究提示，CDT對女性更敏感，因為CDT在女性中升高幅度不大。

5 影像學檢查

影像學指標改變?nèi)狈μ禺悺螌δX器質(zhì)性損傷具有排除、提示意義。在韋尼克腦病急性期，顱腦MRI中T2加權像表現(xiàn)為第三腦室、導水管周圍乳狀體以及中腦蓋板區(qū)的雙側對稱性的高信號改變。

6 心理測驗

用于酒精相關障礙的篩查與嚴重程度評估。常用的量表有：《酒精使用障礙篩查量表》（The Alcohol Use Disorders Identification Test，AUDIT）、《臨床機構酒精依賴戒斷評估表》（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Dependence，Revised, CIWA-Ar）、《酒精依賴篩查自評問卷》（CAGE）、《密歇根酒精依賴篩查量表》（Michigan Alcoholism Screening Test, MAST）、《酒精依賴量表》（Alcohol Dependence Scale，ADS）、《成癮嚴重程度指標》（Addiction Severity Index, ASI）、《飲酒者后果清單》(Drinker Inventory of Consequences, DRING)。

7 診斷與鑒別診斷

在ICD-10中將酒精相關的精神障礙分為：急性中毒、有害性使用、依賴綜合征、戒斷狀態(tài)、伴有譫妄的戒斷狀態(tài)、精神病性障礙、遺忘綜合征、殘留或遲發(fā)性精神病性障礙、其他精神和行為障礙、未特定的精神和行為障礙。每一種障礙又依據(jù)不同的伴隨癥狀及各自特點可以分為不同的亞型。

7.1 診斷標準

以下列舉幾種臨床常見的酒精相關的精神障礙診斷要點：

7.1.1 酒精依賴綜合征

患者長時間大量的飲酒，飲酒量逐步增加。往往存在對酒精難以控制的渴望，對酒精的使用感到無法自控，停用或減量會出現(xiàn)身體或心理的不適反應，生活以酒為中心，對生活、工作、社交等造成嚴重影響。體格檢查往往存在酒糟鼻、肝臟增大、周圍神經(jīng)的損害等。精神檢查可查及患者對酒精的渴望，因為飲酒忽略生活中很多重要的事情，但患者對飲酒問題僅輕描淡寫，甚至拒絕主動戒酒而存在強烈的抵觸情緒?；灆z查可能提示為血液乙醇濃度升高、肝功能異常、貧血、低蛋白血癥、心肌酶升高等改變。具體診斷標準參考ICD-10精神與行為障礙（F10.2）。

7.1.2 戒斷綜合征

長期大量飲酒的患者突然停止或減少飲酒，會出現(xiàn)軀體不適感，如心慌、手抖、惡心/嘔吐等，同時還會出現(xiàn)焦慮、激越、錯覺、幻覺等精神癥狀，甚至癲癇發(fā)作，嚴重時可有震顫譫妄。具體診斷標準參考ICD-10精神與行為障礙（F10.3）。

7.1.3 克薩科夫綜合征

慢性酒精使用的患者在意識清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)近記憶損害，同時存在虛構/錯構、定向力障礙。軀體檢查可能存在肌肉萎縮/麻痹、腱反射減弱、輕微眼球震顫。顱腦CT或MRI多發(fā)現(xiàn)有腦皮質(zhì)萎縮、腦室擴大、腦溝增寬等改變，但缺乏特異性。化驗檢查、肝臟B超等有助于進一步明確診斷或鑒別診斷。具體診斷標準參考ICD-10精神與行為障礙（F10.6）。

7.1.4 韋尼克腦病

雖然在ICD-10或DSM-V中均未單獨列出韋尼克腦病的診斷，但是臨床上診斷此病往往需要滿足以下條件：患者存在長期大量酗酒、營養(yǎng)不良病史；出現(xiàn)持續(xù)的眼球運動異常、共濟失調(diào)、精神錯亂三聯(lián)征；維生素B治療有效；排除其他原因引起的急性器質(zhì)性腦病可能。

7.2 鑒別診斷（需要依據(jù)患者的具體類型而進行）

急性酒精中毒

需要與急性頭部外傷和低血糖相鑒別，還應考慮多種活性物質(zhì)混合使用所致中毒的可能性。

酒精所致的精神病性障礙

應考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能，如精神分裂癥、心境障礙、偏執(zhí)性或分裂性人格障礙。如果是酒精所致的精神障礙，在戒酒后一段時間往往癥狀會隨之改善；而如果是獨立的精神障礙，則往往在戒酒后雖然也會有所改善，但仍會依據(jù)其自身的病程發(fā)展。

酒精所致的遺忘綜合征

需要與器質(zhì)性遺忘綜合征（非酒中毒性）、有明顯記憶損害的其它器質(zhì)性綜合征（如癡呆或譫妄）、某種抑郁性障礙相鑒別。

殘留或遲發(fā)性精神病性障礙

應考慮被藥物使用所遮蓋，藥物作用消退后又重新顯露的原本就存在的精神障礙，如驚恐焦慮、抑郁性障礙、精神分裂癥或分裂型障礙;對閃回的病例應考慮急性或短暫精神病性障礙，還應考慮器質(zhì)性損傷或輕、中度精神發(fā)育遲滯，后者可與精神藥物的濫用共存。

8 特殊群體

本文所涉及的群體主要包括：兒童青少年、女性、老年、多藥濫用者、經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染者。

