劉遠(yuǎn)赫 孫備 陳華

·專家筆談·

中華醫(yī)學(xué)會胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(2017)解讀

劉遠(yuǎn)赫 孫備 陳華

胰腺； 術(shù)后并發(fā)癥； 專家共識

隨著胰腺外科的不斷進(jìn)展及對術(shù)后并發(fā)癥新的認(rèn)識，既往的專家共識已不能滿足現(xiàn)在的臨床需求。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組推出了胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(2017)版(以下簡稱2017版)，新的專家共識在2010年胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(以下簡稱2010版)的基礎(chǔ)上，通過大量的臨床實(shí)踐，并參考國際2016最新版專家共識，更加詳盡地闡述胰腺術(shù)后并發(fā)癥。

一、胰瘺

1.定義和診斷：胰瘺是胰腺導(dǎo)管上皮與其他上皮表面的異常通道，內(nèi)有源自胰腺富含酶類的液體。對于胰瘺的診斷，2017版不再強(qiáng)調(diào)引流液量，而是強(qiáng)調(diào)臨床相關(guān)性，術(shù)后≥3天任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度3倍以上，同時(shí)必須有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)方可診斷為胰瘺。

2.分級：2017版對胰瘺的分級做了較大變動，刪除了A級胰瘺。有研究表明，A級胰瘺與沒有胰瘺不存在明顯的預(yù)后差異[1-2]。新增生化漏概念，且認(rèn)為生化漏雖然引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度3倍以上，但并非胰瘺。

3.預(yù)后因素及預(yù)防：2017版更加強(qiáng)調(diào)胰瘺的預(yù)防，2017版結(jié)合我國實(shí)際推出了胰瘺預(yù)后因素評分。根據(jù)評分系統(tǒng)，對于胰腺質(zhì)地軟、除胰腺癌或慢性炎以外的其他疾病、胰管直徑細(xì)和術(shù)中出血量多的高危患者，可進(jìn)行預(yù)防性治療。術(shù)前改善患者營養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥依然是預(yù)防胰瘺的重要手段，但2017版刪除了術(shù)前減黃的方法。研究表明，術(shù)前減黃不能減少胰瘺的發(fā)生率[3]。

4.治療：以通暢引流、控制感染、營養(yǎng)支持和使用生長抑素及其類似物為主的非手術(shù)治療依然是胰瘺的首選治療方法，非手術(shù)治療無效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。2017版更加注重胰瘺轉(zhuǎn)歸的動態(tài)過程，根據(jù)胰瘺發(fā)生的不同階段采取相應(yīng)的治療措施。2017版推薦根據(jù)全身及局部情況行胰腺外引流術(shù)或充分腹腔引流，胰腸再吻合或挽救性胰胃吻合，殘胰切除術(shù)等。

二、膽瘺

2017版在膽瘺的定義、臨床表現(xiàn)和診斷上未做較大改動，對于膽瘺的治療和預(yù)防有所改動，更加強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。

1.治療：2017版新增膽瘺的常規(guī)治療，認(rèn)為在抗感染、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的基礎(chǔ)上，通過有效引流，部分膽瘺可自愈。而對于引流不暢者，應(yīng)用一種或多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合的方法來重新建立有效腹腔引流。若保守治療無效，只能選擇外科手術(shù)來清洗膽汁，建立引流，修補(bǔ)漏口以緩解病情。

2.預(yù)防：2017版新增了與膽瘺相關(guān)的高危因素，包括男性、肥胖、膽管直徑≤5 mm、肝硬化、低蛋白血癥、貧血、高血糖、高血壓等。膽瘺與胰瘺互為因果關(guān)系，應(yīng)積極處理。有研究表明，膽瘺合并胰瘺的發(fā)生率高達(dá)34.8%，控制胰瘺可有效降低膽瘺的發(fā)生率[4]。膽瘺以膽腸吻合口漏最常見，故確切黏膜對黏膜的膽腸吻合術(shù)、確保膽管斷端的良好的血供、合適的縫合針距、避免吻合口張力、T管留置、縫線改進(jìn)、有效引流管放置等外科操作均可降低膽瘺發(fā)生。

三、乳糜瘺

乳糜瘺是2017版新增章節(jié)，近年來乳糜瘺逐漸被重視，發(fā)生率約為1.0%～11.0%。在國際胰腺病研究組(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)近期發(fā)表的胰腺術(shù)后乳糜瘺定義及分級共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際，對胰腺術(shù)后乳糜瘺的診治達(dá)成共識[5]。

1.定義：術(shù)后≥3天從引流管、引流管口或傷口引出乳糜樣液體，無論引流液量的大小，只要三酰甘油濃度>1100 mg/L(1.2 mmol/L)即可診斷為乳糜瘺。

2.分級：根據(jù)臨床表現(xiàn)、治療策略和住院時(shí)間將乳糜瘺分為3級，根據(jù)不同的分級給予不同的治療方案。見表1。

表1 乳糜瘺分級

3.預(yù)防：主要從三個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防。術(shù)前：明確乳糜瘺的高危人群(女性、腫瘤侵犯后腹膜或主要血管、慢性胰腺炎、接受新輔助治療等)，針對高危人群應(yīng)做好預(yù)防性治療。術(shù)中：有研究表明，腫瘤大小，病理類型，切除方式，淋巴結(jié)清掃范圍和血管重建可影響術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生率[6]。2017版共識認(rèn)為手術(shù)切除范圍及手術(shù)操作與乳糜瘺關(guān)系密切，建議應(yīng)參照2015年ISPGPS提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，不可盲目擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍[7]。術(shù)后：全腸外營養(yǎng)可以有效減少乳糜瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但早期經(jīng)口進(jìn)食更有利于患者整體恢復(fù)。有研究表明，門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成可能增加乳糜瘺的發(fā)生率[8]。2017版指出合理抗凝可以降低乳糜瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.治療：不同于胰瘺和腹腔感染，乳糜瘺不會造成菌血癥或其他致死性并發(fā)癥，而多數(shù)只增加患者住院時(shí)間。有研究表明，通過有效的保守治療，患者的平均住院時(shí)間為14天[9]。飲食控制為主要的非手術(shù)治療方式，但弊大于利。生長抑素及介入治療可用于治療乳糜瘺，但缺少有力證據(jù)證明[10-11]。

