毛西京， 朱博馳， 于挺敏， 姚 剛

Ramsay Hunt綜合征合并腦干、小腦腦炎1例報告

毛西京， 朱博馳， 于挺敏， 姚 剛

目前，帶狀皰疹的發(fā)病率明顯增高，合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病例也逐年增加。成人帶狀皰疹病毒感染可累及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成多種并發(fā)癥，如Ramsay Hunt綜合征、腦膜炎、腦炎、脊髓炎等。臨床考慮為帶狀皰疹性腦炎者較多，經(jīng)影像學(xué)證實顱內(nèi)有病灶的較少，而同時累及顱神經(jīng)導(dǎo)致Ramsay Hunt綜合征、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦干、小腦炎者更少，鮮有報道。本文將對1例Ramsay Hunt綜合征合并腦干、小腦橋臂的腦炎病例進行報道。

1 臨床資料

患者，女，63歲，頭痛、咽痛8 d后出現(xiàn)右耳部疼痛、右耳脹及聽力下降，發(fā)現(xiàn)右耳部帶狀皰疹，同時自覺右眼閉合無力，口角向左側(cè)歪斜、流涎，且逐漸出現(xiàn)眩暈、走路不穩(wěn)。病程中無發(fā)熱，無飲水嗆咳及吞咽困難，無意識不清、抽搐。入院查體：右耳廓及耳后部有多發(fā)片狀皰疹伴有少量分泌物。意識清楚，言語流利，雙眼向左右注視可見水平眼震，右側(cè)周圍性面癱，Bell征陽性、閉眼露白約3 mm，右耳聽力下降，右側(cè)肢體共濟失調(diào)，Romberg征不能合作(睜閉眼均不穩(wěn)準(zhǔn))，左側(cè)肢體痛覺減退，無腦膜刺激征，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。入院頭頸部動脈血管彩超未見明顯異常。頭部MRI平掃：腦干、右側(cè)橋臂可見斑片狀長T2信號，F(xiàn)lair呈高信號，DWI未見明顯異常高信號影(見圖1);頭部MRI增強掃描示：腦干及右橋臂異常信號增強后邊緣有所強化(見圖2)。患者拒絕腰穿，考慮患者為帶狀皰疹性腦炎可能性大，應(yīng)用噴昔洛韋(5 mg/kg every 12 h)抗病毒及加巴噴丁止痛。治療2 w后，眩暈稍減輕，可自行行走，面癱、聽力下降及肢體麻木未見明顯改善。復(fù)查頭部MRI病灶未見明顯變化；繼續(xù)抗病毒治療，共3 w。2 m時患者仍有頭暈、麻木癥狀，行腰穿腦脊液檢查，結(jié)果顯示腦脊液無色透明，壓力120 mmH2O，白細胞15×106/L，單核細胞比率99%，蛋白0.45 g/L，糖3.28 mmol/L，Cl 122.7 mmol/L，IgG 46.10 mg/L，IgG合成率2.6(參考值 <7.0 mg/24 h)，IgG指數(shù)0.59(<0.85),血腦屏障通透性7.4(<5.0×10-3)，腦脊液髓鞘堿性蛋白5.829(<3.5 μg),血清髓鞘堿性蛋白8.321(<2.5 μg),腦脊液髓鞘堿性蛋白抗體0.241(<0.650),血清髓鞘堿性蛋白抗體>3.500(<0.750),腦脊液抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體0.128(<0.560),血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體2.590(<0.640)，腦脊液及血清AQP4抗體陰性，腦脊液及血清抗副腫瘤相關(guān)抗體，包括Amphiphysin、CV2、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu抗體均陰性。復(fù)查頭部MRI示大部分病灶消失，軸位像可見線樣殘留灶，再次抗病毒治療3 d后患者要求出院，出院時仍有輕度頭暈、面癱及肢體麻木。

