沈 嫻 張 瑜 周雪雯

·護(hù)理管理·

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在血液透析患者體重管理中的應(yīng)用

沈 嫻 張 瑜 周雪雯

目的：探討應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)提高血液透析患者體重測量及計算準(zhǔn)確率的效果。方法：選取2016年1～2月應(yīng)用HFMEA測量、分析導(dǎo)致血液透析患者體重測量計算誤差的原因，制定改進(jìn)措施。結(jié)果：應(yīng)用HFMEA方法管理使血液透析患者因體重測量及計算準(zhǔn)確率不高致使脫水量誤差增大的錯誤率下降了；使透析中低血壓休克并發(fā)癥的發(fā)生率下降；患者及家屬對于測量及計算體重的認(rèn)知度提高了。結(jié)論： 應(yīng)用HFMEA在提高血液透析患者體重測量及計算的準(zhǔn)確率中有顯著效果。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；血液透析；體重管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.049

維持性血液透析(MHD)是終末期腎衰竭患者最主要的治療方法之一[1]。血液透析患者中常存在水鈉潴留，造成容量負(fù)荷過多的現(xiàn)象。MHD的重要目的之一是清除體內(nèi)過多水份，達(dá)到容量平衡[2]。正確測量及計算透析前后體重變化，是實施水份清除的重要依據(jù)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)作為一種質(zhì)量管理的模式，它通過根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是一種風(fēng)險管理的方法[3]。我科運用HFMEA對血液透析患者測量及計算體重過程中潛在的風(fēng)險進(jìn)行失效模式和原因的評估，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，針對不安全因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不斷調(diào)整制度、措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者安全、減少透析并發(fā)癥、延長透析患者生命之目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～2月在我科行維持性血液透析患者120例，男63例，女57例。年齡30～75歲。透析總次數(shù)1723例次，因體重測量或計算錯誤事件發(fā)生了38例次(2.21%)，其中35例次脫水誤差>0.5 kg，3例次脫水誤差>1 kg。

1.2 方法

1.2.1 組建團隊 組建FMEA評估改進(jìn)小組，小組成員包括

副主任醫(yī)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，由主管護(hù)師擔(dān)任組長，學(xué)歷均在大專以上，從事血液透析工作5年以上。項目組成員均接受過FMEA的知識培訓(xùn)，運用FMEA分析步驟，對血液透析患者測量及計算體重過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險評估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 確定并繪制流程圖 由團隊成員討論，共同繪制血液透析患者測量及計算體重的流程定義了3個流程即透析前，透析中，透析后9個子流程見表1。

表1 血液透析患者測量及計算體重流程

1.2.3 進(jìn)行血液透析患者測量及計算體重錯誤分析 項目組成員回顧2016年1～2月本中心38例次體重測量及計算錯誤原因，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，利用“頭腦風(fēng)暴法”，將3個流程9個子流程進(jìn)行分析，探討容易出錯的流程，從中找出潛在的失效模式、潛在原因及失效影響，見表2。

表2 測量及計算體重錯誤分析表

1.2.4 制定改進(jìn)措施 根據(jù)體重測量及計算錯誤的潛在原因，對現(xiàn)有體重測量及計算的流程進(jìn)行再造和改進(jìn)。具體控制方案見表3。

表3 測量及計算體重流程控制方案

1.3 評價方法 2016年3～4月實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后再次進(jìn)行血液透析中心不良事件監(jiān)測報表統(tǒng)計，患者透析1680例次，因體重測量或計算錯誤事件8例次，并與實施前比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 實施前后透析患者體重測量及計算錯誤發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1 血液透析患者體重測量重要性 維持性血液透析是尿毒癥患者應(yīng)用最多且最廣的腎臟替代治療方法。血液透析的主要功能之一是精準(zhǔn)地清除體內(nèi)多余水分，達(dá)到容量負(fù)荷的平衡。因此對于透析治療而言，測量及計算體重之精準(zhǔn)度是患者和醫(yī)護(hù)人員最重視的問題。在每次透析治療前，都應(yīng)先確定患者體重的測量及計算都是正確的，方可開始治療。在透析結(jié)束后，由于血容量的下降和體液的回填仍在繼續(xù)，因此，正確評估及協(xié)助患者測量體重非常重要。

