阮宜駿，曾振明

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院 疼痛科，廣東 深圳 518133)

超聲引導(dǎo)下針刀治療頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察和軟組織超聲影像的前后對比研究*

阮宜駿，曾振明

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院 疼痛科，廣東 深圳 518133)

目的：探討超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的安全性與有效性。方法：選取2015年～2017年在深圳市寶安中醫(yī)院住院并確診為頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的90位患者，分別進行超聲引導(dǎo)下針刀松解、盲探式針刀松解或玻璃酸鈉注射。分別在術(shù)前1 d、末次術(shù)后第7天進行疼痛視覺模擬評分、測定患膝活動度，超聲觀察髕上囊積液情況，術(shù)后第30天進行療效評估。結(jié)果：引導(dǎo)組療效明顯優(yōu)于盲探組及注射組，而引導(dǎo)組對膝關(guān)節(jié)髕上囊積液量的改善優(yōu)于盲探組。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)治療頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎是一種安全有效的療法。

膝骨關(guān)節(jié)炎；超聲引導(dǎo)；針刀；髕上囊積液

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨組織的退行性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P(guān)節(jié)病。臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、功能活動受限，嚴重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形和行走困難，且一般保守治療難治且易復(fù)發(fā)。作為一種新生的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，針刀在KOA的治療上做了不少嘗試，但因傳統(tǒng)針刀治療多以痛處和壓痛點處為主，缺乏客觀依據(jù)，且為盲探式操作，對醫(yī)生的解剖知識要求很高。為解決上述弊端，本課題選取頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的患者分別進行超聲引導(dǎo)下針刀松解、盲探式針刀松解或玻璃酸鈉注射，并進行患膝髕上囊積液超聲檢測及療效評價，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2015年～2017年間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院住院的診斷為頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的患者共90例，入選標準為：西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)》中的KOA診斷標準[1]，中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的KOA證候診斷標準[2]，年齡50歲～80歲；納入前所有患者均已接受過非甾體藥物口服、針灸和相關(guān)物理治療兩周以上，且療效欠佳者；簽署知情同意書。剔除標準：①合并自身免疫性疾病、代謝性骨病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷、腫瘤或結(jié)核者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；3個月內(nèi)接受過激素治療者；正在接受其他治療者；合并嚴重感染、嚴重心腦血管或肝腎疾病、婦女妊娠哺乳期、皮膚感染不能行使有創(chuàng)治療者；因精神因素等不能配合測評者。受試者中止退出臨床試驗的條件如下：不能堅持治療者；出現(xiàn)嚴重不良事件或不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受試驗者；未按規(guī)定方案治療者；自行退出臨床觀察或隨訪丟失者。將90例患者隨機分為三組，三組患者年齡、性別、病程及治療前各項臨床指標等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

采用雙盲法(醫(yī)護觀察人員及患者)觀察，電腦隨機抽樣的方法抽取樣本，手術(shù)由醫(yī)生來實施，對于所有患者及觀察護士均不知采取了何種手術(shù)方式。

隨機分組：隨機分為A、B、C三組，其中A組超聲引導(dǎo)下針刀治療組(以下簡稱引導(dǎo)組)，B組盲探式針刀治療組(下稱盲探組)，C組關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射組(下稱注射組)。

