尹江美， 秦 偉， 楊 磊， 楊淑娜， 胡文立

腦橋及腦橋外中央髓鞘溶解癥1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

尹江美， 秦 偉， 楊 磊， 楊淑娜， 胡文立

滲透性脫髓鞘綜合征(也稱滲透性髓鞘溶解綜合征),是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病。其包括腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)及腦橋外中央髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM),兩者一起發(fā)生比較少見,這里我們報(bào)道1例腦橋及腦橋外中央髓鞘溶解癥的臨床病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,女性，52歲，主因“嘔吐3 d，言語(yǔ)不利4 h余”入院，頭部CT檢查未見異常。血常規(guī)：WBC：18.2×109/L；N：0.857。生化：鈉：99.0 mg/dl；鉀：2.2 mg/dl；氯：61.0 mg/dl； 滲透壓：204 mosm。給予抗炎、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀等治療。1 d后復(fù)查鈉：127.0 mg/dl；鉀：2.3 mg/dl；氯：92.0 mg/dl。繼續(xù)治療電解質(zhì)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)回家。2 w后出現(xiàn)神志恍惚，言語(yǔ)不利加重再次入院，生化：鈉、鉀、氯正常。MRI示雙側(cè)尾狀核、殼核及橋腦中心等/長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair及DWI均呈高信號(hào)改變(見圖1)。查體： Bp 200/110 mmHg神志淡漠，構(gòu)音障礙，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射靈敏，雙視乳頭界清，色正常。雙眼瞼閉合力弱，鼓腮力弱，示齒力弱，伸舌居中，余顱神經(jīng)未見異常。頸軟，雙上肢肌張力略高，右上、下肢肌力5級(jí)；左上、下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)腱反射正常，雙Babinski征陽(yáng)性。深、淺感覺正常。腦脊液壓力148 mmHg，生化及常規(guī)正常。結(jié)合患者病史體征及輔助檢查診斷為CPM合并EPM，予彌可保等大量B族維生素治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

圖1 雙側(cè)尾狀核、殼核呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，橋腦中心亦可見一類橢圓形等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界可見，病灶于DWI呈高信號(hào)改變

2 討 論

1950年Adams和Victor[1]首次報(bào)道了腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)。CPM是腦橋基底部的急性髓鞘溶解性病變，病理特征為腦橋基底部對(duì)稱分布的神經(jīng)纖維脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞和軸索相對(duì)完好，可見吞噬細(xì)胞和星形細(xì)胞反應(yīng),并且與多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病不同，該病在病理學(xué)上髓鞘的脫失不伴有炎性反應(yīng)[2]。1962年Mathieson等人發(fā)現(xiàn)丘腦內(nèi)囊、小腦、新紋狀體、杏仁核、屏狀核、外側(cè)膝狀體、中腦也可受累，稱其腦橋外中央髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)。

目前CPM、EPM的病因及發(fā)病機(jī)制還未明確，存在很多不同的看法。Lampl C[3]等對(duì)1986年-2002年的442例CPM病因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示慢性酒精中毒(39.8%)、低鈉血癥糾正后(21.5%)、肝移植術(shù)后(17.4%)、肝硬化(4.8%)、燒傷后(2.5%)等。我國(guó)郭筱華[4]等對(duì)國(guó)內(nèi)1999年-2005年文獻(xiàn)報(bào)道的72例CPM進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)首位病因是各種原因?qū)е碌乃?、電解質(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史39例(54.0%)，其次是酒精中毒19例(26.3%)，其他的病因包括垂體危象(9.7%)、放療后(4.1%)、糖尿病(4.1%)、白血病(2.8%)、垂體瘤術(shù)后(2.8%)，另外肝移植術(shù)后、產(chǎn)后出血伴垂體機(jī)能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、腦外傷后、神經(jīng)性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個(gè)案報(bào)道。本患者病因考慮為低鈉血癥的快速糾正。因低鈉血癥快速糾正導(dǎo)致的CPM/EPM的發(fā)病機(jī)制已得到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Laureno[5]等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示腦橋容最易發(fā)生髓鞘溶解的可能原因是由于少突膠質(zhì)細(xì)胞位于含有較多血管的灰質(zhì)附近，所以腦橋?qū)ρ茉葱运[和髓磷脂毒性因子釋放特別的敏感[6]。有些CPM/EPM患者并未有快速低鈉血癥糾正史或者電解質(zhì)紊亂,這些患者的發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步的探討。

