甘天翊，劉妮妮，張宇輝，呂蓉，趙雪梅，黃宇暉，張健

內(nèi)科醫(yī)生對心力衰竭指南知識的掌握情況調(diào)查

甘天翊，劉妮妮*，張宇輝，呂蓉，趙雪梅，黃宇暉，張健

目的：我國內(nèi)科醫(yī)生對心力衰竭診斷、治療知識的掌握程度。

方法：依據(jù)《2014年中國心力衰竭診斷治療指南》編寫問卷，問題形式包括15道不定項選擇題和10道填空題。向參加中國心力衰竭注冊登記研究的88家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生進行了問卷調(diào)查，以正確率和分值表示醫(yī)生對各個知識點的掌握程度。

結(jié)果：共2146名醫(yī)生完成了調(diào)查問卷，平均年齡為（35.6±7.6）歲，其中女性56.2%，男性43.8%。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師分別占28.2%、 43.6%、20.3%、7.9%。心血管?？漆t(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師和全科醫(yī)師分別占62.1%、 28.8%和9.1%。社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)生分別占5.4%、26.5%、68.2%。15道選擇題的平均正確率僅為32.6%。關(guān)于抗心力衰竭藥物目標劑量的10個填空題的平均正確率為42.5%。職稱級別較高的醫(yī)生對心力衰竭指南的掌握程度明顯優(yōu)于職稱相對較低者（P＜0.001）。不同級別醫(yī)院醫(yī)師對心力衰竭指南的遵從和掌握程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。不同執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)生對心力衰竭防治知識的掌握程度的差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.001)。

結(jié)論：我國內(nèi)科醫(yī)生對心力衰竭診斷治療知識的掌握程度欠佳，需進一步加強心力衰竭知識的系統(tǒng)學習。

心力衰竭；問卷調(diào)查；醫(yī)師

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病的終末階段，發(fā)病率較高， 是65歲以上人群中最常見的心血管疾病之一[1]。心衰死亡率較高，5年生存率與惡性腫瘤相仿。心衰不僅對患者個人身心造成極大的損傷，也給患者家庭、國家、社會帶來沉重的負擔[2]。近年來，為規(guī)范心衰的診治，美國、歐洲、中國都相繼出版了心衰診療指南。《2014中國心力衰竭的診斷和治療指南》為我國心衰的規(guī)范化診療提供了重要的理論依據(jù)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，通過指南規(guī)范臨床治療可以提高治療效果，降低死亡率和再住院率，改善患者的生活質(zhì)量[4-7]。關(guān)注臨床醫(yī)生對心衰診療知識的掌握現(xiàn)狀有助于判斷心衰指南的運用情況。該研究在內(nèi)科醫(yī)生中展開心衰知識的問卷調(diào)查，旨在了解目前中國心力衰竭診療知識普及程度，為心力衰竭指南的進一步推廣運用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：2014-07至2014-12期間向參加中國心衰注冊登記研究的88家醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生進行問卷調(diào)查（其中東北8家，華北27家，華東18家，華南7家，華中5家，西北15家，西南8家）。共2 146名醫(yī)生完成了問卷調(diào)查,這些醫(yī)生分布于不同等級醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院）、不同專業(yè)領(lǐng)域（全科醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)生）和不同職稱級別（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師）。

研究方法：問卷內(nèi)容根據(jù)《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》設(shè)定，并充分采納了參與指南編寫修訂專家的建議。問卷涉及心衰發(fā)病機制、診斷評估、藥物治療和非藥物治療等方面，由15個不定項選擇題和10 個填空題組成。為確保答題者有足夠時間填寫，在研究小組中進行了預(yù)試。問卷為匿名填寫，在25 min內(nèi)獨立完成，并禁止查閱任何參考資料。多項選擇題每題5分，完全正確，可得5分；如果少選或漏選，即部分正確，得2.5分；多選錯選不得分。填空題每題2.5分。整個問卷分值共100分。根據(jù)答題分數(shù)＞ 85分，76～85分，60～75分，＜ 60分劃分為“ 優(yōu)、良、中、差”四個等級。

統(tǒng)計學方法： 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料使用±s表示，計數(shù)資料采用頻率或百分比（%）。計數(shù)資料的組間比較和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的組間比較用卡方檢驗和fisher確切概率法。計量資料組間比較符合正態(tài)分布用t檢驗和方差分析，非正態(tài)分布組間用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

醫(yī)生基本情況（表1）：共2 146名醫(yī)生完成了問卷調(diào)查，平均年齡（35.6±7.6）歲，其中女性占56.2%，男性占43.8%。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的所占比例分別為28.2%、43.6%、20.3%、7.9%。心血管?？漆t(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師和全科醫(yī)師各占62.1%、 28.8%和9.1%。社區(qū)醫(yī)院，二級和三級醫(yī)院的醫(yī)生各占5.4%、26.5%和68.2%。

