本刊記者/肖小丹

類風濕關節(jié)炎是一種以慢性進行性關節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?，可導致多種臨床癥狀和關節(jié)損壞，比如：晨僵（早上起床后關節(jié)出現(xiàn)持續(xù)的僵硬感）、腫脹、畸形和關節(jié)疼痛及觸痛、關節(jié)功能障礙等。此外，在典型癥狀之前可能還會出現(xiàn)數(shù)周低熱，肝臟、腎臟、神經系統(tǒng)、血液和心血管等均會受累。因此，及時并正確選用藥物治療類風濕關節(jié)炎的意義非常重大。因藥物副作用而拒絕吃藥是否正確？為什么要盡早治療？如何選擇用藥？怎樣用藥物才能達到類風濕關節(jié)炎的臨床緩解？針對此類問題，記者采訪了相關專家。

不要因藥物副作用因噎廢食

北京大學人民醫(yī)院賈園教授表示，針對類風濕關節(jié)炎使用的藥物大部分是化學合成的藥物，“是藥三分毒”，此類藥物確實存在一定的副作用，但是藥物的副作用因人而異。“說明書標明某藥有副作用，并不代表會對所有人產生不良反應。一方面，藥物發(fā)生副作用的幾率比較小且在少數(shù)人身上出現(xiàn)。另一方面，藥廠為規(guī)避自身的責任，萬分之一的副作用幾率也會詳細標明在說明書上。長說明書表明此藥已經做了很多的研究并且數(shù)據(jù)非常完整，能夠得到有效地監(jiān)控?！辟Z園說，患者不要因為看完說明書的副作用后，感覺正好與自己身上的各種不良反應相似，就拒絕吃藥，其實這是過分擔心。

賈園還表示，藥物對人體的不良反應具有差異性，而且藥物的副作用是可控的。正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生在給患者開處方藥之前，首先會對患者做全面了解，然后再根據(jù)此藥物的常見副作用進行非常合理的規(guī)避。比如肝功能有問題的患者，醫(yī)生會選擇對肝損傷更小的藥，后期醫(yī)生也會嚴密監(jiān)測藥物對患者的作用。患者用藥之后，需要不斷地檢查，如：檢查骨髓、血常規(guī)、肝腎功能等。也許剛服用藥物時，嚴密檢查比較勤，當人體耐受此藥物后，監(jiān)測頻率會逐漸降低，但也得繼續(xù)跟進，所以藥物的副作用還是可控的。一旦檢查發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，減少藥物劑量或者停藥，此副作用能得到逆轉。

需盡早治療且減藥/停藥應慎重

賈園還強調，類風濕關節(jié)炎是一個慢性的進展性破壞性疾病，如果患者不治療或不吃藥，最后導致關節(jié)變形的可能性很大，甚至兩年內發(fā)生殘疾的概率會達到50%以上。所以，一旦患者被診斷為類風濕關節(jié)炎，一定要盡早治療。越盡早治療，就越接近理想病程，也就是說，早期治療能使疾病得以控制，恢復正常狀態(tài)。臨床發(fā)現(xiàn)，一般早期類風濕關節(jié)炎在確診后的3 至6 個月內治療效果比較好。

賈園說，早期治療和治療規(guī)范化是達到臨床緩解目標的關鍵環(huán)節(jié)，類風濕關節(jié)炎的藥物治療重在堅持。經常間斷吃藥或標準藥量不到位都不利于緩解疾病癥狀，甚至可能會導致疾病復發(fā)。臨床常見有些患者服用一段時間藥物后，感覺身體狀況沒問題就擅自停藥，但過了2 至3 個月類風濕關節(jié)炎又復發(fā)了。賈園舉例說，有一位非常嚴重的類風濕關節(jié)炎患者，前期一直堅持服藥、復診和治療，但近期發(fā)現(xiàn)全身癥狀有所好轉，關節(jié)不痛了，變形也沒以前嚴重了。于是他一直琢磨使每周5 片甲氨喋呤和每日2 片來氟米特都減為1 片，可減幾天后，就發(fā)現(xiàn)關節(jié)又開始疼痛。

賈園強調，類風濕關節(jié)炎可以減藥或停藥，但其策略應當在醫(yī)生的指導下慎重執(zhí)行。一般至少達1 年以上才可考慮減藥的問題。因為，類風濕關節(jié)炎不能根除，萬一停藥不到位，病情會再次反復，所以醫(yī)生給患者減藥減得非常慢。

正確認識四大藥物的治療

非甾體不是單純的止疼片 賈園說，常用于治療類風濕關節(jié)炎的非甾體抗炎藥有扶他林、芬必得、奇諾力。對于傾向性COX-2 抑制劑可用瑞力芬、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；關于選擇性COX-2 抑制劑可用西樂葆、依托考西、COX189。但很多患者誤認為非甾體是單純的止疼藥物，擔心服用會帶來副作用。其實非甾體抗炎藥不似泰諾林、布洛芬等單純的止痛片。醫(yī)生給患者選擇此藥，更多是看重其可以抗關節(jié)炎。同時，非甾體抗炎藥還分普通藥物和選擇性藥物，目前比較偏向用選擇性藥物以減小消化道出血風險。如若患者長期僅依靠非甾體抗炎藥治療類風濕關節(jié)炎，腎功能容易遭到損害。

▲類風濕關節(jié)炎也常見于老年群體

口服DMARDs 藥物臨床應用最多 賈園還表示，由于大部分DMARDs 藥物已被納入醫(yī)保報銷范疇，現(xiàn)今口服DMARDs藥物臨床應用最多。比如：甲氨喋呤、柳氮硫吡啶、來氟米特、硫酸羥氯喹、艾拉莫德。醫(yī)生會根據(jù)患者病情和藥物緩解情況選擇其中1 種、2 種或3 種等進行搭配。因此會出現(xiàn)不同選擇、不同搭配、不斷地監(jiān)測并再次調配。目前，中國最新上市的DMARDs 藥物是艾得辛，此藥主治活動性類風濕關節(jié)炎，并且其良好的安全性和有效性都得到了臨床論證。

糖皮質激素使用應遵循原則 賈園說，糖皮質激素確實存在很大的副作用，一般慎用此類藥物緩解臨床癥狀。但是糖皮質激素抗炎效果非常好且起效快，挽救了很多病人的生命。當醫(yī)生建議患者打處方激素針時，應遵循以下三條原則：不需要大劑量時則用小劑量；能短期使用者不長期使用；關節(jié)的注射治療一年內不宜超過3 次。此外，在治療類風濕關節(jié)炎過程中應注意補充鈣劑和維生素。

生物制劑的靶向治療是趨勢 賈園表示，生物制劑應用范圍越來越廣，有時治療痛風也用生物制劑，其對不良細胞的靶向治療是區(qū)別于非生物制劑的主要特點。治療類風濕關節(jié)炎的常用生物制劑有益塞普、類克、恩利、修美樂、雅美羅等。研究已證實，使用生物制劑治療的患者，能減少應用輔助工具進行活動，表明生物制劑可以有效緩解類風濕破壞關節(jié)功能。賈園直言，生物制劑是否一定能給患者關節(jié)惡化帶來逆轉現(xiàn)在還不能給予滿意的答復，但是不乏患者關節(jié)得以修復的案例。她認為，聯(lián)合應用生物制劑靶向治療類風濕關節(jié)炎將是未來發(fā)展方向。