操作方法：所有患者均取仰臥位，患膝下墊枕至屈曲位，核對患者姓名，手術(shù)部位。A組采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，選用線陣高頻探頭，打開中分線，根據(jù)病變部位，將探頭置于髕骨上緣確定股四頭肌止點、置于髕骨下緣確定髕韌帶起點、置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)確定內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點、置于髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)外緣確定髕內(nèi)外側(cè)支持帶附著點，以及置于髕韌帶兩側(cè)確定膝關(guān)節(jié)進針點并分別標記。術(shù)區(qū)及探頭常規(guī)消毒，鋪單、局麻，涂布無菌耦合劑。采取平面內(nèi)入路，選取4號Ⅰ型針刀自穿刺點刺入，針體與超聲束平行，超聲下顯示針尖，分別切割股四頭肌腱止點、髕韌帶起點、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶至針下松解，以及自內(nèi)外膝眼穿刺點刺入至針下松解后出針。每周治療1次，根據(jù)病情予以2次～3次上述治療。B組采用盲探式針刀治療，結(jié)合近期影像片，在膝關(guān)節(jié)邊緣有骨刺并有壓痛的地方選定進針點。常規(guī)消毒、鋪單、局麻后，針刀快速刺入皮膚，刀口線和骨刺的豎軸垂直，在骨刺的尖部做切開松解。再觀察患膝，如外翻即在膝關(guān)節(jié)間隙外側(cè)、內(nèi)翻即在膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)選一點進針松解。有積液者對血海穴提插法刺激。每周治療1次，根據(jù)病情予以2次～3次上述治療。C組采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉注射治療。體位同上，在髕骨外上方定點,常規(guī)消毒,鋪單、局麻后，取1.6×38普通注射針頭，針尖斜向髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的間隙刺入關(guān)節(jié)腔,如關(guān)節(jié)腔有積液,可將關(guān)節(jié)腔液體全部抽出,抽吸無血后注入玻璃酸鈉注射液2 mL,拔針加蓋無菌紗布。注射后囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。每周1次，5次為1療程。

3 療效分析

3.1觀察指標

所有患者在治療前1 d、末次治療后第7天進行疼痛視覺模擬評分、患膝屈伸活動度測定和超聲觀察患膝積液情況：①視覺模擬評分(VAS)：定為10個刻度，0為“無痛”，10為“最劇烈的疼痛”。②膝關(guān)節(jié)屈伸活動度測量：采用方盤量角器，患者俯臥，軸心膝關(guān)節(jié)或腓骨小頭，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛骨縱軸平行，其屈伸活動角度極限值間的角度差即為膝關(guān)節(jié)屈伸活動度。③髕上囊積液量的超聲檢測：采用西門子彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7 MHz～12 MHz，受試者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直和腘窩處放置專用膝拖，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，于髕骨上緣股四頭肌后方探查髕上囊積液范圍及深度。

3.2療效標準

末次治療后第30天予以療效判定：參照國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]判定。痊愈：臨床癥狀、體征消失，膝關(guān)節(jié)功能正常，恢復(fù)正常工作生活；顯效：臨床癥狀、體征基本消失，過勞后出現(xiàn)膝部不適感和疼痛，有輕微癥狀，能堅持工作；有效：臨床癥狀部分改善，體征明顯緩解，過勞后膝部疼痛，仍須進行治療；無效：連續(xù)治療3個療程后臨床癥狀和體征均無明顯變化。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法

3.4治療結(jié)果

3.4.1 疼痛視覺模擬評分(VAS)比較

引導(dǎo)與盲探式針刀組治療前后VAS評分均有不同程度減輕(P<0.05)，治療后組間比較，引導(dǎo)組疼痛程度的改善稍優(yōu)于盲探式針刀組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。玻璃酸鈉注射組治療前后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組視覺模擬評分比較

3.4.2 膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較

引導(dǎo)組及盲探組治療前后比較屈伸活度均有顯著性差異(P<0.05)，治療后引導(dǎo)組與盲探組組間比較無顯著性差異(P>0.05)，提示無論是否在引導(dǎo)下操作，針刀松解可以明顯改善膝關(guān)節(jié)活動度，而引導(dǎo)的改善效果優(yōu)于盲探；注射組治療后屈伸活度度稍改善，但統(tǒng)計學(xué)上無意義(P>0.05)，提示玻璃酸鈉注射對屈伸活動度無明顯改善。見表2。

表2 三組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較

3.4.3 髕上囊積液量比較

引導(dǎo)組及盲探組治療前后髕上囊積液量比較有顯著性差異(P<0.05)，兩者治療后組間比較存在顯著性差異(P<0.05)，提示針刀松解可以明顯改善髕上囊積液量，而引導(dǎo)效果明顯優(yōu)于盲探。注射組治療前后無顯著性差異(P>0.05)，提示玻璃酸鈉注射對髕上囊積液量無明顯影響。見表3。