表1 2 146名醫(yī)生基本情況

問卷答題情況分析（表2）：15個不定項選擇題完全正確率較低，平均正確率僅為32.6%。完全正確率在40%以上僅有5個問題，有3個問題完全正確率甚至低于20%。完全正確率在40%以上的5個問題，一個是心衰發(fā)生的機制；兩個是針對心衰的診斷和臨床評價，即診斷心衰的臨床癥狀和對心衰有肯定意義的檢查；另外兩個問題涉及β受體阻滯劑在心衰患者中的運用和心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證。此外，正確率低于20%的3個問題分別是關(guān)于急性心衰的Forrester血流動力學分級、地高辛在心衰中運用和心衰合并心房顫動時的藥物治療。圖1顯示了10個有關(guān)抗心衰藥物[包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）或β受體阻滯劑]的目標劑量填空題的掌握情況。平均正確率為42.5%，其中有3個問題的正確率低于40%，分別是培哚普利（28.5%）、坎地沙坦（24.2%）和美托洛爾緩釋片（26.3%）。

表2 2 146名醫(yī)生問卷答題情況分析[例（%）]

圖1 醫(yī)生對心力衰竭治療藥物目標劑量的答題結(jié)果

不同醫(yī)生人群的心衰調(diào)查問卷的得分情況（表3）：整體平均得分僅為（49.6±14.7）分。答題成績 “優(yōu)、良、中、差”四個等級的所占比例分別為1.1%、11.4%、 14.2%和73.4% 。不同性別醫(yī)生的答題得分差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.263），男性醫(yī)生和女性醫(yī)生的平均得分分別為（49.4±14.5）分和（49.6±14.5）分。＜30歲、30～45歲、＞45歲醫(yī)生的平均得分分別為（46.8±14.5）分、（50.1±14.1）分和（54.1±16.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。三個年齡段醫(yī)生中得分達“優(yōu)”者分別占0.5%、1.2%和2.0%；職稱級別高的醫(yī)生的得分明顯高于職稱相對較低者（P＜0.001）。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的答題分值分別為（46.4±13.8）分、（48.3±14.1）分、（53.2±14.9）分、（58.4±14.9）分；得分為“優(yōu)”者在各級別醫(yī)生中分別占0.7%、0.6%、1.4%和4.1%。 不同級別醫(yī)院的醫(yī)生的答題得分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的平均得分為（41.3±9.7）分、（46.7±13.5）分和（51.3±15.0）。在社區(qū)醫(yī)院96.5%的醫(yī)生得分低于60分，沒有人得分達到優(yōu)秀水平。然而，在三級醫(yī)院，醫(yī)生得分情況稍好，得分高于85分者占1.4%。不同專業(yè)范圍醫(yī)生答題水平的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），心血管?？漆t(yī)師的平均得分為（51.9±14.9）分，高于普通內(nèi)科醫(yī)生（46.8±13.7）分和全科醫(yī)生（42.1±11.1）分，答題得分為“優(yōu)”者在全科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師和心血管?？漆t(yī)師中分別占0%、0.3%和1.6%。

表3 不同醫(yī)生人群的調(diào)查問卷得分情況[例（%）]

3 討論

我們此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對心衰發(fā)病機制、診斷評估、藥物治療和非藥物治療等方面都表現(xiàn)出不同程度的知識欠缺。

心衰的發(fā)病機制和心肌重構(gòu)的機制完全答對率僅分別為42.1%和29.4%。不能夠正確認知其發(fā)生機制，也就不利于掌握以抑制心肌重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌激活為基石的現(xiàn)代心衰治療理念[8]。美國心臟協(xié)會（AHA）心衰分期的完全答對率僅為36.3%。AHA的心衰分期理念強調(diào)了心衰從危險因素到器質(zhì)性心臟病再到臨床心衰階段，顯然大多數(shù)醫(yī)生忽視了心衰分期的重要性，重治療而輕預(yù)防。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑應(yīng)用幾個題目，只有β受體阻滯劑的應(yīng)用完全答對率超過40%。說明神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療知識的準確度掌握仍不夠，亟待進一步強化。

心衰診斷評估方面兩個題的完全答對率也均低于50%。一些醫(yī)生對于心衰的臨床表現(xiàn)和檢查診斷指標也判斷不準確，錯選、漏選的不少。上述知識的缺陷可能導致對心衰出現(xiàn)誤診、漏診。

本次調(diào)查中，有三個問題完全正確率甚至低于20%。其一是急性心力衰竭Forrester血流動力學分級；該分級主要是根據(jù)臨床特點和有創(chuàng)血流動力學特征分級。大多數(shù)醫(yī)生（包括?？漆t(yī)生）對此較為生疏；第二，地高辛的應(yīng)用：由于地高辛在改善心衰患者長期預(yù)后方面的作用受到質(zhì)疑，近年來在國內(nèi)外指南中地位的有所下降，因此地高辛的正確應(yīng)用被很多醫(yī)生所忽視[9]；第三，心衰合并房顫的治療。心衰和房顫是兩個較為復(fù)雜的疾病，分別有各自指南[10，11]。但是大多數(shù)醫(yī)生對心衰和房顫的知識點掌握都有不同程度的欠缺，對二者合并時的處理原則把握就更差。

