李昕

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院面臨著財政補助不斷削減及市場競爭日益激烈，醫(yī)院預算管理關系到經營目標的實現(xiàn)，同時也反映出醫(yī)院的經營管理水平。文章指出公立醫(yī)院預算管理普遍存在預算內容不全面、執(zhí)行率低、考核體系不健全等問題，分析影響醫(yī)院預算實施的因素并結合公立醫(yī)院行業(yè)特點，提出了完善醫(yī)院預算管理的建議，借此提升醫(yī)院管理水平，促進公立醫(yī)院事業(yè)長遠發(fā)展。

關鍵詞：公立醫(yī)院；預算管理；績效評估

公立醫(yī)院是不以營利為目的的公益性事業(yè)單位，應按照國家有關規(guī)定及醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃和任務，將醫(yī)院人力、財力、物力和日常運營的活動情況作為預算編制基礎，對醫(yī)院未來的規(guī)模結構、運營業(yè)務、財務收支進行預測并編制預算，所有收支均納入預算管理。也就是說，預算管理是醫(yī)院一切經濟活動的基礎和前提，由始至終貫穿于醫(yī)院各項工作和計劃中。2012年衛(wèi)生部會同財政部頒布了《醫(yī)院財務制度》，2015年1月1日正式實施的《中華人民共和國預算法》對公立醫(yī)院全面預算管理提出明確要求。隨著醫(yī)改工作的深化以及民營醫(yī)院逐漸在市場競爭中嶄露頭角，多元化辦醫(yī)格局已逐步形成。本文擬從全面預算管理計劃、控制、評價方面對公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀及存在問題進行分析探討，通過建立科學規(guī)范的預算管理體系，實現(xiàn)公立醫(yī)院資源優(yōu)化配置，提高市場競爭力，促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院預算管理的現(xiàn)狀及問題分析

（一）公立醫(yī)院預算管理特點

公立醫(yī)院部門預算是財政預算的組成部分，財政對公立醫(yī)院補助政策是通過對預算管理方法實現(xiàn)的，反映了公立醫(yī)院和公共財政的關系，滿足主管部門和財政部門的需要。公立醫(yī)院可以理解成普遍意義的國營醫(yī)院，因此公益性和服務性是公立醫(yī)院的特征，其運行模式參照事業(yè)單位，預算管理與普通企業(yè)相比，預算目的、預算指導方法、預算管理側重點的不同。公立醫(yī)院預算目的是實現(xiàn)單位的事業(yè)發(fā)展計劃和完成上級下達的工作任務，以此獲得社會效益，其次是經濟效益，在保障人民群眾醫(yī)療保障需求，解決民生問題——改善“看病難、看病貴”現(xiàn)狀的前提下，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

（二）公立醫(yī)院預算管理的現(xiàn)狀及問題分析

公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機構，經營管理存在著計劃經濟烙印，各項業(yè)務及日常收支都是在政府指導下進行，不存在所謂的經營風險，更談不上破產倒閉。這種特質導致公立醫(yī)院管理層對預算管理不夠重視，只是當作財務部門的例行性工作來看待。大部分公立醫(yī)院預算管理存在內容不全面、執(zhí)行率低、調整隨意、預算編制權責不清、考核不完善等問題，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

1. 預算編制內容不完整

在預算編制過程中，公立醫(yī)院往往以上年相關數(shù)據(jù)為基數(shù)來做預算，忽略政策因素、市場因素等。預算管理只是財務部門控制支出的手段，沒有發(fā)揮對醫(yī)院資源整合的功能。醫(yī)院其他職能部門預算編制的參與度低，業(yè)務部門的項目預算通常只有簡單的項目名稱及金額，沒有進行充分論證和執(zhí)行進度規(guī)劃，僅將預算編制作為申報經費的手段。醫(yī)院各部室對于支出預算的概念理解不全面，粗略地將其等同于計劃。

2. 預算編制權責不清

公立醫(yī)院業(yè)務部門普遍沒有意識到自己是編制預算及預算執(zhí)行的責任部門，廣大職工缺乏參與意識，甚至連醫(yī)院的管理層也沒有認識到預算管理是醫(yī)院全局性管理行為。這種錯誤的認識導致預算的編制和執(zhí)行只有財務部門是主動參與并且意識到這是自己的工作職責，其他部門均是在需要開支時才與財務部門溝通，隨意改變用途、有章不循等方面的情況時有發(fā)生。財務部門人員由于對業(yè)務部門特別是醫(yī)療衛(wèi)生這種專業(yè)性很強的業(yè)務知識掌握不全，所以由財務部門負責業(yè)務部門預算編制容易出現(xiàn)預算不精確、不到位的情況。