8.1 兒童青少年

我國青少年飲酒問題普遍存在。其中男生飲酒率明顯高于女生。由于兒童、青少年對酒精的耐受性與行為控制能力低，且發(fā)育未完成，因此與成人相比，酒精對該類人群的危害性更大。

對于有酒精相關問題的青少年來講，治療目標是完全戒酒。心理和行為治療對兒童及青少年酒精依賴者治療至關重要。其中家庭治療是青少年酒精依賴者的重要治療方式之一。必要時可以使用藥物治療，對青少年來講，防復發(fā)的藥物較少使用，且不是常規(guī)的推薦治療。

8.2 女性

女性飲酒者開始飲酒的年齡一般晚于男性，一旦開始飲酒往往比男性更為快速地發(fā)展為酒精依賴。女性對酒的反應與男性有所不同會在相對更低的飲酒量上出現(xiàn)飲酒相關問題。此外，女性飲酒與乳腺癌也有一定的關系。

酒精對女性的危害還體現(xiàn)在女性的特殊時期：妊娠期和哺乳期。女性妊娠期飲酒可能會現(xiàn)流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥；醉酒引起的傷害；孕期、分娩或產(chǎn)后的酒精戒斷反應以及相關的軀體并發(fā)癥。產(chǎn)前酒精暴露可出現(xiàn)胎兒酒精反應、胎兒酒精相關的出生障礙、酒精相關的神經(jīng)發(fā)育障礙和胎兒酒精綜合征。在哺乳期飲酒，酒精能夠進入母乳，會出現(xiàn)以下后果：母乳質(zhì)量下降；較早中斷哺乳；影響嬰兒精神運動發(fā)育；嬰兒的睡眠覺醒紊亂。對于女性酒精相關障礙的診斷與男性并無明顯差別，診斷標準詳見ICD-10。

孕前和孕期禁酒是最好的選擇。若產(chǎn)婦不能完全禁酒，則應告知產(chǎn)婦盡量避免在分娩后第一個月內(nèi)飲酒，應避免飲酒后立即哺乳。發(fā)生急性酒精中毒對孕婦及胎兒均有極大的危害，應盡量住院治療。孕婦在妊娠期若有酒精戒斷風險，或發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)酒精戒斷的任何癥狀、體征，都應該立即住院治療。

8.3 老年

老年期酒精依賴除具備一般酒精依賴的癥狀特點外，往往還具有一些其他的特點，如反復醉酒、妄想、認知功能損害嚴重、軀體并發(fā)癥多、精神癥狀易慢性化、遷延化。老年人酒精依賴的風險更為嚴重，主要包括：跌倒風險增加；認知功能下降；癌癥的發(fā)病率增加；自殺的危險性增加。

急性戒斷癥狀以及預防治療期間需要注意老年人的軀體狀況；老年人的代謝特點；潛在的藥物相互作用；低起始劑量、緩慢加藥、相對低的目標劑量；苯二氮類藥物對老年人有過度鎮(zhèn)靜、摔傷的風險等。

8.4 多藥濫用者

酒精常常合并其他藥物使用。多藥濫用給診斷、評估帶來很多困難。尿檢是常用的檢查方法，但是即使尿檢陽性也只是說明患者近期服用過該藥物，而不能說明對該藥產(chǎn)生耐受或形成依賴。

多藥濫用治療前需要評估多種藥物間的相互作用、戒斷癥狀的復雜性、多種并發(fā)癥的風險。多種藥物濫用的治療方法往往需要生物-心理-社會醫(yī)學模式相統(tǒng)一的綜合治療，并且積極加強宣傳，尤其加強青少年教育。對于合并其他軀體疾病、精神障礙的患者，需要做到積極處理共病的原則。

8.5 經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染者

飲酒增加經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染幾率，同時酒精的有害性使用可使經(jīng)血液傳播疾病情況進一步惡化。病史采集時注意以下信息：流行病學史、飲酒史、不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液或血液制品史、HIV抗體陽性者所生子女或性工作者等。

酒精依賴合并經(jīng)血液、體液和性傳播疾病感染者的治療目標：戒酒，最大限度地抑制病毒復制，保存和恢復免疫功能，降低病死率和經(jīng)血液傳播疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少經(jīng)血液傳播疾病的傳播。

圖1 酒精相關障礙總體診療思路

[1]世界衛(wèi)生組織. ICD-10精神與行為障礙分類[S]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.

[2]胡建，陸林. 中國物質(zhì)使用障礙防治指南[M]. 北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2015.

[3]郝偉. 酒精相關障礙的診斷與治療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[4]沈漁邨. 精神病學[M]. 5. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[5]趙敏，郝偉. 酒精與藥物濫用及成癮[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[6]Zahr N M, Kaufman K L, Harper C G. Clinical and pathological features of alcohol-related brain damage [J]. Nat Rev Neurol, 2011, 7(5): 284-294.

[7]Pfefferbaum A, Rosenbloom M, Rohlfing T, et al. Degradation of association and projection white matter systems in alcoholism detected with quantitative fiber tracking [J]. Biol Psychiatry, 2009, 65(8): 680-690.

[8]Uk N C C F. Alcohol-Use Disorders: Diagnosis, Assessment and Management of Harmful Drinking and Alcohol Dependence [M].Leicester (UK): British Psychological Society,2011.

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.05.002

孫洪強（1970.06-），男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士生導師。專業(yè)特長：酒精依賴，抑郁癥。

★通訊作者：李靜，E-mail:joana028@163.com.

2017-01-15）