表3 三組髕上囊積液量比較

3.4.4 臨床療效比較

總有效率引導(dǎo)組為96.67 %，盲探組為83.33 %，注射組為46.67 %，三組比較，有顯著性差異(P<0.05)。提示超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)臨床療效最佳，優(yōu)于盲探式針刀松解術(shù)以及玻璃酸鈉注射術(shù)治療。見表4。

表4 三組臨床療效比較 例

4 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎在人群具有廣泛的發(fā)病率，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，60歲以上的人群中，接近100 %的人有膝關(guān)節(jié)退變的組織學(xué)表現(xiàn)，80 %的人至少有一個關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)改變，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率達40 %，約10 %的老年人因膝骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致活動受限[4]。尤其是頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，因其關(guān)節(jié)破壞和畸形，導(dǎo)致藥物治療、物理治療和傳統(tǒng)治療均達不到預(yù)期療效，而關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)壽命有限，并且部分術(shù)后患者因難以適應(yīng)人工關(guān)節(jié)而導(dǎo)致功能殘障，影響手術(shù)的推廣。

針刀治療融合了針刺鎮(zhèn)痛作用和微創(chuàng)松解作用，其對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要立足于改善髕周組織如股四頭肌腱、髕韌帶、髕骨支持帶、側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶等軟組織的緊張，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，從而改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。從上述數(shù)據(jù)也可發(fā)現(xiàn)，針刀對于頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，不僅具有近期鎮(zhèn)痛效果，而且對于遠期膝關(guān)節(jié)功能的改善也具有非常明顯的效果。同時針刀還針對髕上囊和關(guān)節(jié)滑膜治療，通過對上述組織的刺激作用，能夠改善滑膜的分泌功能，促進滑膜對于髕上囊積液的吸收和滑膜炎癥的消退。筆者曾經(jīng)治療1例髕前滑囊反復(fù)腫脹的患者，該患者多次行穿刺抽液并注射類固醇藥物，不到3 d，積液再次形成，如此持續(xù)半年左右。后該患者在我處行針刀髕前滑囊多點治療并抽吸積液，2次后徹底痊愈，隨訪2 a未復(fù)發(fā)。從上述案例表明，針刀治療確有改善滑膜功能的作用。

本課題組同時對比了傳統(tǒng)的盲探式針刀和在超聲影像引導(dǎo)下針刀治療，從數(shù)據(jù)表明超聲引導(dǎo)下針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和穩(wěn)定性高于傳統(tǒng)針刀治療，并且對于關(guān)節(jié)內(nèi)積液的改善程度也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組。筆者認為，傳統(tǒng)的針刀治療主要在盲探式進行，存在靶點定位不準確、穿刺深度不夠和松解治療不徹底等缺點，同時盲探式針刀具有一定的風(fēng)險性，而超聲對于軟組織尤其神經(jīng)、血管的顯影具有無可替代的優(yōu)勢，無輻射且能動態(tài)顯示針刀和軟組織的關(guān)系，能夠有效地規(guī)避針刀治療的風(fēng)險。由此可見，超聲下針刀對于頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療療效是確切的，也是安全的，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志，2007,27(10):793-796.

[2] 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:392.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994：139.

[4] 李寧華.中老年人群骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)特征[J].中國臨床康復(fù),2005,38:133-135.

R684.3

A

1006-978X(2017)05-0006-03

2015年深圳市寶安區(qū)科技計劃項目(編號：2015066)。

阮宜駿(1969-)，男，1992年畢業(yè)于安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，大學(xué)學(xué)歷，副主任中醫(yī)師?，F(xiàn)任廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)疼痛科主任。研究方向：可視化針刀治療急慢性疼痛疾病的臨床診療及研究工作。

2017-05-31

修回日期：2017-06-04

本文編輯：朱慶文