四、術(shù)后出血

術(shù)后出血依然是胰腺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高。2017版對術(shù)后出血改動不大。2017版強(qiáng)調(diào)，術(shù)后出血的嚴(yán)重程度是動態(tài)變化的，對于早期輕度出血或前哨出血，應(yīng)密切關(guān)注病情及生命體征變化，迅速完善輔助檢查并給予針對性治療。研究表明，前哨出血與術(shù)后出血密切相關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前哨出血并予以處理可有效降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

五、腹腔感染

腹腔感染是胰腺術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高，2017版對腹腔感染的定義與診斷未做改動，在治療方面闡述的更加具體，并新增風(fēng)險(xiǎn)評估和微生物評估內(nèi)容。

1.風(fēng)險(xiǎn)評估：2017版認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)從患者的年齡、生理狀況和疾病情況進(jìn)行綜合評估。從初始干預(yù)滯后(>24小時(shí))，急性生理與慢性健康評分Ⅱ≥10分，膿毒癥或感染性休克，高齡，合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀況差，惡性腫瘤，彌漫性腹膜炎，感染源無法控制，耐藥致病菌感染方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。存在兩項(xiàng)以上預(yù)后因素的患者應(yīng)列為危重，容易出現(xiàn)治療失敗甚至死亡。

2.微生物學(xué)評估：對于引流液、感染組織或血液的多次采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)提高治病菌的檢出率，以便進(jìn)行以藥敏試驗(yàn)為指導(dǎo)的抗菌治療。

3.外科治療：2017版強(qiáng)調(diào)針對感染的早期治療，在感染確診的24小時(shí)內(nèi)盡快外科干預(yù)。首選超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。若引流不佳，可選擇開腹手術(shù)外引流或造口治療。若患者全身情況較差，不能耐受手術(shù)，應(yīng)爭取小創(chuàng)傷治療，并加強(qiáng)抗菌藥物及液體支持治療，待患者情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。

4.非手術(shù)治療：2017版認(rèn)為感染的非手術(shù)治療應(yīng)動態(tài)的進(jìn)行干預(yù)，且強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)后早期治療(圖1)。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)有確鑿的細(xì)菌培養(yǎng)證據(jù)后方可應(yīng)用抗菌藥物，而近期研究發(fā)現(xiàn)，感染確診后早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物可以有效控制感染的進(jìn)展[13-15]。

圖1 腹腔感染非手術(shù)治療流程圖

六、術(shù)后胃排空延遲

術(shù)后胃排空延遲的定義與診斷2017版未做改動，在術(shù)后胃排空的分級中，將C級胃排空延遲修改為術(shù)后置管>14天，或術(shù)后14天(原7天)拔管后需再次置管，術(shù)后21天不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動力藥物。2017版新增了術(shù)后胃排空延遲的預(yù)防內(nèi)容，關(guān)于影響胃排空延遲的因素，尚缺乏有力的證據(jù)。目前認(rèn)為，減少胃腸吻合口張力可有效預(yù)防胃排空延遲，結(jié)腸前胃腸吻合，畢Ⅱ式吻合，長的胃腸吻合口術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率更低。

七、遠(yuǎn)期并發(fā)癥

遠(yuǎn)期并發(fā)癥是2017版新增章節(jié)，隨著國內(nèi)外學(xué)者對胰腺疾病研究的日益深入，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量是評估胰腺術(shù)后，尤其胰腺良性病變術(shù)后的重要指標(biāo)。2017版認(rèn)為，遠(yuǎn)期并發(fā)癥與手術(shù)方式關(guān)系密切：(1)膽腸吻合術(shù)：膽腸吻合口狹窄、膽管結(jié)石、膽管炎、肝膿腫；(2)胃部分切除及胃腸吻合術(shù)：營養(yǎng)不良、吻合口潰瘍消化道出血、傾倒綜合征；(3)胰腺切除及胰腸吻合術(shù)：胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全、胰腸吻合口狹窄、慢性胰腺炎、胰管結(jié)石；(4)保留脾臟的胰體尾切除術(shù)：脾缺血、脾梗死、脾膿腫及胃底靜脈曲張。經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生及熟練的操作是預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

八、Clavien-Dindo分級在胰腺術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

目前，Clavein-Dindo分級系統(tǒng)已經(jīng)成為較好的定義術(shù)后并發(fā)癥、嚴(yán)重程度的體系[16]。在胰腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療中，Clavien-Dindo系統(tǒng)不能完全取代其他評估系統(tǒng)，主要可以根據(jù)患者具體并發(fā)癥的分級系統(tǒng)做出早期診斷及預(yù)防。見表2。

表2 Clavien-Dindo分級系統(tǒng)在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用

綜上所述，2017版對于胰瘺的分級做出較大改動，且新增乳糜瘺、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級在胰腺術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用，在各個(gè)章節(jié)中對于胰腺術(shù)后并發(fā)癥的診治闡述更加詳盡，且強(qiáng)調(diào)臨床轉(zhuǎn)歸的動態(tài)過程。相比于2010版，2017版更加注重并發(fā)癥的預(yù)防，且在治療方面注重并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，避免病情加重。

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2017-08-20)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.001

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