3. 預算執(zhí)行率低

公立醫(yī)院的預算執(zhí)行率低，隨意性大。由于預算編制內容的不全面，對政策因素、市場因素分析不足，以及編制過程中業(yè)務部門的參與度不高，導致業(yè)務部門對預算認同感不足，預算編制與實際執(zhí)行發(fā)生偏差，甚至認為預算做了，沒有執(zhí)行是為醫(yī)院省錢，或是認為只要有經費就可以隨意根據(jù)需求直接變更使用范圍，沒有意識到預算的嚴肅性。特別是固定資產購置，往往出現(xiàn)業(yè)務部門擬執(zhí)行預算時才發(fā)現(xiàn)原預算采購的設備型號已過時或是與之匹配的政府規(guī)定的醫(yī)療服務項目已變化，而醫(yī)院管理層出于社會效益及經濟效益的雙重考慮只能同意業(yè)務部門調整預算，從而影響預算的權威性和嚴肅性。

4. 缺乏嚴格的監(jiān)督考核環(huán)節(jié)以及績效管理機制

目前，很多公立醫(yī)院仍未建立起一個嚴密的預算管理流程，缺乏對預算運行進行監(jiān)控，對預算結果進行分析和考評并與績效管理掛鉤的機制。公立醫(yī)院預算考核評價指標常用單一的財務指標為標準，忽略了公立醫(yī)院行業(yè)特點中的非財務指標評價，如：群眾滿意度、患者次均費用情況、學習與成長能力評價、科研能力和拓展等，并且預算考核結果沒有與各部室以及職工的績效考核掛鉤，缺少必要的獎懲制度，導致預算執(zhí)行沒有醫(yī)院全員參與的積極性與主動性。

二、影響公立醫(yī)院預算管理的因素分析

（一）制度環(huán)境

事業(yè)單位特性讓公立醫(yī)院制定發(fā)展計劃時不以經濟效益為首要目標，而且硬件配置如大樓建設、大型醫(yī)療設備配置等方面有較充裕的資金保障。目前國內優(yōu)質的醫(yī)療資源絕大部分集中在公立醫(yī)院。然而，也因為公立醫(yī)院的性質導致從管理層到普通職工預算管理的意識薄弱，預算管理停留在收支表面，沒有與醫(yī)院的各部門業(yè)務緊密聯(lián)系，常出現(xiàn)預算不全面、項目預算不精準、醫(yī)用設備閑置等問題，既造成預算執(zhí)行偏差，又導致資源的浪費。

（二）人員水平

財務部門人員直接編制醫(yī)院的預算方案，雖然從編制角度來看，財務人員的立場更中立，更能站在全局的高度來進行測算，然而財務人員對具體業(yè)務的了解存在專業(yè)知識不足的“硬傷”，很難將業(yè)務科室預算做精確。業(yè)務部門如沒有參與預算編制和實行部門負責制，在出現(xiàn)預算執(zhí)行偏差或調整事項時，他們從自身利益出發(fā)，通常會以“事前不知情”等借口來推卸責任。endprint

（三）績效評價管理水平

績效考核體系的不完善以及沒有很好地和獎懲掛鉤，在有些管理人員看來利于工作的和諧開展，不會在分配績效獎勵金時“急紅了眼”。然而，沒有一套科學合理的考核評價指標，預算管理的考核評估便流于形式，不利于醫(yī)院經營管理效率提升，沒有與獎懲掛鉤會挫傷積極參與預算管理的部門和職工的積極性，無法激發(fā)全體職工按既定方針完成預算任務的熱情。

