腹膜透析病人左室肥厚相關(guān)危險因素分析

常沁濤

目的探討腹膜透析病人左室肥厚(LVH)發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素。方法選取2014年1月—2016年1月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科行持續(xù)性不臥床腹膜透析的67例病人，對其基線及隨訪臨床資料進行回顧性分析，采用Logistic回歸模型探討LVH的相關(guān)危險因素。結(jié)果67例病人中48例(71.64%)病人經(jīng)超聲心動圖診斷為LVH。LVH組透析齡長于非LVH組(P=0.043)，LVH組血清白蛋白水平低于非LVH組[(36.35±4.04)g/L vs (42.0±2.80)g/L，P=0.003]，肌酐和葡萄糖比值(D/P)高于非LVH組(0.73±0.11 vs 0.50±0.09，P=0.006)，LVH組腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平顯著高于非LVH組[(6 804.9±3 488.2)ng/L vs(1 658.2±2 127.3)ng/L，P=0.002]。透析齡、血清白蛋白水平、D/P值、NT-proBNP水平是LVH的危險因素，OR值(95%CI)分別為1.471(1.103～2.014)、1.063(1.002～1.159)、1.087(1.049～1.273)、3.877(1.938～7.769)，均P<0.05。結(jié)論腹膜透析病人較易發(fā)生左室肥厚，血清白蛋白、透析齡、NT-proBNP、D/P值等是其危險因素。

腹膜透析；左室肥厚；血清白蛋白；腦鈉肽前體；肌酐和葡萄糖比值

隨著終末期腎病(ERSD)病人人數(shù)的不斷增加，采取透析治療的病人數(shù)量與日俱增。腹膜透析由于保護殘腎功能較佳，價格相對便宜以及操作簡便越來越受到重視并逐步被廣泛應(yīng)用，然而隨之而來的并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注。其中，心血管疾病(CVD)是其常見的并發(fā)癥及主要死亡原因[1]。據(jù)報道，我國約有47%的透析病人死于CVD[2]。左心室肥厚(LVH)是ERSD病人最常見的心血管改變表現(xiàn)之一，是心血管疾病發(fā)生及致死的一項強有力危險因素[3-5]。本研究擬通過回顧性分析就診于我院行腹膜透析的ESRD病人的臨床資料，分析腹膜透析病人發(fā)生左室肥厚的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2016年1月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科行持續(xù)性不臥床腹膜透析的67例病人的基線及隨訪臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；規(guī)律腹膜透析6 個月以上。排除標準：充血性心力衰竭[射血分數(shù)(EF)≤50%]、急性心腦血管疾病、風濕性心臟病、先天性心臟病、嚴重感染、器官衰竭以及惡性腫瘤病人。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，記錄并分析所有納入病人的病例資料，包括人口學信息(性別、年齡、身高、體重、透析齡)、原發(fā)疾病、血壓、實驗室指標[血鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、血脂、血鉀等]以及超聲心動圖、心電圖(ECG)等檢查指標、每周總尿素清除指數(shù)(KT/V)。行超聲心動圖測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室間隔厚度(LVST)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室后壁厚度(LVPWT)。左心室質(zhì)量(LVM)計算公式為：0.8×1.04[(LVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6；左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)計算公式為：LVM/體表面積(體表面積參考中國人群適用的通式，即=0.006 1×身高+0.012 8×體重-0.152 9[6])。

測定引流液的肌酐和葡萄糖比值(D/P)，依據(jù)D/P將腹膜分為高轉(zhuǎn)運(0.82～1.03)、高平均轉(zhuǎn)運(0.66～0.81)、低平均轉(zhuǎn)運(0.65～0.50)以及低轉(zhuǎn)運(0.34～0.49)4個類型。LVH依據(jù)美國心臟超聲協(xié)會制定的診斷標準[7]，即女性LVMI>105 g/m2、男性LVMI>116 g/m2。

2 結(jié) 果

2.1 所有病人的臨床資料 本研究共納入67例病人，其中男40例，女27例，年齡48.61歲±14.50歲，透析齡中位數(shù)為36.9個月。原發(fā)疾病：糖尿病腎病22例(32.83%)，高血壓腎病12例(17.91%)，腎小球腎炎20例(29.85%)。48例(71.64%)病人經(jīng)超聲心動圖診斷為LVH，其中20例心電圖提示左室肥厚。詳見表1。

