本刊記者/肖小丹 郭之東

2017 年4 月8 日零時，千呼萬喚的醫(yī)藥分開綜合改革實施方案終于落地。自此，北京市3600 余家市屬公立醫(yī)療機構都將全面實行醫(yī)藥分開、陽光采購等改革措施。當晚3600 余家公立醫(yī)療機構的一線工作人員為了順利進行系統(tǒng)全面切換，反復進行演練，并及時熟悉系統(tǒng)、重新錄入和仔細核對住院患者的長期醫(yī)囑。經過多方的共同努力，新醫(yī)改方案已初見成效。

試點先行且成效顯著

醫(yī)改一直是關乎民生的熱點議題，同時也是百姓熱切期盼的焦點。醫(yī)改不能完全依靠政府，但是也不能放任市場。為了更好地滿足群眾需求，國家政府一直在探求發(fā)展策略。2017 年3 月22 日國家衛(wèi)生計生委出臺了《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》。而在此前，北京醫(yī)藥分開改革試點已取得突出成績。2012 年下半年，北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院5 家公立三級甲等醫(yī)院首批試點醫(yī)藥分開。北京市醫(yī)管局為試點醫(yī)院定制了精準的診療服務績效考核體系，即“績效考核獎勵專項經費”向優(yōu)化診療服務流程、創(chuàng)新診療服務模式、合理用藥管控成效明顯的試點醫(yī)院傾斜。這5 家試點醫(yī)院收支狀況統(tǒng)計分析顯示，藥占比逐年下降，已從2012年的43%下降至2016 年的33%左右。檢測數(shù)據(jù)顯示，2014 年到2015 年，全市三級醫(yī)院醫(yī)療費用增幅為8.93%，而5 家醫(yī)藥分開試點醫(yī)院的增幅僅為5.19%。北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉說：“以前，我的門診總有三四成老病人來開藥，有的得普通感冒也來掛專家號。現(xiàn)在，知名專家醫(yī)事服務費提高，那些病情穩(wěn)定、有醫(yī)保的老患者就分流了，掛普通號一樣能開藥、做病情檢測，真正的疑難危重癥患者掛專家號的機會增多了?！边@一系列數(shù)據(jù)表明，醫(yī)藥分開改革能夠有效地控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長。而且在醫(yī)保基金的支持下，患者看病就醫(yī)的個人費用保持穩(wěn)定，并無明顯增長。

促進分級診療 充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值

據(jù)悉，此次改革取消掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費，且不同級別醫(yī)院醫(yī)事服務費收費標準及醫(yī)保報銷比例也存在差異，旨在通過政策利好實現(xiàn)分級診療，緩解“看病難”的困境。北京市人力資源和社會保障局有關負責人表示，門診醫(yī)事服務費實行定額報銷，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務費按規(guī)定報銷，并且不受起付線和封頂線的限制。住院醫(yī)事服務費按比例進行報銷。為了促進分級診療，醫(yī)保報銷政策會向社區(qū)傾斜，提高其報銷比例，從而使患者在基層衛(wèi)生機構支付的費用明顯低于大醫(yī)院。如：三級醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務費為50 元，醫(yī)保報銷和自付金額各40 元、10 元；二級醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務費30 元，醫(yī)保報銷和自付金額分別為28 元、2 元；一級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構普通門診醫(yī)事服務費為20 元，醫(yī)保報銷和自付金額分別為19 元、1 元。此外，醫(yī)改后社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院在藥品采購品種上實現(xiàn)了統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)院能采購到大醫(yī)院所有的藥品。再加上前期北京市人社局出臺社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的醫(yī)保報銷目錄統(tǒng)一的利好政策，這兩大舉措都強有力地推動了更多的患者前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。記者在社區(qū)醫(yī)院調查時發(fā)現(xiàn)，很多輕癥患者在熟知不同級別醫(yī)院的醫(yī)事服務費之后，已開始主動來社區(qū)醫(yī)院看病了。有患者表示，雖然大醫(yī)院醫(yī)療設備齊全，但類似于普通感冒的小病在社區(qū)醫(yī)院就能解決，沒必要跑大醫(yī)院去排長隊，而且基層醫(yī)院的醫(yī)事服務費更實惠。

設立醫(yī)事服務費是為了突出醫(yī)務工作者的勞動價值，體現(xiàn)了對醫(yī)務人員知識和技術的尊重。從中，醫(yī)生也感到尊重需求和自我實現(xiàn)需求得到了滿足。北京安貞醫(yī)院吳長燕主任4 月10 日在成功搶救一冠心病發(fā)作的患者后說：“今天我的醫(yī)事服務費是80，急診醫(yī)事服務費是70。參與處置的醫(yī)生是4 人，對于寶貴的生命來說，我認為醫(yī)生的價值遠超過這些，但通過醫(yī)事服務費可以看到它已開始彰顯醫(yī)務人員的勞動價值。為自己和全體醫(yī)務人員點贊！因為無論何時，醫(yī)者仁心才是我們的初心?！北本┐髮W人民醫(yī)院呼吸內科主任馬艷良表示，雖患者感覺醫(yī)事服務費有明顯地提高，但當患者做完大型檢查或取完藥后會發(fā)現(xiàn)總體費用降低了。可見，此項規(guī)定旨在進一步提升醫(yī)療服務質量，引導醫(yī)療資源進行合理配置，也從側面反映了國家逐漸強化對醫(yī)生技術的重視和尊重。