3.2 測量及計算體重錯誤對透析患者的影響 透析患者中有高達(dá)80%呈現(xiàn)液體攝取過量，有三分之一呈現(xiàn)慢性體液容量過度問題[4]?；颊唧w重過度增加，容量負(fù)荷急劇上升，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及死亡率明顯增高，約60%[5]。透析患者要維持等量體液容積，須依賴許多臨床判斷，其中又以體重測量最主要且簡便易行。因此需要通過正確測量及精確的方法測得患者體重，以減少透析并發(fā)癥發(fā)生，從而提升透析質(zhì)量。

3.3 測量及計算體重錯誤原因與改進(jìn)措施 認(rèn)真落實醫(yī)師每日查房制度，將任何值得注意的信息記錄下來，有效評估患者體重變化。根據(jù)醫(yī)師透析處方，主班護(hù)士及時復(fù)算核對，減少計算錯誤率。同時加強對患者及家屬的宣教工作，強調(diào)正確測量體重的重要性及必要性。另外，老年患者受近期記憶力下降的影響，如記憶力不集中、記憶速度較慢，尤其對于需記憶的數(shù)字資料易遺忘等特征，在體重測量現(xiàn)場安排導(dǎo)醫(yī)全程監(jiān)督、指導(dǎo)，確保體重測量的準(zhǔn)確性。

3.4 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的應(yīng)用 HFMEA為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，它作為一種質(zhì)量管理模式，提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[6]，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的[7]。本專案應(yīng)用HFMEA，嘗試對血液透析患者測量及計算體重過程中潛在的風(fēng)險進(jìn)行失效模式和原因的評估，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析。有效杜絕透析患者將體重數(shù)值看錯、記錯、抄錯或口述時說錯之錯誤率，有效改善人為因疏忽、核算體重錯誤情形，致使脫水誤差錯誤率已由2.21%降至0.48%。在執(zhí)行初期由于血透室工作忙碌及緊湊，執(zhí)行過程中帶給護(hù)理人員、患者及家屬相當(dāng)不便及壓力，但經(jīng)過溝通和說明，護(hù)理人員及患者了解測量及計算體重正確流程的重要性，使治療得以順利進(jìn)行。

[1] 門雯瑾，黃 雯.內(nèi)瘺狹窄與血流量監(jiān)測[J].中國血液凈化，2015，14(6):363-366.

[2] 李 杰，張啟蒙，蔣小棟，等.N端腦鈉肽前體變化率評估血液透析患者容量負(fù)荷的臨床價值[J].中國血液凈化，2016,15(5):289-293.

[3] 魏 蓉，徐香群.健康監(jiān)護(hù)失效模式及效應(yīng)分析在預(yù)防骨科患者跌倒中的應(yīng)用[J].中國血液流變學(xué)雜志，2013(2):391-392,394.

[4] 葉秀棉.黃麗玲，于普華.透析病患水分改善專案[J].臺灣腎臟護(hù)理學(xué)會雜志，2013,3(1)：102-111.

[5] 張建榮，耿燕秋，張承英，等.干體重對血液透析患者血壓和心臟功能的影響[J].武警醫(yī)學(xué)，2011,12(12):1017-1018.

[6] 李 霞，柯曉琴，姚 虹.失效模式與效應(yīng)分析在科室備用藥品安全管理中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2015,45(8):1182-1184.

[7] 蔣 紅，黃 鶯，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(5)：394-396.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Healthfailuremodeandeffectanalysisappliedinhemodialysispatientsweightmanagement

SHENXian,ZHANGYu,ZHOUXue-wen

(Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai 200438)

Objective:To explore the effect of health failure mode and effect analysis (HFMEA) in improving the accuracy of weight measurement and calculation of hemodialysis patients. Methods: To select patients from January to February 2016 and to measure and analyze the reasons for weight measurement error by HFMEA, so as to develop improvement measures. Results: HFMEA lowered the error rate of dehydrating amount error increase caused by inaccuracy of patients weight measurement and calculation, and lowered the rate of intradialytic hypotensive shock; patients and their family increased their cognition of weight measurement and calculation. Conclusion: The application of HFMEA had significant effect on improving weight measurement and calculation accuracy of hemodialysis patients.

Health failure mode and effect analysis; Hemodialysis; Weight management

200438 上海市 上海市東醫(yī)院血透室

沈嫻:女，本科，主管護(hù)師，血透室護(hù)士長

2017-06-05)