社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中病人康復(fù)效果的初步評價

茅葦

目的探討社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中病人的康復(fù)效果。方法選取上海市平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的120例存在肢體功能障礙的腦卒中病人，隨機(jī)分為對照組、宣教組和觀察組，各40例。對照組采用常規(guī)治療和上門隨訪，宣教組定期予以健康教育及康復(fù)評定，觀察組在此基礎(chǔ)上，通過社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)，實施肢體訓(xùn)練、心理干預(yù)等。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-meyer評定法、抑郁焦慮自評量表等評估病人的康復(fù)效果。結(jié)果干預(yù)3個月及6個月后，觀察組NIHSS評分明顯低于宣教組、對照組(P<0.05)，各組Fugl-meyer評分均顯著改善，依次為觀察組>宣教組>對照組(P<0.05)；干預(yù)6個月后，觀察組焦慮、抑郁的發(fā)生率明顯低于宣教組、對照組(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)、家庭康復(fù)指導(dǎo)可實現(xiàn)出院后連續(xù)康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，最大限度減輕功能障礙，提高生存質(zhì)量。

腦卒中；社區(qū)；家庭；康復(fù)；模式

腦卒中是指由腦血管疾病引起的，以運(yùn)動功能障礙為主的神經(jīng)功能缺乏性病變，具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率的特點。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：我國腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度增加，雖死亡率有所下降，但70%～80%的生存者因遺留不同程度的肢體功能障礙而無法獨立生活，對家庭和社會均造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。研究證實，腦卒中病人的后期康復(fù)治療是治療成敗的關(guān)鍵，隨著我國社區(qū)康復(fù)體系的逐步建立和完善，其康復(fù)場所已逐漸由醫(yī)院向社區(qū)、家庭延伸，居民對功能康復(fù)的重視程度也不斷提高[2-3]。本研究通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立社區(qū)卒中康復(fù)指導(dǎo)小組，探索實現(xiàn)二、三級醫(yī)院與社區(qū)、家庭的腦卒中出院病人無縫對接，并對康復(fù)效果進(jìn)行初步評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2015年12月上海市平?jīng)錾鐓^(qū)新發(fā)腦卒中病人，共120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)確診；②年齡小于80歲，發(fā)病后3個月內(nèi)，存在不同程度肢體功能障礙；③格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)評分>8分，生命體征穩(wěn)定，簡易精神評定量表(MMSE)顯示無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癡呆、精神病史；②嚴(yán)重意識障礙，無法配合康復(fù)治療；③嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全、惡性腫瘤者；④無法有效隨訪者。其中男63例，女57例；年齡49歲～78歲(56.7歲±5.4歲)；腦梗死68例，腦出血52例。以隨機(jī)數(shù)字表法將120例病人分對照組、宣教組和觀察組，各40例。各組病人在年齡、性別構(gòu)成比、病程等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照疾控中心條線工作要求定期門診或上門隨訪，不進(jìn)行其他健康管理。

1.2.2 宣教組 在對照組的基礎(chǔ)上，通過講座、義診等方式，對病人進(jìn)行腦卒中后康復(fù)相關(guān)知識宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)用針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)治療，定期進(jìn)行康復(fù)效果評定。

1.2.3 觀察組 社區(qū)康復(fù)階段：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生對病人進(jìn)行系統(tǒng)性的康復(fù)治療，每周4次或5次，療程為3個月。社區(qū)醫(yī)生同時對家屬進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)治療相關(guān)知識及操作培訓(xùn)。家庭康復(fù)階段：由家屬對腦卒中病人進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，第1個月每周督導(dǎo)一次，之后每2周督導(dǎo)一次，并定期修改運(yùn)動處方，通常為每月1次。具體康復(fù)措施包括肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移、坐位和站位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練、語言訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練等；對嚴(yán)重足下垂、膝關(guān)節(jié)反張病人，配置必要的矯形器(ankle-foot orthotics，AFO)或拐杖等輔助器具進(jìn)行功能鍛煉。同時評估病人的心理狀態(tài)，根據(jù)不同心理障礙進(jìn)行個性化的心理支持治療。

1.3 評價指標(biāo)及評價方法 對各組病人隨訪干預(yù)6個月，分別與干預(yù)前、干預(yù)3個月及6個月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評估神經(jīng)功能缺損程度，采用Fugl-meyer評定法評估運(yùn)動能力。干預(yù)6個月后，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估病人的焦慮、抑郁的發(fā)生情況。SAS、SDS大于等于50分即可判定為焦慮、抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0版軟件包進(jìn)行分析。計量資料采用方差分析、成組或配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組不同時間神經(jīng)功能缺損程度比較 各組干預(yù)前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月及6個月后，觀察組NIHSS評分明顯低于宣教組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組、宣教組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

分

2.2 各組不同時間Fugl-meyer評分比較 各組干預(yù)前Fugl-meyer評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月及6個月后，各組Fugl-meyer評分均顯著改善，觀察組明顯高于對照組、宣教組，而宣教組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別n干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后對照組4014.36±2.7226.34±5.461)39.74±9.011)宣教組4013.71±2.8435.24±6.421)2)52.61±9.411)2)觀察組4014.18±2.89 47.79±7.671)2)3) 63.47±11.291)2)3) 與本組干預(yù)前比較,1)P<0.05;與對照組同時間比較,2)P<0.05;與宣教組同時間比較,3)P<0.05。