唯一完全答對率超過60%的是CRT的適應(yīng)證。近兩年國內(nèi)在心衰非藥物治療領(lǐng)域緊跟國際步伐，國內(nèi)多數(shù)的三級醫(yī)院均已開展。此次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院專科醫(yī)生對CRT的認知程度較高。而與此對應(yīng)的是對心衰診斷評估，特別是基礎(chǔ)用藥治療方面知識掌握不夠準確。中國心力衰竭注冊登記研究就發(fā)現(xiàn)心衰基礎(chǔ)藥物在心衰患者的使用率偏低[12]，提示我們在緊跟國際先進治療步伐的同時，更應(yīng)重視心衰基礎(chǔ)診斷和藥物治療的教育。

此外，關(guān)于ACEI/ARB或β受體阻滯劑的目標劑量方面的考察也發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生的平均正確率低于50%。臨床上很多患者并未達到目標劑量，原因可能是多方面的，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)一個根本原因是相當數(shù)量的醫(yī)生并未掌握藥物目標劑量。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同職稱、年齡、醫(yī)院等級和專業(yè)的醫(yī)生掌握心衰知識的程度存在差別。職稱和年齡較高的醫(yī)生答題相對較好，這與長期的專業(yè)學習，臨床經(jīng)驗積累有關(guān)。三級醫(yī)院的醫(yī)生得分較高，這與三級醫(yī)院醫(yī)生良好的教育背景、豐富的臨床實踐經(jīng)驗以及更多培訓機會有關(guān)。然而，我國相當多的心衰患者就診于社區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院，必須加強基層醫(yī)生的培訓。相對于普通內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生，心血管?？漆t(yī)生對心力衰竭指南掌握較好，反映了?？漆t(yī)生存在的必要性和重要性。然而，由于?？漆t(yī)生數(shù)量有限，更需要加強內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的心衰知識。

總體而言，我國內(nèi)科醫(yī)生對心衰指南的知識的掌握程度欠佳，擴大心衰指南的普及范圍和力度刻不容緩。建議組成專業(yè)的教學團隊，定期向相關(guān)基層醫(yī)師進行標準化培訓；建立電子平臺，將心衰專業(yè)知識更新發(fā)布，以便各級醫(yī)院的醫(yī)生相互交流學習、共同提高。

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A Knowledge Survey on Heart Failure Guidelines in Physicians

GAN Tian-yi, LIU Ni-ni, ZHANG Yu-hui, LV Rong, ZHAO Xue-mei, HUANG Yu-hui, ZHANG Jian.
Heart Failure Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com and ZHANG Yu-hui, Email: yuhuizhangjoy@163.com

Objective: To conduct a knowledge survey on heart failure (HF) guidelines for HF diagnosis and treatment in physicians in China.

Methods: A questionnaire including15 multiple-choice and 10 blank-filling questions was developed based on Chinese HF diagnosis and treatment guidelines 2014. The survey was conducted in physicians who registered at Chinese HF study from 88 hospitals in China and the knowledge level was presented by the correction rate of questionnaire survey.

Results: A total of 2146 physicians finished the survey including 56.2% female and 43.8% male with the mean age of(35.6±7.6) years. The ratios of resident, attending physician, associate chief physician and chief physician were 28.2%, 43.6%,20.3% and 7.9% respectively; the ratios of cardiovascular specialists, physician and general practitioners were 62.1%, 28.8%and 9.1% respectively. Physicians from community hospital, 2ndgrade hospital and 3rdgrade hospital were 5.4%, 26.5%, and 68.2% respectively. The correct answer for 15 multiple-choice questions was only 32.6% and for 10 blank-filling questions regarding the target doses of anti-HF drugs was 42.5%. Physicians with the higher professional title had greater awareness of HF guidelines than those with the lower title,P＜0.001. The compliance and command to HF guidelines were different among hospital levels,P＜0.001; the command to HF prevention and treatment were different among physicians in different practice scopes,P＜0.001.

Conclusion: The knowledge for HF diagnosis and treatment had deficiency in physicians in China, further systemically study should be enforced.

Heart failure; Questionnaire; Physicians

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:952.)

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心力衰竭中心

甘天翊 主治醫(yī)師 博士 主要從事心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床研究 Email：taog666@sina.com 共同通訊作者：張健 Email: fwzhangjian62@126.com張宇輝 Email: yuhuizhangjoy@163.com*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2017）10-0952-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.005

2016-11-02）

（編輯：許菁）