三、改善公立醫(yī)院預算管理的對策

（一）提高全面預算認識，細化預算編制內容

2012年出臺的《醫(yī)院財務制度》對全面預算管理提出明確的要求，應將醫(yī)院全部經營管理活動納入到全面、全程、全院的統(tǒng)籌安排中。據(jù)此醫(yī)院管理層應對全面預算加強重視，促進全體職工對預算管理的廣泛參與，而非只有純粹的財務行為。業(yè)務部門編制預算時，首先應根據(jù)業(yè)務發(fā)展計劃來編制下一年度預算數(shù)據(jù)，其次，由于醫(yī)院的經營活動主要由患者需求推動，因此要進行外部環(huán)境分析，兩者結合編制部門預算。以2016年1月1日開始全面放開的“二孩”政策為例，該項政策因素對于公立醫(yī)院的孕前優(yōu)生、產前診斷、產科床位、兒童保健以及經濟發(fā)達地區(qū)產后康復保健的診療服務需求劇增。相關業(yè)務部門應據(jù)此政策因素科學分析、合理估算由此給醫(yī)院收支預算帶來的影響，以提高服務能力，滿足群眾的剛性需求。在項目預算方面，各業(yè)務部室、職能部門應出具項目可行性分析報告，固定資產購置必須評估就診人群、就診人數(shù)、回收周期等，對設備的適宜性、經濟性進行論證，最終通過審批的項目由醫(yī)院統(tǒng)一納入“項目庫”進行管理。

（二）健全預算管理組織體系，規(guī)范預算編制流程

1. 醫(yī)院預算管理涉及醫(yī)院運營的各個流程，融入日常工作，沒有完善的組織結構，預算管理工作難以完成。結合醫(yī)院各科室業(yè)務情況及基本機構設置，預算管理組織體系設置如表1所示。

2. 預算編制流程應是按照醫(yī)院預算管理的組織架構采取上下結合、分級編制的方式，逐級匯總至預算管理辦公室。由財務部門集中審查后，提出科學詳細的綜合平衡建議，上報預算管理委員會審議。預算管理委員會對預算方案提出翔實、中立的調整意見，最終，財務部門將反復修正后通過審議的預算方案上報醫(yī)院上級主管部門審批。

（三）加強預算執(zhí)行監(jiān)督力度

預算目標的實現(xiàn)建立在預算執(zhí)行的基礎上，再好的預算方案，沒有得到執(zhí)行就形同虛設。預算經批準下達后，由預算管理辦公室將預算目標分解到各科室，將之納入科室年度目標責任書，與科室績效掛鉤，促使各科室自發(fā)地參與到預算執(zhí)行監(jiān)督工作中。預算管理辦公室定期對執(zhí)行情況進行通報，例如：上半年按季通報、下半年按月通報，通過事中定期監(jiān)控來及時分析差異，糾正偏差，促使各科室預算目標的實現(xiàn)。在預算執(zhí)行過程中，堅持“無預算、不開支”的原則，遇不可控因素導致預算調整，應按預算申報的流程操作，增強預算約束力。

（四）完善預算管理績效考評體系

公立醫(yī)院的性質決定考評體系的建立應與政府的醫(yī)療績效考評體系一致，指標內容要加強非財務指標，如：患者滿意度、患者負擔、服務效率與質量等，體現(xiàn)公益性。醫(yī)院應對考核結果充分運用，力求公正合理。預算管理辦公室將預算管理委員會審議通過的評價報告交予責任科室分析原因、明確責任，兌現(xiàn)獎懲。各科室根據(jù)評價報告完善科室預算管理，為下一年度的預算工作積累經驗。此舉既增強業(yè)務部門的預算執(zhí)行能力又提高了職能部門的預算管理水平，形成一個良性循環(huán)。

四、結語

總之，公立醫(yī)院的預算管理尚處于不斷摸索完善的階段，是一個長期、動態(tài)的系統(tǒng)工程。目前醫(yī)院存在著預算管理意識有待加強，制度還需健全，考評體系還需完善等方面的問題。因此公立醫(yī)院預算管理應是方案編制、執(zhí)行、監(jiān)督三位一體的模式，完善預算管理事前、事中、事后的各個工作環(huán)節(jié)。作為政府的一個重要公益性事業(yè)單位，在市場競爭日趨嚴峻的形勢下，強化醫(yī)院預算管理是自身發(fā)展的實際需求，是提高市場競爭力的重要保障，是完成政府下達的公益目標的有力支撐，只有建立健全醫(yī)院預算管理體系，方能為醫(yī)院的長遠發(fā)展打下堅實的基礎。

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（作者單位：廈門市思明區(qū)婦幼保健院）endprint