通常CPM的臨床表現(xiàn)呈雙向性，初期為原發(fā)病(例如低鈉血癥)引起的全腦癥狀或癲癇發(fā)作，隨著原發(fā)病(低鈉血癥)的治療患者的癥狀逐漸的好轉(zhuǎn)，數(shù)日后患者病情惡化(癥狀明顯期)，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難(皮質(zhì)延髓束受累)和四肢癱(皮質(zhì)脊髓束受累)，有時(shí)也可以出現(xiàn)閉鎖綜合征[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí),我們應(yīng)當(dāng)警惕CPM發(fā)生的可能。EPM的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要與其受累部位相關(guān)，緘默癥、帕金森癥、肌張力障礙、緊張癥等都有被描述過。本例患者臨床表現(xiàn)雙向性明顯，病情惡化后出現(xiàn)了雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束受累的表現(xiàn)，雖然患者影像學(xué)上有雙側(cè)尾狀核、殼核受累，但除肌張力稍高外，并未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

最初CPM診斷十分困難，主要是靠尸檢來診斷，隨診技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸代替了尸檢， MRI是目前診斷CPM、EPM的主要檢查方法，當(dāng)然也要結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)。CPM頭部MRI顯影橋腦基底部呈對(duì)稱性長(zhǎng)/等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI高信號(hào)影，橫斷面上呈圓形或蝴蝶形、冠狀面上呈蝙蝠翅膀樣，無明顯的占位效應(yīng)，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化。EPM頭部MRI顯影部位一般在丘腦內(nèi)囊、小腦、新紋狀體、杏仁核、屏狀核、外側(cè)膝狀體等非橋腦部位，性質(zhì)與CPM相同。CPM/EPM癥狀發(fā)生1～2 w后MRI可現(xiàn)實(shí)病變，所以臨床考慮診斷為CPM/EPM的患者應(yīng)該在發(fā)病10～14 d復(fù)查頭部MRI,過早可能病變脫髓鞘還未完成，過晚可能通過自身修復(fù)功能病變已修復(fù)。CPM的腦脊液檢查常伴有堿性蛋白的升高，但敏感性高，特異性不強(qiáng)；腦電圖檢查無特異性；腦干誘發(fā)電位典型表現(xiàn)為I-V波或III-V波間潛伏期的異常延長(zhǎng)；18FDG-PET成像顯示腦橋病灶區(qū)早期高代謝，晚期低代謝[8]。

CPM/EPM診斷時(shí)應(yīng)注意與腦部腫瘤、腦梗死、多發(fā)性硬化等相鑒別。與CPM/EPM相比，腦部腫瘤病灶多不對(duì)稱，頭部核磁有明顯的占位效應(yīng)，對(duì)比增強(qiáng)多明顯；腦梗死患者多有腦血管病危險(xiǎn)因素，病灶符合血管走形分布，多不對(duì)稱。但當(dāng)基底動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)偶可引起橋腦兩側(cè)對(duì)稱性腦梗死，兩側(cè)病灶融合為一類圓形區(qū)域。盡管其形態(tài)與CPM 相似,但 T2WI有助于鑒別診斷。CPM表現(xiàn)為環(huán)形稍高信號(hào)影,腦干梗死則為片狀高信號(hào)影[9]；多發(fā)性硬化常有空間多發(fā)性，腦部病變廣泛且易發(fā)于腦室周圍的白質(zhì)，病理檢查為炎性脫髓鞘。