表1 所有納入病人的臨床資料

2.2 LVH組與非LVH組臨床及實驗室參數(shù)比較 納入的67例病人中，LVH 48例，非LVH19例。LVH組透析齡長于非LVH組(P=0.043)，兩組在年齡、性別比例方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，LVH組血清白蛋白水平低于非LVH組(P=0.003)，LVH組D/P值、腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平顯著高于非LVH組(P=0.006，P=0.002)。不同腹膜轉(zhuǎn)運類型病人的LVH患病率差異有統(tǒng)計學意義，低轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、高轉(zhuǎn)運的左室肥厚患病率分別為60.0%、62.07%、80.95%、83.33%。兩組血壓、血紅蛋白、KT/V、PTH、血鈣、血磷、血鉀、空腹血糖(FBG)、血脂、透析量、超濾量等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 LVH組與非LVH組臨床及實驗室參數(shù)比較

2.3 LVH相關(guān)危險因素分析 以是否為LVH為因變量，年齡、性別、透析齡、血壓、超濾量、透析量、血脂水平、FBG、D/P值、血鈣、血磷、PTH、血清白蛋白、血紅蛋白、NT-proBNP等為自變量，建立Logistic回歸模型，提示：透析齡、血清白蛋白水平、D/P值、NT-proBNP水平是LVH的危險因素，OR值(95%CI)分別為1.471(1.103～2.014)、1.063(1.002～1.159)、1.087(1.049～1.273)、3.877(1.938～7.769)，均P<0.05。詳見表3。

表3 LVH影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腹膜透析具有操作相對簡單、可維持血流動力學相對穩(wěn)定、保護殘余腎功能、延遲ERSD病人使用血管通路的時間以及提高病人生活質(zhì)量等優(yōu)點，是目前ERSD病人腎臟替代治療的主要方式[8]。心血管疾病是腹膜透析病人常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致其死亡的主要原因。2013年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)調(diào)查顯示，約40%的腹膜透析病人因心血管并發(fā)癥死亡。其中，左室肥厚是其心血管死亡的獨立危險因素和主要預(yù)后判斷指標[9]。

左室肥厚時心肌細胞肥大，細胞外基質(zhì)增多，心肌耗氧量及纖維化增加，長期的左室肥厚可以引起心源性猝死、心律失常、缺血性心臟病以及心力衰竭。持續(xù)性腹膜透析病人的左室肥厚發(fā)生率明顯升高，與心血管事件的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)。另外，慢性腎臟病病人存在長期容量超負荷、交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、酸堿失衡以及細胞因子異常分泌、高血壓和貧血等可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，左室肥厚也是其主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示：67例腹膜透析病人中48例超聲心動圖提示左室肥厚，提示臨床上應(yīng)對腹膜透析病人定期行心臟超聲檢查以及早發(fā)現(xiàn)及時處理。同時本研究48例超聲心動圖證實的左室肥厚病人中，僅20例心電圖檢查提示左室肥厚，可見心電圖檢查對于左室肥厚的早期診斷敏感度欠佳。

本研究結(jié)果顯示：LVH組透析齡長于非LVH組，LVH組血清白蛋白水平低于非LVH組，LVH組D/P值和NT-proBNP水平顯著高于非LVH組，且不同腹膜轉(zhuǎn)運類型病人的LVH患病率差異有統(tǒng)計學意義。既往研究顯示腹膜透析病人LVH的發(fā)生和發(fā)展可能與殘余腎功能減退、腹膜超濾能力下降、尿毒癥毒素、體內(nèi)電解質(zhì)代謝紊亂、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征、年齡、基礎(chǔ)腎臟疾病、透析是否充分、容量超負荷、炎癥狀態(tài)等因素有關(guān)[10-13]。為探討腹膜透析病人發(fā)生LVH的危險因素，以是否為LVH為因變量，年齡、性別、透析齡、血壓、超濾量、透析量、血脂水平、FBG、D/P值、血鈣、血磷、PTH、血清白蛋白、血紅蛋白、NT-proBNP等為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果提示：透析齡、血清白蛋白、D/P值、NT-proBNP是LVH的危險因素。