2.3 各組康復(fù)期焦慮抑郁的發(fā)生情況比較 干預(yù)6個月后，觀察組焦慮、抑郁的發(fā)生率明顯低于宣教組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組康復(fù)期焦慮抑郁的發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

目前，大量研究實踐證實，腦卒中后3個月～6個月是病人神經(jīng)及運(yùn)動功能康復(fù)的最佳時期，但醫(yī)院往往只能處理急性期治療，出院后社區(qū)、家庭康復(fù)也是腦卒中病人康復(fù)的重要組成部分[5]。超早期康復(fù)有助于促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立，重組或代償病灶周圍的組織或健側(cè)腦組織，發(fā)揮腦組織的可塑性。在國外，腦卒中的社區(qū)康復(fù)治療體制已較為完善，病人通過社區(qū)可獲得隨訪和康復(fù)治療。目前，我國的康復(fù)事業(yè)剛剛起步，政府頒布了一系列的法律和文件，對社區(qū)康復(fù)工作做出明確的指示[6]。因此，探索建立社區(qū)、家庭康復(fù)體系，實現(xiàn)出院后連續(xù)性的早期康復(fù)對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范新發(fā)腦卒中病人社區(qū)康復(fù)管理具有重要意義[6]。

目前，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的社區(qū)腦卒中康復(fù)模式，本研究根據(jù)卒中病人的具體康復(fù)需求，采用由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師及其家屬組成的社區(qū)、家庭康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)內(nèi)容涵蓋運(yùn)動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、心理支持等方面。經(jīng)過6個月的干預(yù)管理，各組病人NIHSS評分均不同程度降低，但觀察組神經(jīng)功能的改善程度明顯優(yōu)于對照組、宣教組(P<0.05)。表明主動性的社區(qū)、家庭康復(fù)指導(dǎo)可使卒中病人在早期神經(jīng)功能的恢復(fù)獲益，可減少功能缺損的發(fā)生。在生活自理能力方面，觀察組Fugl-meyer評分明顯高于對照組、宣教組，而宣教組明顯高于對照組(P<0.05)，提示社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)模式能夠明顯改善偏癱病人的綜合功能水平。研究認(rèn)為，疾病的康復(fù)不僅依賴于病人，更需要家庭和社區(qū)的支持與幫助，尤其是對于康復(fù)期的病人[7-8]。

焦慮、抑郁情緒是腦卒中后較為常見的情感障礙， 發(fā)生率為25%～50%[9]。腦卒中的預(yù)后受焦慮抑郁的影響，且與其嚴(yán)重程度直接相關(guān)，處理不當(dāng)易導(dǎo)致心身疾病惡性循環(huán)。黃慧敏[10]研究指出，心理防御機(jī)制直接影響著康復(fù)效果，良好情緒可使神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)。本研究通過對病人的心理支持治療，極大降低了康復(fù)期間焦慮、抑郁的發(fā)生率(P<0.05)，說明良好的家庭功能對病人的身心具有直接保護(hù)作用，對于病人重返家庭、社會具有十分重要的作用。隨著社區(qū)、家庭康復(fù)指導(dǎo)的介入，家屬甚至是病人均掌握了一些簡單易行的康復(fù)訓(xùn)練方法，極大促進(jìn)神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)，并逐漸建立了康復(fù)的信心。

社區(qū)、家庭康復(fù)指導(dǎo)可與二、三級醫(yī)院出院卒中病人進(jìn)行零間隔對接，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”的連續(xù)康復(fù)治療，促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能康復(fù)，最大限度減輕功能障礙，提高生存質(zhì)量。但由于本研究樣本較少，干預(yù)時間不長，其遠(yuǎn)期效果評估尚需積累更大樣本進(jìn)一步探討。

[1] 蘭天，呼日勒特木爾．腦卒中流行病學(xué)現(xiàn)狀及遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J]．疑難病雜志，2015，10(9)：986-989．

[2] Ostwald SK，Davis S，Hersch G，et al．Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home[J]．J Neurosci Nurs，2008，40(3)：173-179；191．

[3] 祈奇，郁嫣嫣，屠霞芬，等．社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中患者日常生活活動能力的影響[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(11)：1021-1023．

[4] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，12(6)：379．

[5] 汪國宏，朱幼玲.卒中單元發(fā)展現(xiàn)狀及若干思考[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(10)：1254.

[6] 何成奇．解讀《衛(wèi)生部建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作方案》的基本思路[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，27(6)：495-496．

[7] 鄭舟君，戎燕，張麗華，等．路徑式健康教育在腦卒中二級康復(fù)中的應(yīng)用[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(1)：47-49．

[8] 戴文娟，張春英，曾國勇．規(guī)范化康復(fù)管理對腦卒中偏癱患者步行能力的影響研究[J]．實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3)：377-378．

[9] Robinson RG，Spalletta G．Poststroke depression：a review [J]．Can J Psychiatry，2010，55(6)：341- 349．

[10] 黃慧敏．醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中患者康復(fù)中的效果評估[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(11)：128- 129．

上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海 200082)，E-mail：maoweim1977@sina.com

信息：茅葦.社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中病人康復(fù)效果的初步評價[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2478-2480.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.035

1672-1349(2017)19-2478-03

2016-12-12)

(本文編輯 郭懷印)