CPM/EPM特異性的治療方法還需進(jìn)一步探討，目前營(yíng)養(yǎng)支持療法是治療CPM/EPM的基礎(chǔ)治療。免疫球蛋白、血漿置換、環(huán)磷酰胺、皮質(zhì)類固醇可能是CPM/EPM有效的治療方法，其可能機(jī)制是清除了髓鞘毒性物質(zhì),已有個(gè)例證實(shí)有效[10],但仍需大量臨床研究證實(shí)。還有病例報(bào)道苯哌啶醋酸甲酯可以有效治療CPM患者的精神癥狀[11]。另外研究表明EPM的錐體外系癥狀對(duì)左旋多巴的治療相對(duì)敏感[11],也有病例報(bào)道使用促甲狀腺激素釋放激素成功治療EPM，其可能促甲狀腺素釋放激素可以增強(qiáng)左旋多巴的作用和增加局部血液供應(yīng)[12]。對(duì)于電解質(zhì)紊亂(尤其是嚴(yán)重的低鈉血癥)而導(dǎo)致的CPM/EPM,重點(diǎn)還是在于預(yù)防CPM/EPM的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)慢性嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，糾正低鈉血癥最好使血鈉濃度升高不超過8 mmol/L·d，控制血鈉水平的過快升高不僅可以降低髓鞘溶解發(fā)生的概率，也可以減輕髓鞘溶解癥患者的病情[13]。另外，對(duì)于重度低鈉血癥的患者，在第一個(gè)24 h內(nèi)使血鈉濃度升高4～6 mmol/L就足以緩解低鈉血癥所致的腦部癥狀，過度糾正低鈉血癥不僅不能獲得臨床益處，而且還容易出現(xiàn)髓鞘溶解的可能[19]。以上所訴的治療方法的確切療效都需進(jìn)一步的臨床研究。

本患者有低鈉血癥快速糾正史，病程呈雙向性，臨床表現(xiàn)為神志恍惚、構(gòu)音障礙、雙下肢肌力減退、雙眼瞼閉合力弱、鼓腮力弱等。頭核磁可見雙側(cè)尾狀核、殼核及橋腦中心等/長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lsir及DWI均呈高信號(hào)改變，腦脊液未見明顯異常。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及支持治療有效，符合文獻(xiàn)報(bào)道。CPM/EPM是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨時(shí)可以危及患者生命，生存者也多遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害。所以我們?cè)谂R床實(shí)踐中應(yīng)積極預(yù)防及盡早診治CPM/EPM。需要強(qiáng)調(diào)的是CPM/EPM是一種自限性疾病，不管患者病情如何，我們都應(yīng)積極救治。

[1]Adams RD,Victor M,Mancall EL.Central pontine myelinolysis: ahitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients[J].AMA Arch Neurol Psychiatry,1959,81(2):154-172.

[2]King JD,Rosner MH.Osmotic demyelination syndrome[J].Am J Med Sci,2010,339:561-567.

[3]Lampl C,Yazdi K.Central pontine myelinolysis[J ].Eur Neurol,2002,47:3-10.

[4]郭筱華,趙忠新.腦橋中央髓鞘溶解癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(4):275-277．

[5]Lauren O.Experimental pontine and extrapontine myelinolysis[J].Trans Am Neurol Assoc,1980,105:354-358．

[6]Riggs JE,Schochet SS.Osmotic stress,osmotic myelinolysis and oligodendrocyte topography[J].Arch Pathol Lab Med,1989,113:1386-1388.

[7]Martin RJ.Central pontine and extrapontine myelinolysis:the osmotic demyelination syndromes[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(S3):22-28.

[8]Roh JK,Nam H,Lee MC.A case of central pontine and extrapontine myelinolysis with early hypermetabolism on 18FDG-PET scan[J].J Korean Med Sci,1998,13:99-102.

[9]高培毅,林 燕.腦橋中央髓鞘溶解癥的MR影像診斷[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33:28-30.

[10]Yoon KH,Fong KY,Koh DR,et al.Central pontine myelinolysis-a rare manifestation of CNS Sjogren’s syndrome[J].Lupus,2000,9:471-473.

[11]Bridgeford D,Arciniegas DB,Batkis M,et al.Methylphenidate treatment of neuropsychiatric symptoms of central and extrapontine myelinolysis[J].J Stud Alcohol,2000,61:657-660.

[12]Chemaly R,Halaby G,Mohasseb G,et al.Extrapontine myelinoiysis: treatment with TRH[J].Rev Neurol(Paris),1998,154:163-165.

[13]Sterns RH.Disorders of plasma sodium-causes,consequences,and correction[J].N Eng J Med,2015,372:55-65.

1003-2754(2017)10-0941-02

R744.5

2017-08-19；

2017-10-03

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100020)

胡文立，E-mail：huwenli@sina.com