2 討 論

帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)為嗜神經(jīng)病毒，可長期潛伏在脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，在各種誘因作用下此病毒被重新激活，復(fù)制增殖，沿感覺神經(jīng)傳至相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)對應(yīng)的皮膚皰疹，同時可逆行沿神經(jīng)傳播引起多顱神經(jīng)炎、腦血管炎、腦炎、腦膜炎等。帶狀皰疹感染后出現(xiàn)的面神經(jīng)麻痹稱為Ramsay Hunt綜合征。本例患者具有耳后疼痛、耳后帶狀皰疹及同側(cè)面神經(jīng)麻痹的典型臨床表現(xiàn)，符合Ramsay Hunt綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時患者具有聽力下降、耳脹癥狀，提示耳蝸神經(jīng)受累。眩暈、行走不穩(wěn)、偏身麻木、Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)準(zhǔn)、眼震、偏身感覺障礙提示病灶累及小腦、腦干。影像學(xué)軸位MRI T2及Flair顯示腦干及小腦橋臂病灶，而同期的增強僅有不明顯強化。經(jīng)抗病毒治療后臨床癥狀緩解，復(fù)查MRI提示病灶明顯縮小，基本消失，未見強化信號；腦脊液結(jié)果提示細胞增多，蛋白正常，BBB升高，髓鞘相關(guān)蛋白MBP、MOG及其抗體增加，提示了炎性髓鞘的脫失，同時副腫瘤相關(guān)抗體均陰性，符合病毒性腦炎腦脊液改變。因此本例患者Ramsay Hunt 綜合征合并腦干、小腦腦炎的診斷是成立的。

目前研究表明，帶狀皰疹病毒是在任何年齡段病毒性腦炎的常見病因，僅次于單純皰疹病毒[1～3]。帶狀皰疹感染后出現(xiàn)Ramsay Hunt綜合征的患者較多，而同時累及腦干、小腦者臨床鮮有報道，且發(fā)病機制尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹腦炎患者腦脊液可檢測到帶狀皰疹DNA病毒，提示帶狀皰疹可逆行性直接侵犯腦組織或通過腦脊液播散[4]。帶狀皰疹也可通過腦血管途徑導(dǎo)致腦血管炎和腦炎[5]。該患病灶分布不符合腦血管供血區(qū)特點，推測可能的發(fā)病機制為潛伏于三叉神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)的病毒被激活后，逆行性上行侵襲膝狀神經(jīng)節(jié)-經(jīng)內(nèi)耳孔入顱-侵襲面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)-上行至面神經(jīng)核團、前庭神經(jīng)核群、蝸神經(jīng)前后核群-同時通過纖維連接直接侵襲腹側(cè)及背側(cè)相鄰組織。帶狀皰疹性腦炎的病理變化包括神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的核內(nèi)包涵體形成，局限性脫髓鞘，血管周圍淋巴細胞及漿細胞浸潤。本例患者腦脊液檢查見髓鞘相關(guān)蛋白的高表達，有脫髓鞘改變，提示可能有自身免疫反應(yīng)的參與。

本病例因病變同時累及顱神經(jīng)、腦干及小腦，未見有文獻報道，在診治過程中始終圍繞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、脫髓鞘疾病進行了大量的鑒別診斷工作，費時費力。本病例拓寬了臨床醫(yī)師對帶狀皰疹性腦炎的認識，為臨床帶狀皰疹性腦炎的診治及進一步研究提供了寶貴的一手資料。

[1]Granerod J,Ambrose HE,Davies NW,et al.Causes encephalitis and differences in their clinical presentations in England:a multicentre,population-based prospective study[J].Lancet Infect Dis,2011,10(12):835-844.

[2]De OF,Avellon A,Echevarria JE,et al.Viral infection of the central nervous system in Spain:A prospective study[J].J Med Virol,2013,85(3):554-562.

[3]Mailles A,Stahl JP,Steering C,et al.Infectious encephalitis in france in 2007:a national prospective study[J].Clin Infect Dis,2009,49(12):1838-1847.

[4]Cases I,Tenorior A,Deory F,et al.Detection of both herpes simplexand viracella-zoster viruses in cerebrospinal fluid from patiens with encephalitis[J].J Med Virol,1996,50(1):82.

[5]Grahn A,Studahl M.Varicella-zoster virus infections of the central nervous system -Prognosis,diagnostics and treatment[J].J Infect,2015,71(3):281-293.

圖1 入院，頭部MRI顯示橋臂、延髓、橋腦病變：T2高信號(A、B)，F(xiàn)lair高信號(C,D)

圖2 T1 Flair+C后緣不明顯強化(A、B)

1003-2754(2017)10-0947-02

R512

2017-08-09；

2017-10-02

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041)

姚 剛，E-mail：yaogang0431@163.com

R749.1