腹膜透析對水的清除依賴于腹透液中葡萄糖的高滲透性所形成的滲透梯度。在腹膜高通透性的情況下，腹透液中的葡萄糖會被很快吸收，水超濾所需的滲透梯度迅速消失，水由體內(nèi)向腹透液的轉(zhuǎn)運停止，進而造成病人體內(nèi)容量負荷的增加。另一方面，腹膜的高通透性被認為是導(dǎo)致白蛋白丟失的主要原因[14]，蛋白丟失增加可導(dǎo)致病人體內(nèi)膠體滲透壓下降使水潴留體內(nèi)不易排出進而導(dǎo)致病人體內(nèi)容量負荷增加。既往研究已證實透析病人水負荷增加引起的高血容量及容量依賴性高血壓是影響病人心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要因素，最終增加病人心血管并發(fā)癥[15]。D/P值可以用來評估腹膜對小分子溶質(zhì)和水的清除能力，本研究結(jié)果也證實高D/P值是LVH的重要危險因素，與上述結(jié)果一致。

腦鈉肽(BNP)又稱B型鈉尿肽，是一種具有利鈉利尿、舒張血管作用的肽類激素[16]。NT-pro-BNP是BNP同一激素前提的不同降解片段，在體外穩(wěn)定，有利于實驗室測定。其分泌與左室壁張力有直接關(guān)系，與左室舒張末壓呈正相關(guān)而與心輸出量和左室射血分數(shù)呈負相關(guān)。該指標作為心臟負荷的標志是目前研究的熱門課題，在充血性心力衰竭、心肌肥厚、心肌損傷的診斷及預(yù)后中起重要作用，且證實是評價腹膜透析病人心功能和容量負荷的有效生物學指標[17-19]。本研究結(jié)果也進一步證實腹膜透析病人NT-proBNP升高不僅是左室肥厚和收縮功能障礙的危險因素，還能反映細胞外容量負荷狀態(tài)。既往研究顯示約80%的腹膜透析病人存在容量負荷過高，這要求我們對腹膜透析病人在控制容量狀態(tài)方面需采取積極的干預(yù)措施，而NT-proBNP可作為一項監(jiān)測指標。

綜上所述，本研究得出腹膜透析病人較易發(fā)生左室肥厚，血清白蛋白、透析齡、NT-proBNP、D/P值等是其危險因素。

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Risk Factors of Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Peritoneal Dialysis

Chang Qintao

The First Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Objective To evaluate the prevalence of left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with peritoneal dialysis and analyze the associated risk factors.Methods This cross-sectional study enrolled 67 patients with peritoneal dialysis，LVH was accessed using echocardiogram and determined by left ventricular mass index (LVMI).We compared the prevalence of LVH in patients between the LVH and non-LVH groups.Logistical regression was used to analyze the associated risk factors of LVH.Results Forty-eight cases (71.64%) were diagnosed as LVH by echocardiogram.Compared with non-LVH group，LVH group had a longer duration of dialysis (36.7 months vs 24.5 months，P=0.043)，a higher serum albumin level [(36.35±4.04) g/L vs (42.0±2.80) g/L，P=0.003]，higher D/P value [(0.73±0.11) vs (0.50±0.09)，P=0.006]，and higher N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) level [(6 804.9±3 488.2) ng/L vs (1 658.2±2 127.3) ng/L，P=0.002].Logistical regression analysis indicated dialysis vintage，serum albumin，D/P value and NT-proBNP were the risk factors of LVH，OR (95% CI) were 1.471(1.103～2.014)，1.063(1.002～1.159)，1.087(1.049～1.273) and 3.877(1.938～7.769)，respectively.Conclusion Peritoneal dialysis patients were associated with increased prevalence of LVH，serum albumin，dialysis vintage，NT-proBNP level and D/P value were the associated risk factors.

peritoneal dialysis；left ventricular hypertrophy；seurm albumin；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；D/P value

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：xhldstjy@126.com

信息：常沁濤.腹膜透析病人左室肥厚相關(guān)危險因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2445-2448.

R541 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.025

1672-1349(2017)19-2445-04

2017-05-18)

(本文編輯 郭懷印)