醫(yī)改措施重點突出并分步推進 門診患者總費用有所下降

醫(yī)改在規(guī)范醫(yī)療服務價格方面，實行總體謀劃、分步實施和升降搭配的原則。優(yōu)先解決百姓關注的熱點，重點調整5類435項醫(yī)療服務項目價格。價格“一升兩降”且保持患者醫(yī)療費用總量平衡?！耙簧齼山怠本唧w表現(xiàn)在三個方面。一是提高護理、手術、中醫(yī)等技術服務費。如：普通床位費從28 元上升為50 元，二級護理從7 元調整為26 元，針灸從4 元調整為26 元等。北京市發(fā)改委、市衛(wèi)計委和市人社局聯(lián)合下發(fā)通知并明確主管護師上門服務費為20 元/次，護師、護士為10 元/次?！白o士上門服務”費的基本醫(yī)療保險和工商保險報銷類別，均為丙類，2017 年4 月15 日已開始執(zhí)行此規(guī)定。二是降低CT、核磁、PET 等大型醫(yī)用設備檢查費。如：頭部CT 從180 元降到135 元，核磁從850 元降到400 ～600元，通知進一步明確，PET/CT 從1 萬元降到7000 元，這價格包含頭部顯像。無需進行頭部顯像的，應按照5500 元/次收取。與此同時，關于CT 增強掃描后需要進行多期掃描的收費。通知中明確規(guī)定，按照第二期起加收不超過40 元的標準收取，且無論多少期掃描僅能加收一次。CT 三維成像項目，則不再執(zhí)行多期掃描加收政策?；踞t(yī)療保險和工商保險報銷類別按照此前價格調整目錄，維持不變。此外，通知還要求“腸管置管術”按照“胃管置管術”新價格收費，以及計價單位為“日”的專項護理項目，在門、急診操作時，按照“次”來計價。但急診留觀仍按“日”計價，價格標準不變，醫(yī)保報銷標準也不變。三是取消15%的藥品加成和踐行藥品陽光采購降低藥品價格，平均降幅在20%左右，此舉給老百姓就醫(yī)帶來了切實的優(yōu)惠。

針對某些患者反映醫(yī)改后部分藥價不降反升的問題，北京市衛(wèi)計委表示，陽光采購正式運行僅4 天，藥品讓利額已達5964 萬元。但為了保證短缺藥品的臨床用藥供應，部分全國性、地域性短缺的藥品價格有所上升，如：魚精蛋白、放線菌素D、硫酸阿托品等在醫(yī)改后短缺情況都得以緩解。記者現(xiàn)場采訪發(fā)現(xiàn)，大部分藥品降價比較明顯，具體到每種藥品降價幅度不一。有位類風濕關節(jié)炎患者告訴記者，她以前開類風濕類藥4 盒145 元，現(xiàn)在4 盒只要98元，降幅約32%。某冠心病患者表示，以前開4盒美托洛爾緩釋片的費用是332.2 元，醫(yī)改后只需260.24 元，節(jié)省了71.96 元，降幅為21.7%。多數(shù)患者直言，雖然取消掛號費后，醫(yī)事服務費高了，但降低了檢查費和藥價，總體費用下降了。

對醫(yī)改前景持樂觀態(tài)度

《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》的正式發(fā)布引起了各界的關注，通過新聞發(fā)布會、新聞報道及轉載、論壇、微博、微信等渠道引發(fā)廣泛討論，大多數(shù)人對醫(yī)改充滿信心。如：“醫(yī)改越來越完善，政策越來越利民，很好！”“護士的技能與勞動就應該如醫(yī)改那樣獲得重視與報酬?！薄搬t(yī)改大計，為國，為民，支持醫(yī)改?！蹦硺I(yè)內人士認為，此次醫(yī)藥分開改革有利于推動分級診療制度，使公立醫(yī)院更多地體現(xiàn)公益性，使群眾有更多的獲得感。中國社科院副研究員陳秋霖說，北京醫(yī)藥分開綜合改革啟動了，終于在各系統(tǒng)醫(yī)院全面推開一次改革，這很難得。北京友誼醫(yī)院黨委書記辛有清也表達了美好愿景：改革前，30%的患者會選擇專家號，改革后，預計5%～8%的患者不再選擇專家號，將使得專家資源能騰給有疑難問題的患者。有專家表示，醫(yī)改后醫(yī)療服務將會變得更加透明，門診患者費用將會降低，而住院患者費用將略漲。雖從短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡；但從長遠來看，通過醫(yī)療服務的內部調整和規(guī)范，更方便百姓看病就醫(yī)。也有業(yè)內人士提醒，要開好醫(yī)改這趟列車，必須十分謹慎，要打磨細節(jié)，避免畸形發(fā)展。如：將患者分流到基層醫(yī)療機構的同時，也要保證基層醫(yī)療機構的水平不斷提高。這才有助于促進整個醫(yī)療事業(yè)向更健康的方面邁進。